糖尿病患者的心血管保护

关于糖尿病患者的心血管保护第1页，共52页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者的心血管保护

总论降脂降压第2页，共52页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者心血管保护总论第3页，共52页，2023年，2月20日，星期五护士健康研究(NHS)：在2型糖尿病诊断前，患者MI或中风的发病风险已经增加整个研究中未诊断糖尿病确诊糖尿病前确诊糖尿病后基线时确诊糖尿病相对危险随访期间新发糖尿病病例AdaptedfromHuFBetal.DiabetesCare2002;25:1129–34.第4页，共52页，2023年，2月20日，星期五第1年第2年第3年第4年第5年0-3危险因子0.7%1.1%2.8%3.8%5.3%4-5危险因子3.5%7.0%9.3%11.7%14.9%6-7危险因子8.3%14.9%18.8%23.7%27.2%8-11危险因子11.9%26.8%37.6%47.0%53.5%Prof.PeterTong–unpublishedCUHKdata患者发生CVD或肾脏损害或死亡的百分比第5页，共52页，2023年，2月20日，星期五UKPDS研究：对非致死性或致死性MI预测价值重要性的排序(基线流行病学资料)LDL胆固醇舒张压吸烟HDL胆固醇HbA1cAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第6页，共52页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者心血管疾病风险的降低1.PyöräläK,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesCare.1997;20:614-620.

2.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.Circulation.1998;98:2513-2519.

3.GarberAJ.DiabetesObesMetab.2002;4(suppl1):S5-S12.LDL-C ~20%-50% 他汀类药物1,2高血糖 39% 二甲双胍3

21%(NS) 磺脲类/胰岛素3HDL-CTG ~25% 贝特类药物3高凝状态 ~15%-20% 阿司匹林高血压 ~25%-44% ACEI/CCB/ARB干预危险因子相对危险度降低这一资料证实，在预防糖尿病患者CHD过程中多因子途径治疗的重要性，因为没有一项干预措施能够使发生CHD的危险度降低>50%.ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂,CCB=钙离子通道阻滞剂

ARB=血管紧张素II的1型受体阻断剂.第7页，共52页，2023年，2月20日，星期五推荐意见：在诊断时和之后至少每年都要评估心血管危险标准治疗CV1在诊断时和之后至少每年都评估心血管危险:目前或以前的心血管疾病（CVD）年龄和BMI（腹部肥胖）传统的心血管危险因素包括吸烟、血脂以及早发CVD家族史其他代谢综合征和肾脏损害的因素（包括低HDL胆固醇，高甘油三酯，白蛋白排泄率升高）心房颤动（对于中风）不应使用针对非糖尿病人群的风险计算方法。可以用UKPDS风险评估进行评估和沟通。第8页，共52页，2023年，2月20日，星期五CV2通过生活方式干预（见生活方式治疗节）、和降糖、降压治疗（见血糖控制、血压控制节）保证理想的控制。CV3为打算减少吸烟量或戒烟的吸烟者提供戒烟建议。CV4在有CVD证据或者高危因素的人群中每天给予75－100mg阿司匹林（除非不能耐受阿司匹林或者血压无法控制）。第9页，共52页，2023年，2月20日，星期五CV5积极控制血脂：在所有40岁以上人群（或者所有有CVD人群）应用一种标准计量的他汀在所有20岁以上的有微量白蛋白尿或者评估为风险显著升高的人群中应用一种标准剂量的他汀在LDL胆固醇得到尽可能的理想控制时，如果血清甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)，在他汀类药物之外加用贝特类药物在调脂不能达标或者不能耐受传统药物的人群中考虑应用其他降脂药物（依泽替米贝，缓释烟酸，浓缩ω3脂肪酸）。在临床随诊时重新评估下列指标以期达标LDL胆固醇<2.5mmol/l（<95mg/dl）,甘油三脂<2.3mmol/l（<200mg/dl）,和HDL胆固醇>1.0mmol/l(>39mg/dl。CV6对于下述患者尽早转诊，进行进一步检查并考虑血运重建： 严重或有症状的外周动脉疾病，有冠心病问题以及有颈动脉疾病证据的患者。

第10页，共52页，2023年，2月20日，星期五全面治疗CVC1评估同标准治疗。进一步检查无症状的外周动脉病变、冠状动脉病变和颈动脉疾病。更广泛的检测血脂指标，如：直接测定LDL胆固醇和载脂蛋白。可能需要咨询专门的血脂专家。CVC2干预同标准治疗。只要LDL胆固醇、甘油三脂和HDL胆固醇没有达标，就给予多种治疗手段和一些更昂贵但是更有效的他汀类药物。CVC3抗血小板制剂可以考虑应用氯吡格雷替代阿司匹林,尤其是那些患有多种心血管事件/疾病、周围动脉疾病，或先前接受过冠状动脉旁路移植治疗的患者。CVC4为了加强心血管保护，肾素—血管紧缩素阻断剂可作为选择。第11页，共52页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者的降脂治疗第12页，共52页，2023年，2月20日，星期五IDF2型糖尿病全球治疗指南

降脂治疗指南CV5提供积极的降脂治疗:40岁以上（或伴有明确的CVD）患者均应接受标准剂量的他汀药治疗伴有微量白蛋白尿的20岁以上患者及高危患者均应接受标准剂量他汀药治疗当LDL得到理想控制后，甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)的患者可在他汀类上加用非诺贝特如仍不能达到降脂目标，考虑其它降脂药（如依泽替米贝、缓释烟酸、浓缩omega3脂肪酸药）每次常规检查均再评价降脂治疗达标情况：LDL胆固醇＜2.5mmol/l,甘油三酯＜2.3mmol/l,HDL胆固醇>1.0mmol/l.第13页，共52页，2023年，2月20日，星期五IDF2型糖尿病全球治疗指南

降脂治疗指南CV5积极降脂治疗:40岁以上（或伴有明确的CVD）患者均应接受标准剂量的他汀药治疗伴有微量白蛋白尿的20岁以上患者及高危患者均应接受标准剂量他汀药治疗除他汀类以外，甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)或以降LDL为主的患者可选用非诺贝特其它降脂药（如依泽替米贝、烟酸缓释剂、富omega3脂肪酸药）均不能达到降脂目标再评价降脂治疗达标的常用临床指标：LDL胆固醇＜2.5mmol/l,甘油三酯＜2.3mmol/l,HDL胆固醇>1.0mmol/l.推动上述建议的研究:1.在非糖尿病人群中进行的RCT（随机对照临床研究）研究2.在大型糖尿病人群中进行的RCT研究HPS（心脏保护研究）CARDS（阿托伐他汀糖尿病合作研究）第14页，共52页，2023年，2月20日，星期五CARE:糖尿病亚组主要事件Circulation1998;98:2513-2519.4535302520151050发生事件患者%无糖尿病史糖尿病史随访时间(年)453530252015105001234650123465安慰剂普拉固普拉固安慰剂RR=0.75,P=0.05RR=0.77,P<0.001发生事件患者%随访时间(年)第15页，共52页，2023年，2月20日，星期五他汀类药物治疗血脂异常：亚洲－太平洋地区推荐的治疗方案-与全球指南相同所有既往有CVD病史的患者均应接受他汀类药物治疗，治疗目标LDL＜2.4mmol/l年龄>40、LDL2.5mmol/l或总胆固醇4.5mmol/l的非CVD患者均应接受他汀类药物治疗伴有其它心血管危险因子的、年龄>40岁以上的患者亦应接受他汀类药物治疗所有血脂异常患者均应接受强化生活方式干预Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2diabetes:Practicaltargetsandtreatment4thEd.

HongKong:Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup,2005第16页，共52页，2023年，2月20日，星期五血脂异常患者的治疗:2003:35%的病人接受调脂治疗,大多数选用他汀类(26%)2001:19%的患者接受调脂治疗,分别选用他汀类(10%)或贝特类(8%)总胆固醇200320011998024681012145.25.44.5174mg/dl

mmol/L73%77%78%5.420032001199801231.31.31.142mg/dl38%42%48%HDL胆固醇1.2200320011998012341.92.01.5133mg/dl58%61%61%甘油三酯2.0糖尿病护理-亚洲：调脂治疗

-现实与指南要求的巨大差距第17页，共52页，2023年，2月20日，星期五阿司匹林其有效性在高加索人研究中得到证实在非高加索人中是否同样具有降低发病风险的作用?第18页，共52页，2023年，2月20日，星期五*主要复合终点:CV死亡,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性中风,因外周动脉硬化引起的截肢或手术治疗p=0.007GaedeP

etal.NEnglJMed2003;348:

383–93.

随访月数主要复合终点(%)60

50

403020

10

00 12 24 36 48 60 72 84 96观察人群传统治疗 80 72 70 63 59 50 44 41 13强化治疗 80 78 74 71 66 63 61 59 19传统治疗

强化治疗Steno-2：2型糖尿病患者多危险因素强化治疗的益处第19页，共52页，2023年，2月20日，星期五Steno-2：强化治疗与常规治疗对微血管并发症的影响GaedePetal.NEnglJMed2003;348:383–93.强化治疗与传统治疗的相对危险性.基线人数：强化治疗组n=80;传统治疗组n=80平均随访时间=7.8年误差=95%CI支持强化治疗0.00.51.01.52.02.5支持传统治疗变量p肾病0.003视网膜病0.02自主神经病变0.002周围神经病变0.66第20页，共52页，2023年，2月20日，星期五在中国，对于基线无CVD或肾脏并发症糖尿病患者，医护人员共同配合的严格治疗方案对预后的影响SoWYetalAmJManagedCare2003生存时间（月）……

一般治疗——严格治疗患者百分比（%）第21页，共52页，2023年，2月20日，星期五治疗目标Type2diabetes:PracticalTargetsandTreatments,4thEdition2005指标目标HbA1c6.5%血压130/80mmHg总胆固醇4.5mmol/L(174mg/dl)LDL-胆固醇2.5mmol/L(97mg/dl)HDL-胆固醇1.0mmol/L(39mg/dl)甘油三酯1.5mmol/L(133mg/dl)尿白蛋白：肌酐2.5mg/mmol（22mg/g）－男性3.5mg/mmol（31mg/g）－女性锻炼150分钟／周第22页，共52页，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者的血压控制第23页，共52页，2023年，2月20日，星期五NHANESIII=第三次美国国家卫生及营养普查(1988-1994)*130/85mmHgor目前服用降压药非西班牙白人,总计男性女性总体人群,总计男性女性百分比非西班牙黑人,总计男性女性墨西哥的美国人,总计男性女性1988-1994年NHANESⅢ中糖尿病成人患者高血压流行资料GeissLS,etal.AmJPrevMed.2002;22:42-48.第24页，共52页，2023年，2月20日，星期五MRFIT研究：收缩压和CVD死亡图1男性糖尿病患者与非糖尿病患者不同收缩血压水平与CVD死亡的关系糖尿病非糖尿病收缩血压水平（mmHg）CVD死亡率（每10000患者/年）第25页，共52页，2023年，2月20日，星期五亚洲太平洋协作队列研究：亚洲与大洋洲的收缩压与CVD死亡情况JHypertension2003;21:707-16亚洲大洋州总体中风缺血性心脏病其他心血管疾病收缩压（mmHg）风险率和95%CI事件发生率（%）第26页，共52页，2023年，2月20日，星期五UKPDS35.BMJ2000;321:405-12

uuuuuullllll010203040500110120130140150160170调整后发病率（每1000人每年）平均收缩压(mmHg)微血管终点心肌梗死收缩压、心肌梗死和微血管病变第27页，共52页，2023年，2月20日，星期五并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病第28页，共52页，2023年，2月20日，星期五抗高血压治疗控制血压改善预后众多临床研究控制血压–医学证据第29页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制——医学证据不同的研究设计

与安慰剂比较或与不同制剂之间的比较强化治疗与常规治疗血压降低的水平不同糖尿病与非糖尿病一级预防或二级预防研究对象基线特征研究持续时间，药物剂量预后评价替代中点(蛋白尿,GFR)终点(CVD,肾病) 第30页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制——证据两个主要的循证医学结论用任何药物降低血压均可改善预后第31页，共52页，2023年，2月20日，星期五研究 药物HOPE ACEIHOT DHPCCBSYST-EUR DHPCCBSHEP 利尿剂IRMAII ARB所有研究均证实降低血压可改善预后血压控制证据：与安慰剂比较第32页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制的证据以临床证据为基础的两大结论：任何可以降低血压的药物均可改善预后强化降压治疗较非强化降压治疗预后更好第33页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制——UKPDS强化治疗在1148例2型糖尿病患者中“严格”控制血压＜150/85“非严格”控制血压＜180/105

严格控制血压至144／82(v154/87)可降低并发症发病风险

任何糖尿病相关终点

糖尿病相关死亡(34%)

中风(44%)

微血管病变(37%)

心肌梗死(27%)

强化降压治疗可改善预后第34页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制–标准治疗标准治疗

BP1每年监测一次血压，如发现血压高（目标水平见下）或已经在接受降压治疗，则在每次常规临床随诊时测量血压：使用水银式血压计或经过验证测量准确的血压计，选择合适的袖带（大小根据手臂而定）坐下至少5分钟后测量，手臂放置在心脏同一水平，应用Korotkoff第1音与第5音来测量血压将所有的血压值记录在糖尿病患者携带的记录卡上如果怀疑是“白大衣”高血压，应监测24小时动态血压(ABPM),但是把目标值下调10／5mmHgBP2如果患者存在肾脏疾病、电解质紊乱或其它疾病的证据，那么应考虑继发因素导致的血压升高第35页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制–标准治疗BP3将血压控制在130／80mmHg以下（对于白蛋白排泄率增高的病人，见肾损害章节）。 在当前药物应用到最大剂量而没有仍未达标时加用其它药物，注意评估患者个体的用药倾向和信任度，以及增加药片数量时可能引起的依从性问题。 要接受部分患者即使联用3－5种降压药，血压依然达不到140／80mmHg的事实。 如果有明显体位性低血压以晕倒的危险时，将个体的血压控制目标升高。第36页，共52页，2023年，2月20日，星期五目标血压值–临床证据目标血压值-130/80mmHgDPB降至80mmHg证据充分SBP降至130mmHg证据较少第37页，共52页，2023年，2月20日，星期五ACCORD研究三个战略性医学问题高血糖：强化治疗（HbA1c<6.0%）对比标准治疗（HbA1c7.0%－7.0%）血压：强化治疗（SBP<120mmHg）对比标准治疗（SBP<140mmHg）血脂：贝特类药物增加HDL-C并降低TG+他汀类降低LDL-C对比单一他汀类降LDL-C第38页，共52页，2023年，2月20日，星期五共入组11,140例2型糖尿病患者血压 血糖

标准组 强化组标准组 S-S S-I 强化组 I-S I-I第39页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制–标准治疗BP4开始时试验3个月时间的单独的生活方式调整并配合适当的教育（见生活方式治疗节），目标为减少热卡、盐和酒精摄入，以及增加体力活动第40页，共52页，2023年，2月20日，星期五干预方式降压幅度SBP/DBP降低体重15／8限制饮酒5／3限制盐摄入6／3锻炼4／3表7：非药物降压治疗非药物治疗第41页，共52页，2023年，2月20日，星期五降血压药1.抑制肾素血管紧张素系统血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂(ARB)2.钙通道阻滞剂(CCB)二氢吡啶类(如硝苯地平,氨氯地平及尼乐地平)非二氢吡啶类(如地尔硫卓,维拉帕米) 3.利尿剂噻嗪类袢利尿剂吲哒帕胺

4.α受体阻滞剂 5.ß受体阻滞剂（BB）非心脏选择性心脏选择性第42页，共52页，2023年，2月20日，星期五药物治疗的选择影响因素:循证临床并发症(肾脏,CVD等)不良反应药代动力学特性可获得性与成本第43页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制：不同的治疗方式的比较研究 治疗方式UKPDS ACEI,BBABCD DHPCCB,ACEIFACET DHPCCB,ACEICAPPP ACEI,BB和利尿剂NORDIL 非DHPCCB,BB和利尿剂STOP HT BB或利尿剂对比ACEI或CCBLIFE ARB对比BB第44页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制–标准治疗BP5只要不伴白蛋白排泄率增加，除了α-肾上腺素受体阻滞剂外，其他药物均可作为糖尿病患者的初始降压治疗，同时考虑成本，并根据治疗反应积极调整剂量在某些情况下（参考肾脏损害、心血管疾病风险的预防两章节），ACEI和ARB较其他药物可以提供更多的获益，但对于非洲裔的患者而言疗效较少β-肾上腺素能受体阻滞剂用于合并心绞痛的患者的初始治疗；ACEI和β-肾上腺素能受体阻滞剂可用于合并心肌梗死病史的患者；ACEI或利尿剂可用于合并心力衰竭的患者因为噻嗪类利尿剂和β-肾上腺素能受体阻滞剂联合用药有引起代谢控制恶化的风险，因此在应用的时候应加以注意第45页，共52页，2023年，2月20日，星期五血压控制——药物的选择强化血压控制可改善预后一线用药非α-阻断剂肾病患者首选ACEI/ARB ACEI/ARB可能是最好的降压药

“最佳”组合用药