血液透析患者的容量管理

透析科张科血液透析患者的容量管理辽阳市中心医院新城医院肾友会2023/3/141辽阳市中心医院新城医院2当我们不幸得了尿毒症，我们不必过分沮丧，我们要顽强地面对现实，学会如何改善我们的生活质量？如何寿比南山？如何活得更精彩！让命运掌握在我们自己的手中。2023/3/14开篇寄语2023/3/142前言所谓容量管理是指对人体水容量的合理干预。说白了，就是透析患者应该喝多少？透多少？虽然这个问题早已是老生常谈，但我仍然愿意不厌其烦地再次和大家说说关于水的那些事。2023/3/143讲座内容2023/3/144一、人是水做的贾宝玉说：“女人是水做的。”我说：“男人也是水做的。”大家同意我的说法吗?2023/3/145辽阳市中心医院新城医院2023/3/146根据科学研究显示：人体主要是由蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素和水六大营养物质组成的，其中水占体重的50-70%。从这个意义上讲，不论男人或女人都是水做的。2023/3/146辽阳市中心医院新城医院7生命的所有生理活动都离不开水，生命的每一个细胞都要靠水来支撑。换句话说：水是生命之源。水能载舟，亦能覆舟。如果不能像大禹那样管理好我们的生命之水，灾难就会降临。2023/3/142023/3/147（一）人体水的含量与分布人体的含水量与年龄、性别和体形有关。成年男性体液约占体重的60%，女性占55%，老人占50%，婴儿占70-80%。2023/3/148辽阳市中心医院新城医院9人体总水量包括细胞内液和细胞外液两部分。细胞外液又分为血浆和组织间液两部分。2023/3/14体液占体重的60%细胞内液占40%细胞外液占20%血浆占5%组织间液占15%{{2023/3/149（二）人体的水平衡大部分组织间液能和血管内血浆或细胞内液，在渗透压相等的情况下，透过细胞膜或毛细血管壁进行交换，维持总水量稳定，保持动态平衡。2023/3/1410辽阳市中心医院新城医院112023/3/14正常渗透压为290～310mmol/L，当细胞外液或细胞内液渗透压改变时，将导致水向渗透压增高的一方移动，直至两方的渗透压恢复平衡。比如：高盐饮食，血浆渗透压增高，水就会流向血循环；营养不良，低蛋白血症，血浆渗透压降低，水就会流出血循环。血浆组织液细胞内液渗透压增高渗透压降低细胞脱水细胞水肿2023/3/1411辽阳市中心医院新城医院12正常情况下，人体每日水的摄入量与排出量是相对稳定的，保证人体细胞的正常代谢。每天水的摄入量为2500ml左右。每天排尿1000～1500ml，通过呼吸和皮肤蒸发排出水分约850ml，排便含水150ml左右。2023/3/142023/3/1412辽阳市中心医院新城医院132023/3/14组织液血浆细胞内液汗液皮肤肺水蒸气肾尿液消化道饮水、食物粪便人体水的出入平衡2023/3/1413二、透析患者的水平衡失调水平衡失调在透析患者中很常见，这是导致患者高血压及心功能不全的最重要的原因。同时也是透析失败的一个重要因素。维持性血液透析患者容量过多—水潴留容量过少—失水2023/3/1414（一）容量过多-水潴留人体体液平衡主要通过肾脏来调节，终末期肾病由于肾排水能力差，饮水多或超滤不当，易发生水潴留，表现为水肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重后果。2023/3/1415（二）容量过少-失水透析患者由于超滤速度过快、设定的超滤量过大、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等容量相关性因素，导致失水过多。出现恶心、呕吐、抽筋、低血压、休克、昏迷甚至死亡。2023/3/1416辽阳市中心医院新城医院172023/3/14分级失水量精神症状皮肤声音肌肉痉挛血压脉搏轻度2%~3%意识正常皮肤弹性正常正常无肌肉痉挛正常正常中度4~8%精神淡漠皮肤干缺乏弹性、眼窝下陷、指纹皱瘪音哑肌肉痉挛收缩压90-70mmHg细速重度8%以上极度烦躁甚至昏迷皮肤弹性消失、明显发绀、眼窝深凹、指纹干瘪嘶哑严重痉挛收缩压<70mmHg或测不出微弱而速或无脉成人失水程度分级2023/3/1417三、透析患者对水的渴望对于透析患者，是谁导演了饮水欲望？这种欲望是难以忍受的，难以克制的强迫性。很多透析患者为了这点可怜的诉求，斤斤计较，甚至自欺欺人，称重作假。2023/3/1418辽阳市中心医院新城医院19造成口渴的因素有：1、渗透压渴感血钠浓度增高及各种毒素长期蓄积，使细胞外液渗透压升高，刺激渗透压感受器，引发口渴中枢兴奋，产生渴感。2、低血量渴感因大量失水、失血，血液体积明显减少，血压下降，肾脏释出肾素，转变为血管紧张素，刺激口渴中枢，引发渴感。3、心理因素由于饮水后自觉咽喉部、食管、胃部等非常舒服，正如某肾友所言：“饮水真是痛快”！2023/3/142023/3/1419辽阳市中心医院新城医院202023/3/14透析超滤量过大失水、失血高盐高糖透析不充分毒素蓄积心理因素血容量减少、低血压细胞外液渗透压升高口干、喉干肾素、血管紧张素下丘脑渗透压感受器饮水快感口渴中枢兴奋产生渴感发生口渴的机理2023/3/1420四、如何做好透析患者的容量管理？最近，Cabrera等研究详述了透析间期体重增加超过体重的3.5%是多种心血管疾病（心血管死亡率、心肌梗死、心力衰竭）不良预后的独立危险因素。2023/3/1421（一）严格控制水的摄入量1、控制水摄入的重要性无尿的患者，饮水过多可导致血管容量负荷过重，增加心脏负担，出现左心衰竭，甚至危及生命。有尿的患者，过多饮水使血透脱水量增加，血容量波动过大，血流动力学不稳定，不利于保护残肾功能，容易导致尿量减少，甚至无尿。2023/3/1422辽阳市中心医院新城医院232023/3/142、如何控制水的摄入量？血液透析患者每日进水量原则：量出为入，保持平衡。控制水的摄入量必先缓解口渴，自觉地控制透析间期体重增长不超过5%。完全无尿透析患者每日体重增长≤1公斤；有尿透析患者每日体重增长≤0.5公斤。2023/3/1423辽阳市中心医院新城医院24（1）缓解口渴①限盐，避免选用腌制过的配料及高盐份调味品，吃的越清淡，口渴的感觉越少。②患者有高血糖也会增加渴感，应控制血糖。③充分透析，减少毒素蓄积。④避免饮用浓茶或浓咖啡。⑤口渴时可在口中含冰块，或用冰水漱口。⑥可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，望梅止渴。⑦转移注意力，避免想水喝。2023/3/142023/3/1424辽阳市中心医院新城医院25（2）限制水的摄入量①用有刻度的小杯子饮水，这样一次不会喝太多，每天的总饮水量也能掌握。②养成小口喝水，不一饮而尽的习惯。2023/3/14③少食用含水分多的食物。如水果、蔬菜、粥、汤、冷饮。④尽可能用进餐时的液体服药，以减少饮水量。2023/3/1425（二）合理制定超滤量合理制定超滤量是透析成败的关键。不能像自由市场那样斤斤计较、讨价还价。也不能放任自流、念几遍阿弥陀佛就能了事的。2023/3/1426辽阳市中心医院新城医院271、超滤原理透析时水在静水压力梯度或渗透压梯度作用下，通过半透膜，从血液侧向透析液侧的运动称为超滤。如果水从透析液侧向血液侧运动，称为反超滤。（1）净水压力梯度主要来自透析液侧的负压，和血液侧的正压。2023/3/142023/3/1427辽阳市中心医院新城医院28（2）渗透压梯度水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称为渗透。其动力是渗透压梯度。2023/3/14钠浓度135mmol/L渗透压低钠浓度140mmol/L渗透压高血液透析液水2023/3/1428辽阳市中心医院新城医院292、干体重（1）干体重定义临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留，也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。也就是说：干体重是在标准状态下，人体含水量正常时的体重。此时，患者感觉良好。2023/3/14干体重像雾，像雨，又像风。仁者见仁，智者见智......透析前告知医生体重增长情况，吃好饭，排尿、排便，并排除衣服及其他物品干扰。透析中避免过多饮食。透析后称体重时所穿的衣服及携带其他物品必须与透析前一致。2023/3/1429辽阳市中心医院新城医院30（2）干体重的标准①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控制；③临床无浮肿表现；④胸部X线无肺淤血征象；⑤心胸比值：男性<50%，女性<53%；⑥有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评估。2023/3/142023/3/1430辽阳市中心医院新城医院31干体重设置过低会出现低血压、肌肉痉挛，甚至更严重的休克等一系列严重并发症，有生命危险。2023/3/14（3）干体重不准的危害干体重设置过高会引起高血压、肺淤血、胸水、腹水、急性左心衰；2023/3/1431辽阳市中心医院新城医院32（4）如何评估干体重？①临床评估法每2周要评估一次干体重。需要综合考虑患者进食、营养状况、体重变化及体征等来判断和调整。如果透析前后有水肿、心功能不全表现，则可能上次透后的体重高于干体重，需要逐步下调干体重至相关症状消失；如果透析中出现低血压、耳鸣等症状，则可能需要上调干体重；如果全身状况良好，不出现上述症状，提示此时患者的干体重是准确的。2023/3/142023/3/1432辽阳市中心医院新城医院33②放射学评估法根据胸部X光片心胸比（CTR）来判断干体重。Poggi研究认为：男性＞50%，女性＞55%时，考虑水符合过多。2023/3/142023/3/1433辽阳市中心医院新城医院34③血浆心钠素（ANP）测定法血浆ANP水平与透析间期体重增长及透析中体重降低相关。可反映透析患者的容量状态。正常值30-70ng/L。2023/3/14④生物电阻抗法BCM-人体成分分析仪能够测量并量化患者体内液体分布状态，为有效的液体管理提供可靠的决策依据。2023/3/1434辽阳市中心医院新城医院353、超滤量如何脱掉体内多余的水？以透析期间增长的体重（透前体重－干体重）为基础，结合既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况计算超滤量。建议不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤总量可适当提高。注意：体重≠含水量，称重造假是自欺欺人！透析是直接同血浆对话，刚喝的水是透不出来的。2023/3/142023/3/1435辽阳市中心医院新城医院364、超滤速度超滤速度＝超滤量ml/（干体重kg·治疗时间min）建议＜0.35ml/（kg·min）2023/3/14在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。透析像从井里抽水，超滤速度过快就会造成血容量下降。2023/3/1436辽阳市中心医院新城医院37组织液血浆2023/3/14血液透析前血浆与组织液保持细胞外液动态平衡。2023/3/1437辽阳市中心医院新城医院382023/3/14组织液血浆

脱水慢脱水快透析时血容量下降。2023/3/1438辽阳市中心医院新城医院395、透析频率及时间一般每周3次。残肾功能较好（Kru2ml/min/1.73m2以上）、尿量200ml/d以上，且透析间期体重增长不超过3%～5%、心功能较好者，可每周2次透析。每周2次透析者5.0～5.5小时/次每周3次透析者4.0～4.5小时/次每周透析时间至少10小时以上调整：反复低血压时可延长治疗时间；发生失衡综合症者可缩短治疗时间。2023/3/142023/3/1439（三）干体重不达标的治疗策略1.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值；2.低盐饮食，每日钠摄人量<5g，并以3g以下为宜；2023/3/