第九章关节置换术后的康复

人工关节置换术是指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节美国20世纪80年代，约50,000病人接受膝关节置换手术1997年，增长达约144,000例(增长近3倍)

香港玛丽医院20世纪80年代，80人接受膝关节置换术2000年，100人北京大学人民医院20世纪80年代，20人2001年，370人(增长185倍)当前1页，总共68页。主要原因：人口的老龄化关节病和骨质疏松症的高发病率关节置换术：增加患者的活动能力、减轻关节疼痛康复治疗：获得独立生活能力的关键提高术后效果的有效手段康复的目：减少术后并发症，最大限度增加病人的活动及日常生活的功能回归社会，重返工作岗位当前2页，总共68页。第一节关节置换术的临床问题一、关节置换术的适应证l．疼痛长期慢性疼痛，保守治疗效差，影响生活工作能力2．关节严重畸形严重的疼痛和畸形使患者ADL降低，丧失劳动能力3．X线检查关节骨质结构破坏、对线不良，降低关节的稳定性当前3页，总共68页。二、关节置换术的基本类型

1．髋关节置换术手术入路当前4页，总共68页。膝关节置换手术的入路：膝关节正中纵向切口可充分暴露关节深层保持股四头肌长轴方向的完整有利于术后伸膝肌肉大量的恢复增加膝关节的稳定性当前5页，总共68页。2．髋关节生物学假体设计(1)骨水泥固定的假体设计钛金属，能将更多的负荷传递至骨上不锈钢-钴钛金，减少骨水泥应力且更加耐磨(2)非骨水泥固定的假体设计具有较好的骨长入率较低的髋部疼痛发生率，提高中期耐久性当前6页，总共68页。3．膝关节假体选择原则：综合关节稳定性及骨质缺损程度，尽可能选择限制程度小的假体4．假体固定方法骨水泥固定：骨水泥病：假体周围的炎性反应非骨水泥固定：假体的多孔设计、改进增强材料的应用、连接固定等保证了人工关节的稳定性当前7页，总共68页。人工髋关节手术适应症1.60岁以上患髋关节骨性关节炎时，如果疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显变窄2.60岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位3.股骨头缺血性坏死4.类风湿性关节炎、强直性脊柱炎所致髋关节炎5.股骨头、股骨颈或髋臼肿瘤6.髋关节强直当前8页，总共68页。手术过程当前9页，总共68页。手术过程当前10页，总共68页。手术过程当前11页，总共68页。手术过程当前12页，总共68页。人工膝关节置换术适应症1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎2.少数创伤性关节炎3.胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎4.少数老年人的髌骨关节炎5.静息的感染性关节炎（包括结核）6.少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病当前13页，总共68页。手术过程当前14页，总共68页。三、术后并发症的处理

1．静脉血栓栓塞性疾病是关节置换术后最为凶险的并发症发生率：70％~84％刺激血栓形成的主要原因来自手术本身与准备股骨髓腔，植入骨水泥型股骨假体时与凝血反应的强烈激活密切相关当前15页，总共68页。诊断：小腿肿胀、疼痛、可触及索条可预防：华法令：术后第5天开始发生率降低15％~26％，出血发生率4.1%

低分子肝素：发生率降低6％~21％，出血率是华法令的2~4倍外部充气加压治疗和药物治疗联合应用尽早进行下肢被动、主动活动，尽早下床训练当前16页，总共68页。2．脱位最常见的早期并发症，发生率2％~3％发生率与手术入路及手术种类有关诊断：突然的剧烈疼痛，之后引起关节功能障碍

X线检查可明确诊断对脱位关节可立刻进行闭合复位预防：术前/后指导和教育，术后正确体位摆放当前17页，总共68页。3．感染延缓术后的愈合及康复的进程增加假体松动或脱位的危险性预防：第一代头孢菌素缝合伤口边缘，层流手术室诊断：术后疼痛或假体松动影像学和实验室的支持关节腔抽液治疗：培养和药敏、机体的抵抗力、假体的固定感染超过6个月应去除假体和所有的骨水泥当前18页，总共68页。4．假体松动原因：作用于界面应力的增加如体重、活动度、摩擦扭力和假体撞击老年性骨结构衰变诊断：假体移位或下沉、固定钉断裂、股骨柄变形

X线检查当前19页，总共68页。5．异位骨化发生率5％~71％发生在术后1年内引起关节疼痛和活动受限放疗可以减少发生活动时应循序渐进，掌握力度当前20页，总共68页。第二节关节置换术后的临床康复一、康复评定(一)术前评定

1．首先要确定受累的关节是否需要外科治疗全身健康状况以及个项的康复评定

2．上、下肢肌力髋关节置换术：髋外展肌群、髋伸屈肌群、股四头肌群膝关节置换术：股四头肌、腘绳肌当前21页，总共68页。3．手术关节的关节活动度、有无关节挛缩畸形4．观察步态，确定步态类型疼痛、肌肉力量降低、本体感觉下降关节或软组织挛缩、双下肢不等长5．测定手术肢体的长度6．X线片捡查手术关节有无畸形、增生、对线关节的功能状况、稳定性、活动程度当前22页，总共68页。(二)术后评定术后1~2天、术后l周、2周(住院病人)术后1个月、3个月和半年(门诊病人)进行评测1．心、肺功能，心率、血压、呼吸2．伤口情况局部皮肤红、肿、热，伤口愈合情况，渗出3．关节水肿浮髌试验判断关节内有无积液及程度关节周围组织的围径可判断软组织肿胀4．关节疼痛5．关节活动状况髋关节范围：屈130°外展0°内收5°外旋30°

膝关节范围：屈90°伸展中立位当前23页，总共68页。6．X线检查观察假体位置、关节对线、骨7．上、下肢肌力

MMT，肌力是否影响手术关节稳定性8．活动及转移的能力床上活动、坐位、站立、行走、上下楼梯、走斜坡9．门诊随访膝关节的稳定性和活动度10．分析步态步幅、步频、步宽，行走时站立相和摆动相步态疼痛、肌力下降、本体感觉下降造成的步态11．功能性活动能力当前24页，总共68页。二、康复治疗(一)术前康复治疗

1．术前康复教育了解手术、手术并发症、术后康复

2．增加患肢及其他肢体的肌力训练

3．教病人学会深呼吸及咳嗽，预防卧床引起肺部感染

4．教病人术后应用的训练方法床上及转移活动，各关节的主动—助力主动活动

5．指导患者使用必要的辅助器具当前25页，总共68页。(二)术后康复治疗1．消肿、止痛(1)冰疗降低软组织温度，减轻软组织肿胀及疼痛

1~2次/日，30分钟/次，7~10天一疗程(2)经皮神经电刺激

30~60分钟/次，1~2次/日；7~10天一疗程当前26页，总共68页。2．体位的摆放髋关节置换术应避免四种危险的体位：①髋屈曲超过90°②下肢内收超过身体中线③伸髋外旋④屈髋内旋后外侧入路：避免屈曲90°过度旋转和内收前外侧入路：避免外旋所有患者避免伸髋外旋膝关节置换术无特别的体位摆放要求当前27页，总共68页。当前28页，总共68页。3．预防合并症的训练预防伤口感染、肺部感染、深静脉血栓深呼吸训练、咳嗽练习踝关节“泵”式往返训练、床上活动4．增强肌力的训练(1)肌力训练：术前教育持续到术后康复训练(2)手术后l~2天手术一侧关节周围肌肉的等长收缩髋关节：梨状肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、股四头肌、臀大肌、股二头肌膝关节：股四头肌、腘绳肌非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练当前29页，总共68页。(3)手术1周后关节周围肌肉的主动活动和渐进性抗阻训练髋关节：屈肌、外展肌、后伸肌群、外旋肌群膝关节：屈肌、伸肌肌肉力量训练需要注意几个问题首先：离心性收缩比向心性更符合生理需求其次：渐进抗阻(抗阻运动强度逐渐增加)

膝关节屈曲30°时股四头肌和腘绳肌力量的训练可增加步行的稳定性和平衡能力(4)增加上肢的肌力以帮助病人自理及转移当前30页，总共68页。5．关节活动范围的训练(1)持续被动运动术后第2天可开始使用

2次/日，1h/次，每日增加5~10°(2)关节助力—主动、主动活动及CPM机术后第2~3天，先借助外力活动膝关节逐渐过度到自行主动屈、伸关节的训练

1~2次/日，30~60分钟/次(3)牵伸练习膝关节置换术，术后2~4周膝关节屈曲应达到90度膝关节屈曲或伸展挛缩，进行屈伸牵伸训练每次牵伸持续5~10秒钟，5~10次为1组，每日1~2组当前31页，总共68页。6．髋(膝)关节控制训练(1)仰卧训练①骨盆下降训练

20次/组，2组/日②搭桥训练：

20次/组，2组/日(2)坐位训练抬小腿在不同的角度维持5~10秒/次，10~20次/组，2组/日(3)站立位负重训练①患腿站在体重秤上，健腿站在同一平面上②患者站立不动，前面放一矮凳做上下楼梯的动作当前32页，总共68页。7、转移能力的训练(1)卧位—起坐转移鼓励患者借助双臂支撑力量起坐(2)长腿坐—床旁坐位转移(3)翻身活动鼓励向患侧翻身，在确保安全情况下独立完成(4)坐—站的转移起立时躯体重心移动过程中患侧屈髋不能超过90°

坐位时，膝关节水平高度不能超过髋关节(5)洗手间的转移方法患腿放前，缓慢坐下坐下时，患侧伸直放前，健侧屈曲当前33页，总共68页。当前34页，总共68页。当前35页，总共68页。8．负重训练和步态训练具有一定的肌力和平衡能力时进行负重训练：

2月内负重0％

3个月达25％，即足尖着地

4个月达50％，即足前部踏地

5个月达75％，足跟离地

6个月达100％，全足着地一般可在术后的3~7天开始训练可借助平衡杠、助行器从部分负重开始

5周后可微蹲，逐步过渡到手术后6~8周负重当前36页，总共68页。步态训练：站立相：髋伸展，膝屈伸控制，髋、膝、踝的协调运动患肢的负重训练摆动相：摆动时屈髋屈膝，伸髋屈膝足跟着地时伸膝和足背屈有一定步行能力后，开始进行上、下楼梯训练上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下当前37页，总共68页。当前38页，总共68页。9．功能性独立能力的训练术后鼓励病人立即进行床上的功能性活动如桥式运动及翻身练习术后l周，鼓励病人自行穿衣，入厕，行走注意避免特殊体位，以防假体脱位或磨损不能交叉脚、坐低椅、使劲向前弯腰拾物品术后5~6周，训练上下楼梯，骑自行车和乘车避免下肢关节负荷的运动，跑步、跳跃和举重当前39页，总共68页。当前40页，总共68页。当前41页，总共68页。保护关节的要点：维持良肢位，减轻对关节的压力避免同一姿势长时间负荷保持良好的肌肉力量和关节活动范围维持正常的关节和骨的对线在疼痛时避免继续负重调整工作环境，以适应身体正常解剖结构当前42页，总共68页。能量节约技术的要点：生活中注意休息、劳逸结合保持良肢位不宜负重的关节应不负重急性疼痛时减少活动当前43页，总共68页。10．心理咨询与支持①培养积极的情绪状态②教会患者正确运用心理防御机制③纠正错误认知活动，建立正确的求医行为当前44页，总共68页。髋、膝关节置换术后运动疗法的注意事项

1．髋、膝关节置换术后，所提供的运动疗法方案中的方法及数据均按一般常规情况制定根据病人术前的整体身体素质、病人对康复运动练习的反应、手术方法及病人对今后运动的特殊要求等作适当调整运动疗法方案个体化、渐进化及全面化当前45页，总共68页。2．进行功能练习前向病人说明目的和方法要领让病人充分配合功能练习调动其自觉性和主动性3．进行术后功能练习时会存在一定程度纳疼痛如果疼痛在练习停止半小时内消退至原水平则不会对组织造成损伤，应予以耐受当前46页，总共68页。4．关节活动度练习后，冰敷15~20分钟平时应尽可能保持患下肢抬高放置5．注意在改善关节活动度的同时注意肌肉力量的练习，否则易致关节不稳6．肌力练习应集中练习至肌肉酸胀疲劳感但不应引起第二天的肌肉酸痛或疲劳为度肌力练习时不应引起疼痛当前47页，总共68页。7．肌力练习根据肌肉疲劳及超量恢复规律进行肌力练习8、肌力练习用力的等长收缩可导致显著的血压升高对心血管造成额外的负荷高血压、冠心病应禁忌过分用力的等长练习运动时要避免闭气动作当前48页，总共68页。9．术侧肢体康复练习重视健侧及整体身体素质的提高10、进行练习时应循序渐进运动强度→由小到大运动时间→由短到长动作的复杂性→由易到难休息时间和次数→由多到少重复次数→由少到多动作组合→从简到繁当前49页，总共68页。11．练习时应注意安全经常询问病人的感觉根据病人的反应调整治疗强度12．进行练习时应持之以恒，运动疗法具有良好的效应积累以及远期作用时间越久，效果越好，要坚持长期练习当前50页，总共68页。髋、膝关节置换术和现代康复技术结合的新理念根据病人疾病恢复后希望所能达到的运动目标制定短期及长期的计划传统康复：强调关节活动度和肌力练习现代