从实践看呼吸科肺部真菌感染

从实践看呼吸科肺部真菌感染第1页/共41页2常见的致病真菌念珠菌隐球菌曲霉菌毛霉菌第2页/共41页3第3页/共41页4侵袭性真菌感染的高危因素*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下免疫功能低下移植实体器官移植入住ICU入住ICU住院时间延长血液肿瘤糖尿病骨髓移植肾功能衰竭长期应用激素治疗血液透析慢性阻塞性肺疾病(COPD)使用广谱抗生素中心静脉插管第4页/共41页5真菌感染高危因素*患者可出现2-3个感染高危因素侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开213（N=38)14222427303038西南医院呼吸科38例病例荟萃第5页/共41页6患者基础疾病基础疾病例数比例（%）COPD1128.9肺癌1128.9支气管扩张821.1肺结核821.1间质性肺疾病615.8高血压615.8支气管哮喘410.5结节病25.3淋巴瘤25.3术后25.3*患者可出现2-3个基础疾病西南医院呼吸科38例病例荟萃第6页/共41页7COPD患者是呼吸病房

下呼吸道真菌感染的高发人群国内一项研究回顾性分析了2008年1-12月两家医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期RICU总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率(P<0.05)。RICU组住院时间7-112天，平均(31±9)天，较普通病房组平均住院时间(18±9)天明显延长(P<0.01)，两组真菌感染患者基础病情况无明显差异，COPD最为常见史金英，张丽娟，张惠芬等“呼吸重症监护病房下呼吸道真菌感染病原谱及临床分析”《河北医药》2009年2月第31卷第4期427-428第7页/共41页8超过2/3的重症慢性呼吸系统

疾病合并IPA患者死亡詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286方法：国内一项研究分析了一家医院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分离出曲霉的CRD患者资料。研究显示：重症CRD合并IPA的16例患者中5例好转，11例死亡(其中3例因疗效差，放弃治疗后死亡)CRD：慢性呼吸系统疾病第8页/共41页9呼吸衰竭迅速进展为多脏器衰竭是

重症CRD合并IPA患者最主要的的死亡原因此项研究显示：重症CRD合并IPA患者的死亡原因为感染中毒性休克(8/11)、多脏器功能衰竭(7/11)和急性肾功能衰竭(8/11)詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286第9页/共41页10重症慢性呼吸系统疾病患者

曲霉阳性的比例超过10%慢性呼吸道疾病包括COPD、支气管哮喘和支气管扩张等。国内一项研究分析了一家医院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分离出曲霉的CRD患者资料。研究显示：149例CRD病例中痰或BALF中分离出曲霉者16例，其中15例COPD患者（4例合并支气管哮喘)，1例支气管扩张症患者詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286CRD：慢性呼吸系统疾病第10页/共41页11入住ICU的CORD危重患者是

感染IBPA的高危人群HangyongHe,LinDing,FangLietal.,Clinicalfeaturesofinvasivebronchial-pulmonaryaspergillosisincriticallyillpatientswithchronicobstructiverespiratorydiseases:aprospectivestudy.CriticalCare2011,15:R5国内一项回顾性、单中心、队列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并IBPA与未合并IBPA的患者比较情况，研究结果显示：CORD合并IBPA的患者显著的临床特征性表现为发热、肺部干罗音的发生率明显高于对照组，而呼吸困难、平均肺动脉压明显低于对照组CORD：慢性阻塞性呼吸系统疾病；IBPA：侵袭性支气管肺曲霉病第11页/共41页12支气管哮喘易继发肺部真菌感染

老年患者占70.8%张继亮“支气管哮喘合并肺部真菌感染患者的临床研究”《临床合理用药杂志》2011年第31期18-2024例确诊支气管哮喘合并肺部真菌感染，占支气管哮喘住院总人数的12.2％平均年龄44.8岁≥60岁患者17例，占70.8%支气管哮喘平均病程24.7年2008年至2011年收治住院的支气管哮喘患者197例哮喘患者感染患者临床表现真菌感染气喘、咳嗽及咳痰等。持续得不到缓解或有所加重轻度持续4例，中度持续13例，重度持续5例，危重2例第12页/共41页13多种危险因素导致重度支气管哮喘

患者易发生下呼吸道真菌感染丁涛，李永胜“重度支气管哮喘并发下呼吸道真菌感染的危险因素分析及预防”《中华医药感染学杂志》2011年第21卷第13期2709-2711观察组与对照组相关因素的分布率(%)方法：国内一项研究，对2003年10月-2010年12月,将呼吸科及ICU治疗的50例重度支气管哮喘,并发下呼吸道真菌感染患者设为观察组,随机选择同期收治的重度支气管哮喘,未合并下呼吸道真菌感染的患者50例作为对照组,分析观察组合并下呼吸道真菌感染的危险因素第13页/共41页14慢性肺源性心脏病继发肺部真菌感染1996年1月-2002年10月，呼吸科住院慢性肺源性心脏病患者1867例，确诊继发性真菌感染66例，占肺心病住院人数3.54%经唑类抗真菌药物治疗，100%治愈，痰菌转阴，临床症状改善，X线胸片恢复真菌感染前状态对于慢性肺源性心脏病患者，特别是老年、体弱、住院时间较长、长期应用抗生素的患者，临床症状和胸片显示无好转或加重者，应做真菌方面的检查，以便早期诊断、早期治疗肺部真菌感染%早诊断早治疗抗真菌治疗冯喜英“慢性肺源性心脏病并发肺部真菌感染66例分析”《临床荟萃》2003年5月20日第18卷第10期569第14页/共41页15呼吸道是肺癌患者

真菌感染的高发部位黄江,邹俊,吕琴“肺癌患者合并真菌感染的临床分析”《肿瘤预防与治疗》2010年23卷第3期225-227肺癌病灶可压迫或阻塞气道引起阻塞性炎症放化疗对肺组织的直接损伤：放疗可导致放射性肺炎，肺间质纤维化；化疗药物的肺毒性削弱了肺组织局部防御能力患者合并COPD引起阻塞性通气功能障碍，气道狭窄，分泌物引流不畅肺癌患者呼吸道真菌感染原因分析肺癌真菌感染患者的病原微生物类型第15页/共41页16肺癌患者存在多种

真菌感染的临床高危因素方法：对2000年以来的收治的49例真菌感染的肺癌患者的临床资料进行了回顾性分析，49例中晚期肺癌患者的共同特点是免疫功能低下，均系真菌易感人群，年龄在60岁以上有27例，KPS评分低于60分者有26例，合并严重营养不良6例，中重度贫血31例，同时合并糖尿病9例，慢性支气管炎38例。在肿瘤治疗过程中存在多种真菌感染临床高危因素黄江,邹俊,吕琴“肺癌患者合并真菌感染的临床分析”《肿瘤预防与治疗》2010年23卷第3期225-227肺癌患者肿瘤治疗真菌感染免疫低下免疫抑制高危人群第16页/共41页17呼吸机相关肺部真菌感染是

多种危险因素共同作用的结果李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”《南方医科大学学报》2008；28(3):463-466呼吸机相关肺部真菌感染的独立危险因素高龄、机械通气天数、气管插管/切开>7天、糖尿病、血糖>6.1mmol/L、两种或以上器官功能障碍、联合使用抗生素,抗生素更换次数≥3次、应用糖皮质激素≥7天、免疫抑制剂呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素高龄、糖皮质激素使用≥7天、两个或以上器官功能不全、麻醉镇静药使用≥3天、血糖>6.1mmol/L、高APACHEⅢ评分第17页/共41页18呼吸机相关肺炎患者合并

真菌感染死亡率达82.72%李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”《南方医科大学学报》2008；28(3):463-466方法：多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取2004年1月1日至2006年12月31日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺部分泌物作培养的结果,将患者分为真菌感染组与非真菌感染组,对比分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响,并进行统计学分析呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较P<0.05第18页/共41页19诊断的难题侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；从正常的无菌环境(例如：胸腔积液)采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。第19页/共41页20临床诊断存在问题免疫状态不同粒细胞缺乏非粒细胞缺乏应用糖皮质激素应用免疫抑制剂BMT后GVHD糖尿病COPD吸入综合征缺乏明显高危因素感染类型不同气管-支气管炎肺炎全身播散性感染临床表现差异大发热或无发热栓塞征象/肺炎征象喘息或过敏表现第20页/共41页21患者诊断和病原学21n=12与感染有关的真菌致病菌(3例)(1例)(2例)(7例)活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2例涂片找到菌丝，2例白念，3例非白念其中1例患者支气管灌洗液及GM试验均阳性西南医院呼吸科38例病例荟萃第21页/共41页22肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液GM检测血清GM检测肺泡灌洗液培养或直接检测23/2611/2615/26灵敏率(%)22、MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:27-34.

第22页/共41页GM试验检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。β（1-5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可检测治疗疗效。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高第23页/共41页GM试验以下情况可出现假阳性：使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）新生儿和儿童血液透析自身免疫性肝炎等食用可能含有GM的牛奶或污染大米等

以下情况可出现假阴性：血循环中曲霉GM并不持续存在而会很快清除以前使用了抗真菌药物病情不严重非粒细胞缺乏的患者

第24页/共41页G试验G试验检测真菌的细胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高浅部真菌感染无类似现象提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）含量与疗效有相关性1-3--D-葡聚糖测定的临床价值第25页/共41页G试验以下情况可出现假阳性：使用纤维素膜进行血透标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等链球菌血症操作者处理标本时存在污染

第26页/共41页27纤支镜病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉。第27页/共41页28肺曲霉病(病理)第28页/共41页29肺曲菌病的分类类型表现形式过敏性哮喘过敏性支气管肺曲菌病腐生性曲菌球肺内空洞支气管扩张半侵袭性慢性坏死性曲菌病坏死性曲霉性支气管炎侵袭性急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病ThompsonGR,PattersonTF.SeminRespirCritCareMed.2008;29:103-110第29页/共41页30预防治疗抢先治疗确诊治疗高危患者拟诊患者临床诊断确诊患者经验治疗血液病/恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原则(第三次修订).中华内科杂志.2010;49(5):451-454.IPA的治疗策