急性胰腺炎诊断及严重程度评估

急性胰腺炎诊断及严重程度评估第一页，共四十八页，2022年，8月28日背景对胰腺炎的探索——最早可追溯到14世纪科学和系统的认识——100多年系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病理特征和治疗方法Fitz(1888)胰酶激活和胰腺自身消化理论Chiari(1892)提出共同通道学说Opie(1901)对胰腺炎严重程度和预后的评估研究20世纪60年代始第二页，共四十八页，2022年，8月28日背景上医治未病中医治病初下医治病重第三页，共四十八页，2022年，8月28日背景胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（15-20%）正确诊断早期识别病情轻重准确判断疾病预后有效治疗第四页，共四十八页，2022年，8月28日基本概念AP胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度的波及邻近组织和其他脏器系统SAP伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；或两者兼有SAP分I型和II型急性胰腺炎的诊断及分级标准（1996年第二次方案）中华医学会外科学会胰腺学组第五页，共四十八页，2022年，8月28日SAP-腹腔内可怕的灾难第六页，共四十八页，2022年，8月28日全身器官功能损害重第七页，共四十八页，2022年，8月28日急性胰腺炎的临床诊断就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，临床较难得到快速诊断误诊、漏诊

有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断

Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%第八页，共四十八页，2022年，8月28日1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析

误诊疾病病例数胃肠疾病（332例）急性胃肠炎105

消化性溃疡穿孔64

肠梗阻51

肠绞窄25

其他87肝胆疾病（217例）胆囊结石伴感染136

胆囊炎47

化脓性胆管炎13

其他21心血管（41例）心绞痛18

休克10

其他13妇产科（24例）临产宫缩21

其他3呼吸系统疾病（9例）胸膜炎7

肺炎2

泌尿系疾病

14肿瘤（9例）第九页，共四十八页，2022年，8月28日临床诊断思路

临床表现症状特点体征特点明确诊断严重程度评估有诊断意义的实验室检查影像学检查多因素评估系统单一危险因素第十页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点——症状特点急性腹痛腹胀呕吐全身症状第十一页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点——体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆腰肋部压痛和肿胀肠鸣减弱Turner征和Cullen征腹部以外的病变第十二页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点——实验室检查血浆淀粉酶常用、简便易行用于AP诊断时敏感性为70-95%特异性较差2-12h24-48h5-7d开始升高高峰恢复正常第十三页，共四十八页，2022年，8月28日血浆淀粉酶假阳性/假阴性不能作为诊断胰腺炎的唯一标准

淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）第十四页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点——实验室检查脂肪酶特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值第十五页，共四十八页，2022年，8月28日红细胞比积（%）>=453123<456977白细胞总数（细胞数/mm3）>=120004153<120005947诊断要点——实验室检查白细胞和红细胞比积

没有诊断意义

白细胞升高提示炎症反应及感染

红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度

100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）第十六页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（mg/dl）>=30070200-29997<2008493100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）高血糖

特异性高>300mg/dl特异性100%

>200mg/dl特异性93%

敏感性低

无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重

第十七页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（mg/dl）>=976678~8.91531<892低钙血症

特异性高<8mg/dl特异性98%

敏感性低

无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）

（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）第十八页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点——实验室检查其他诊断性实验室检查血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等

未证实其诊断价值优于血浆淀粉酶和脂肪酶第十九页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点-影像学B超简便易行、价廉可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素第二十页，共四十八页，2022年，8月28日诊断要点-影像学CT表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死….早期诊断、准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95％以上病情程度和预后判断的重要手段第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日急性胰腺炎诊断的确立以急性腹痛为主要临床表现1血Amy、LIP升高2影像学：胰腺肿大，胰周炎性渗出3第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究APACHE-II评分Ranson评分BathazarCT评分系统第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——Ranson标准1974年提出1979年针对胆石症进行了修改在美国广泛应用包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标>=3分为重症第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——Ranson标准

酒精性胆源性入院时年龄>55岁>70岁白细胞总数>16000/mm3>18000/mm3

血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小时红细胞比积（HCT）下降>10%>10%

血钙<2mmol/L<2mmol/L

血氧分压<8kPa(60mmHg)

碱缺失>4mmol/L>5mmol/L

尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L

体液丢失或隔离>6L>4L体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——Ranson标准国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在36-77%国内对355例急性胰腺炎患者的研究结果显示判断AP严重程度敏感性56%特异性86%

阳性预测值54%阴性预测值87%

周晓平等.3种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较〔J〕.中华消化杂志，2007,27（1）：32-35第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——Ranson标准我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性93%特异性70%

对发生MODS的预测敏感性85%特异性83%

对局部并发症的预测敏感性89%特异性26%〔1〕我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示

Ranson评分0~8分，平均3.62±1.78分病死率：低分组（≤3分）为10.26%

高分组（>3分）为39.29%（P<0.05）〔2〕〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——Ranson标准优点包括了48小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性评估项目设计相对简单，便于临床应用不足收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——APACHE-II标准Dr.Kanus于1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统APACHE-II标准（1985年修改）APACHE-III标准APACHE-0标准20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同1992年亚特兰大会议:APACHE-II评分≥8分，提示重症急性胰腺炎我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-II为基础，≥8分为重型，<8分为轻型第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——APACHE-II标准包括三部分急性生理学评分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（Age）慢性健康状况评分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluation第三十页，共四十八页，2022年，8月28日AcutePhysiology(12项)T(℃)、MAP、HR、R氧合作用（FiO2<0.5测PaO2;FiO2>=0.5测A-aDO2）动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCTWBCGlassgow昏迷评分应当选择入院最初24小时内的最差值第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日Age≤44岁45–54岁55–64岁65–74岁≥75岁0分2分3分5分6分第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日ChronicHealthEvaluation心血管系统呼吸系统肝脏肾脏免疫功能有并采取非手术或急诊手术者+5分择期手术治疗者+2分入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——APACHE-II标准第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——APACHE-II标准研究显示入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高评分<8时，死亡率<4%

评分>=8时，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——APACHE-II标准我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性90%特异性85%

对发生MODS的预测敏感性82%特异性87%

对局部并发症的预测敏感性75%特异性45%我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示

APACHEII评分3~36分，平均16.81±8.52分病死率：低分组（≤20分）11.11%

高分组（>20分）45.45%（P<0.05）〔1〕樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-39〔2〕蒲红,康焰.APACHEII，Ranson，BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——APACHE-II标准优点结果可迅速获得，可根据临床需要重复检测评分，动态观察对评估病情严重程度和预后有较高的敏感性和特异性不足侧重于患者的全身生理指标的变化，不能反映胰腺局部病变的严重程度操作较为繁琐，限制了临床使用第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度1990年由Balthazar和Ranson提出第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级GradeA

正常胰腺GradeB

弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变GradeC

腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变GradeD

单一、界限不明确的积液灶或蜂窝织炎性块GradeE

胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分级A0分

B1分

C2分

D3分

E4分无坏死+0有坏死，坏死区域占全胰的1/3+2有坏死，坏死区域占全胰的1/2+4有坏死，坏死区域大于全胰的1/2+6据CTSI将AP的严重程度分为3个级别：0~3分4~6分7~10分评分越高，死亡率和并发症发生率越高第四十页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)CTSI对胰腺炎严重程度的预测研究显示敏感性84.6%特异性97.6%

阳性预测值91.7%阴性预测值95.4%〔1〕CTSI对预后的预测研究显示能较好的预测死亡率，并与住院时间和是否手术切除坏死灶具有较好的相关性〔2〕〔1〕乐星华，谢会忠.急性胰腺炎评分标准的评价〔J〕。现代消化及介入治疗,2007,12(3):195-199〔2〕SimchukEJ,etal.Computedtomographyseverityindexisapredictorofoutcomsforseverepancreatitis〔J〕。AmJSurg,2000,179:352-355第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日严重程度评估——CTSI(CTseverityindex)我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性70%特异性71%

对发生MODS的预测敏感性58%特异性76%

对局部并发症的预测敏感性53%特异性70%我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示

BalthazaCT分级为A~E级病死率低分组（≤C级57例）14.03%

高分组（>C级77例）28.57%（P<0