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文档简介

老年人中医药健康管理服务记录表没有

很少

有时请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

根本不/

有一点/偶

有少数您精力沛吗？指精神足，乐做事您容易乏吗？指体力何，是稍微动一下做一点家务劳就感到）您容易短，呼短促，不上气？您说话音低弱力吗（指话没有气）您感到闷不乐情绪低吗?（心情不快，情低落）您容易神紧张焦虑不吗?（遇事是心情紧）(7)您因为生活状改变而到孤独失落吗(8)您容易感到害或受到吓吗?

来没有)11111111

尔)22222222

)33333333(9)您感到身体超不轻松?(感身体沉)[BMI数=体（高（m

1(BMI

2(24≤BMI25)

326)您眼睛涩吗?您手脚凉吗?不包含周围温低或的少导的手脚发冷）您胃脘、背部腰膝部冷吗？指上部、背、腰部或膝节等，一处或处怕冷您比一人耐受了寒冷？（指别人易害怕天或是夏天冷空调电扇等

1111

2222

3333(14)容易患冒吗?（指每年感的次数

1一年次

2一年感2-4次

3一年感次(15)没有感时也会塞、流涕吗(16)有口粘腻，或眠打鼾？

11

22

33(17)容易过(药物、物、气、花或在季交替、候变化)吗

1从来没

2一年次

3一年次您的皮容易起麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙)您的皮在不知觉中会现青紫斑、下出血?指皮肤在有外伤情况下现青一紫一的情况您的皮一抓就，并出抓痕（指被甲或钝划过后皮肤的应）您皮肤口唇干您有肢麻木或定部位痛的感吗？您面部鼻部有腻感或油亮发吗?（脸上或子）(24)面色或眶晦黯或出现色斑块斑点吗您有皮湿疹、疖吗？您感到干咽燥总想喝吗？您感到苦或嘴有异味?（指苦或口）

11111111111

22222222222

33333333333(28)腹部肥吗?（指腹脂肪肥）

（腹围<80cm相

(围85cm，2.4-

(围890cm当于

2.55)

2.56-2.(29)吃()凉的西会感不舒服者怕(喝)的东西吗？（不喜欢凉的食，或吃凉的物后会舒服）(30)有大便滞不爽解不尽感觉吗(大便易粘在马桶或便坑上)您容易便干燥您舌苔腻或有苔厚厚感觉吗如果自我感不清楚可由调员观察填写）您舌下脉瘀紫增粗吗（可由查员助观察填写）

尺）11111

22222

尺33333体质类型

气虚质阳虚质阴虚质痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质体质辨识

1得分1得分1得分1得分1得分1得分1得分2是2是2是2．是2是2是2是3倾向是3倾向是3．倾向是3倾向是3倾向是3．倾向是3倾向是1情志调

1情志调

1情志调

1情志调

1情志调

1情志调

1情志调摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄中医药保健指导

2饮食调养3起居调摄4运动保

2饮食调养3起居调摄4运动保

2饮食调养3起居调摄4运动保

2饮食调养3起居调摄4运动保

2饮食调养3起居调摄4运动保

2饮食调养3起居调摄4运动保

2饮食调养3起居调摄4运动保健

健

健

健

健

健

健5穴位保

5穴位保

5穴位保

5穴位保

5穴位保

5

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