尺神经卡压性疾病简述及肘管综合症

解剖来源臂丛内侧束（C7、C8T1）走行自胸小肌下缘，腋动、静脉之间，前臂内侧皮神经深面下行。在喙肱肌止点（相当于臂内侧中点处），自前向后与尺侧上副动脉伴行穿臂内侧肌间隔达其深面沿肱三头肌内侧头前面下降到肘部的肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间的尺神经沟穿尺侧腕屈肌两头之间，走在尺动脉内侧至前臂。在前臂上半部被尺侧腕屈肌覆盖，下半部位于尺侧腕屈肌桡侧仅为皮肤及深筋膜覆盖，在屈肌支持带的浅面，经豌豆骨桡侧入手掌，于豌豆骨的稍下方分为深、浅两支，形成终支。第一页，共26页。分支支配臂部一般不分支。前臂大部分分支向外侧发支，该神经的外侧为危险区，内侧为安全区。第二页，共26页。主要分支肘关节支2-3尺侧腕屈肌及指深屈肌尺侧份的肌支掌皮支手背支尺神经浅支尺神经深支血管支第三页，共26页。体表投影喙肱肌内侧缘起沿肱二头肌内侧的肌间沟经肱骨内上髁后方尺神经沟下至豌豆骨之间的连线第四页，共26页。卡压部位胸廓出口肘部腕部（腕尺管）深支起始部拇收肌起点部第五页，共26页。创伤性尺神经炎迟发性尺神经炎肘管综合征第六页，共26页。肘管肘管是由尺侧腕屈肌肱骨头—尺骨鹰嘴头之间的纤维性筋膜组织（弓状韧带）和肱骨内上髁髁后沟（尺神经沟）围成的骨性纤维鞘管组成：前壁－内上髁外侧壁－肘关节内侧的尺肱韧带内侧壁－尺侧腕屈肌两头间的纤维性筋膜组织第七页，共26页。肘管及其周围结构第八页，共26页。诊断体征查体可见尺神经支配区的感觉障碍，包括刺痛觉减退、过敏或消失。在中、重度患者可有不同程度的受尺神经支配的手内肌的萎缩和肌力减退。wartenberg征阳性爪形手畸形Froment征阳性尺侧腕屈肌和环小指的指深屈肌的肌力减弱。在髁后沟处可有压痛和扪及增粗的神经，有时可发现尺神经的滑脱。在部分病人中可有肘部畸形存在，如屈曲挛缩、外伤后肘外翻或内翻畸形。肌电图检查第九页，共26页。保守治疗肘部尺神经卡压的保守治疗对早期患者有效。夜用支架,限制屈肘小于60°,让患者每夜戴用,症状均有改善。第十页，共26页。手术治疗第十一页，共26页。原位单纯减压术内上髁切除术肘管加深及重建术尺神经前移于皮下、肌肉等。第十二页，共26页。影响效果的因素(1)前移的尺神经回到原位;(2)固定前移的神经筋膜条形成新的卡压;(3)远近端神经呈锐角走行形成扭曲;(4)神经在新的通道产生瘢痕;(5)损伤尺侧腕屈肌的运动支;(6)新的神经床血运差;(7)神经内损伤,神经周围纤维化;(8)神经伴随血管损伤致神经缺血;(9)由于固定导致肘关节挛缩等。第十三页，共26页。术中注意情况(1)尺神经前移后不要对神经形成新的卡压点。(2)神经松解范围要大,解除所有的压迫。(3)尺侧腕屈肌弓松解范围要够,预防神经前移后形成锐角扭曲。(4)神经内松解可以减少神经内的血流量,增加粘连。若无条件,神经内松解要慎重,应在手术显微镜下松解。(5)避免损伤前内侧皮神经,以免引起疼痛性神经瘤。(6)操作仔细,严密止血。神经前移于血运较好的肌肉内,减少术后粘连。(7)术中注意保护伴行血管。(8)术后3周开始活动关节,促进神经滑动,减少粘连。第十四页，共26页。皮下前置术(Curtis1898年)：方法是将尺神经移到旋前肌屈肌的浅面，用一个筋膜瓣固定尺神经的位置以防止移位。优点是避免了切开旋前圆肌屈肌，对旋前肌屈肌肌力的影响小，恢复较快。缺点是如果术中筋膜瓣固定不当，可导致症状的复发。较瘦的患者不适宜，因为位置表浅容易损伤。第十五页，共26页。肌内前置术(Adson1918年)：方法是将旋前肌屈肌部分切开，将尺神经置于肌内形成的管道中，然后将表面肌膜予以缝合。优点是对旋前圆肌屈肌的损伤较肌下前置术小，而和皮下前置术相比，神经位置较深，不易滑脱和损伤。缺点是手术不当可能导致神经在肌内继发性地发生粘连和卡压，使症状复发。第十六页，共26页。肌下前置术(Learmonth1942年)：方法是将旋前圆肌屈肌完全切开，把尺神经置于旋前圆肌屈肌肌腹的深面。优点是切开了所有可能卡压神经的结构，可防止神经的滑移和受到外来的压迫。缺点是创伤最大，需要更长的愈合时间。手术难度也较高，可导致神经的再卡压。Dellon等(1988年)对手术方式进行了改进，包括：首先是将旋前圆肌屈肌群“Z”型切断使之延长；其次是注意神经前移后，肘管远端的尺侧腕屈肌在尺骨膜上的起始段必须不再压迫神经；第三是注意神经前移后肘管近端的内侧肌间隔不再压迫神经。第十七页，共26页。尺神经肌下前置术的详细步骤病人取仰卧位臂丛麻醉上肢外展外旋并保持肘部于伸直位在止血带下进行手术。切口可取以肱骨内上髁前1cm点为中心的肘前内侧弧形切口，长10~15cm。注意保护前臂内侧皮神经的分支。检查局部有无明显的异常是否存在滑车上肘肌屈肘时尺神经有无半脱位尺神经周围有无瘢痕或粘连肘管内有无可触及的腱鞘囊肿脂肪瘤或其他肿块肘管支持带是否有增厚等等。第十八页，共26页。尺神经肌下前置术的详细步骤Struthers弓（向近端切开肱三头肌内侧头和内侧肌间隔之间的筋膜直至肘上8cm）内侧肌间隔（分离尺神经和伴行的尺侧上副动脉，切断并切除部分肱骨内上髁近端的5～8cm）沿尺神经向下找到肘管顶盖，向远端切开肘管和部分尺侧腕屈肌肌束，暴露并游离尺神经。游离神经时为便于神经前置，可切断尺神经发出的关节支注意避免损伤尺侧腕屈肌肌支，（干支分离）尺侧腕屈肌及其表面的旋前圆肌屈肌腱膜的切开应充分，以免神经前置时在此处锐性成角而导致新的卡压神经游离应适当，尽量保留神经的伴行血管于神经上对有神经外膜增厚和神经内瘢痕增生的尺神经可作相应的神经外膜切开和神经内松解。第十九页，共26页。尺神经肌下前置术的详细步骤充分游离切口前方的皮瓣，以暴露肱骨内上髁前方的旋前肌屈肌群及其起点。将旋前肌屈肌行90度角的“Z”字形切开，保留长约2cm、宽约1．5cm的腱性部分于肱骨内上髁上。切至深部时应注意有无异位正中神经存在，以免损伤正中神经及其至旋前圆肌的肌支。将旋前肌屈肌切开后，分成远近两部分，而后在深面分别向远端和近端分离，使肌肉组织和深面的肘关节表面完全游离。第二十页，共26页。尺神经肌下前置术的详细步骤尺神经自肘后移到肘前（伸肘位尺神经应为直线走行）把切开的旋前肌屈肌的两部分组织在延长位置下重新缝合。自由滑动继发性的卡压处理可能影响神经的恢复