内科学教学课件：肾综合症出血热 本科教学

肾综合症出血热教学大纲要求要求内容学时掌握1、病原学*2、流行病学*3、临床表现*4、并发症*5、诊断和治疗*10分钟5分钟25分钟10分钟15分钟熟悉1、发病机制和病理2、实验室检查及临床意义10分钟10分钟了解1、预防措施5分钟引言

肾综合症出血热在我国已有半个多世纪的流行史，其流行范围广、病死率高，危害严重。1942年确定为一种独立的疾病改称为“流行性出血热”，1982年世界卫生组织将其统一命名为肾综合征出血热(HFRS)。据统计,世界上90%的HFRS病例都集中在中国。1950年-2010年全国共累计报告发病1,585,435例，尽管病死率已从1969年的14.22/10万下降至1995至2007年间的约1/10万，但我国的发病和死亡数仍是世界最高的。概述肾综合征出血热（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS）又称流行性出血热(epidemichemorrhagicfever)，是由汉坦病毒(HantanvirusHV)引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。主要病理变化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要临床表现。典型病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国。病原学汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形。汉坦病毒至少有20个以上血清型。多布拉伐-贝尔格莱德病毒

Ⅰ型汉坦病毒

WHO认定Ⅱ型汉城病毒引起人类肾综合征出血热

Ⅲ型普马拉病毒

Ⅳ型希望山病毒

病原学汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热不耐酸，高于37℃及pH5.0以下易被灭活

56℃30分或100℃1分钟可被灭活

。对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。

传染源

主要宿主动物为啮齿类，其他动物有猫、猪、犬和兔类等。我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源林区以大林姬鼠为主。人不是主要传染源。流行病学流行病学

黑线姬鼠褐家鼠野鼠型出血热病情重、病死率高多在野外、丛林、山区感染家鼠型出血热病情轻、病死率低多在城镇、社区、村庄感染传播途径1.呼吸道传播2.消化道传播3.接触传播4.垂直传播5.虫媒传播

易感性

人群普遍易感。流行病学流行特征

1.地区性主要分布在亚洲，其次分布在欧洲和非洲。

流行病学2.季节性和周期性小高峰3～5月

全年散发

大高峰11～1月5～7月流行病学3.人群分布

流行病学病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血液外渗充血、水肿“三痛”“三红”

休克低血压发热等DIC

出血血小板减少ARDS肾衰血容量不足病理生理1.休克原发性休克（病程第3～7天发生）全身小血管广泛受损；血管通透性增加；血浆外渗；血液浓缩，DIC。继发性休克：（少尿期以后发生）感染，出血，水电解质紊乱。发病机制与病理解剖2.出血发热期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期：DIC血小板减少、血小板功能异常肝素类物质增多尿毒症发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖3.急性肾衰

肾血流量、肾小球滤过率下降肾小管变性坏死、阻塞肾间质水肿、出血肾脏内分泌功能紊乱发病机制与病理解剖

病理解剖

病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、

脑等脏器。基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。潜伏期4-46天，一般为7-14天，以2周多见。

典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。非典型和轻型可出现越期现象。重症可出现发热期、低血压休克期、少尿期之间的相互重叠。临床表现

发热期

主要表现发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。

1.发热：患者多起病急，畏寒，发热常在39℃—40℃之间以弛张热多见。热程多为3—7天，少数10天以上。 临床表现2.全身中毒症状全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛（常称三痛）。

多数患者出现胃肠中毒症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。腹痛剧烈者易误诊急腹症。

部分患者可出现神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐等，此类患者多发展为重型。临床表现3.毛细血管损害征：充血、出血和渗出水肿征。

充血：皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸等部位（常称三红）

，重者呈醉酒貌。黏膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。

出血：皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样、条索点状瘀点。黏膜出血见于软腭，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。如在病程4—6天腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑或腔道出血可能为DIC所致，是重症表现。渗出水肿征：主要表现在球结膜水肿，部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可有腹水。临床表现临床表现临床表现临床表现发热三痛像感冒临床表现肾损害：主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等。临床表现低血压休克期一般发生在4—6日，迟者8—9日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，轻型可不发生低血压或休克。本期持续时间短者数小时，长者可达6天以上，一般1—3天。临床表现少尿期

与低血压休克期重叠的少尿应与肾前性少尿相鉴别。少尿<400ml/24h，无尿<50ml/24h。少尿期一般发生在第5-8天，一般为2-5天。主要表现为尿毒症、酸中毒和水电解质紊乱，严重者出现高血容量综合征和肺水肿。

表现：消化系统症状

神经系统症状

出血现象加重临床表现少尿期酸中毒；呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。水钠潴留，使组织水肿加重。电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等。高血容量综合症(浅表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏洪大、面部胀满和心率快)。

肺水肿。临床表现多尿期1.移行期尿量由400ml/d增至2000ml/d，血BUN和Cre反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。

2.多尿早期尿量超过2000ml/d，氮质血症未改善，症状加重。

3.多尿后期尿量超过3000ml/d，并逐日增加，氮质血症逐渐下降，精神食欲逐渐好转，尿量可达4000-8000ml/d，少数可达15000ml以上，此期可出现继发感染、继发性休克、低血钠、低血钾等。临床表现恢复期尿量恢复为2000ml一下,精神食欲基本恢复，一般需1-3个月体力才能完全恢复。少数可遗留高血压、肾功障碍心肌劳损和垂体功能减退等症状。临床表现临床分型：

1）轻型

T39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。

2）中型

T39℃-40℃,中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白+++。

3）重型

T＞40℃，中毒症状和渗出症状严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。临床表现临床分型：4）危重型重型基础以上并出现以下情况之一：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超过5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/L(120mg/dl)；出现心衰、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症；严重继发感染。5）非典型T38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性。

血象病程1—2天

白细胞计数多正常，第三天后逐渐升高，可达（15-30）×109/L，第4-5天后淋巴细胞增多，并出现较多异型淋巴细胞；血红蛋白和红细胞数均升高；血小板从第2病日起开始减少，并可出现异型血小板。

实验室检查异型淋巴细胞

尿常规病程第二天可出现尿蛋白，第4-6天尿蛋白达+++—++++，部分病例尿中出现膜状物，镜检中可见红细胞、白细胞和管型。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。血液生化检查

BUN和Cre：在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期下降。

血气分析：在发热期呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。

电解质：

肝功异常：

实验室检查实验室检查凝血功能检查发热期开始血小板减少，若出现DIC则PLT＜50×109/L以下免疫学检查

特异性抗体检测：第二天即可检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗体1:40为阳性，一周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。特异性抗原检测：实验室检查分子生物学方法

巢式RT-PCR法可检出汉坦病毒的RNA，敏感性高，有诊断价值。病毒分离

将发热病人的血清，血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离汉坦病毒。其它检查心电图异常；眼压高；脑水肿；胸片肺水肿表现、胸腔积液等。

并发症腔道出血

呕血、便血最常见，咳血、腹腔出血、鼻出血及阴道出血等均较常见。中枢神经系统并发症脑炎、脑膜炎，脑水肿、高血压脑病和颅内出血等。肺水肿

急性呼吸窘迫综合征，心源性肺水肿。其它继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等。

诊断流行病学资料发病季节，病前两个月内进入疫区并有与鼠类或其它宿主动物接触史。临床特征早期三种主要表现（发热中毒症状、充血、出血、外渗和肾损害）和病程的五期（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期）经过。实验室检查血液浓缩，白细胞高，血小板减少，尿蛋白阳性及特异性抗体阳性等。

鉴别诊断发热期

与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎，菌痢等鉴别休克期

与其它感染性休克鉴别。少尿期与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰相鉴别。出血明显者与消化道溃疡出血，血小板减少性紫癜和其它原因所致DIC鉴别。腹痛明显者

需与急腹症鉴别。

预后本病病死率与临床类型、治疗迟早及措施是否正确相关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进，目前病死率由10%下降到3%-5%以下。治疗本病治疗以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”是本病治疗原则：早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克、肾衰竭和出血。

发热期

1.抗病毒成人利巴韦林1.0g/d加入10%GS500ml中静点，3-5天，抑制病毒，减轻病情和缩短病程。2.减轻外渗应早期卧床休息，降低血管通透性给予芦丁、VitC，每日输入平衡盐液或葡萄糖盐水1000ml左右。3.改善中毒症状高热以物理降温为主，中毒症状重者可给予地塞米松5-10mg静点，呕吐明显者可给与甲氧氯普胺10mg肌注。4.预防DIC适当给与低分子右旋糖酐或丹参注射液以降低血液粘滞性，高凝状态可予小剂量肝素抗凝，一般0.5-1.0ml/kg,6-12小时1次缓慢静脉注射。治疗低血压休克期1.补充血容量宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定，液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单输葡萄糖液。胶体液体常用低分子右旋糖酐，甘露醇、血浆和白蛋白，10%低分子右旋糖酐输入量不宜超过1000ml/d,否则易引起出血。因血液浓缩，不宜用全血。血压正常后输液继续维持24小时以上。治疗2.纠正酸中毒用5%碳酸氢钠，可根据

CO2CP每次60-100ml，根据病情每日1-4次，5%碳酸氢钠血浆渗透压为血浆4倍，兼有扩容作用。3.血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用经补液纠酸后，血红蛋白已恢复正常但血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺100-200ml/L静滴。也可用地塞米松10-20mg静滴。治疗少尿期

1.稳定内环境

由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致肾前性少尿相鉴别，若肾实质损害所致少尿需严格控制输入量。每日补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml。纠正酸中毒：可根据CO2CP结果用5%碳酸氢钠。减少蛋白分解，控制氮质血症：可给高碳水化合物，高维生素和低蛋白饮食，不能进食者每天输入葡萄糖200-300g,必要时加适量胰岛素。治疗

2.促进利尿常用利尿剂为呋塞米（速尿），从小剂量开始，逐渐曾至100-300mg/次静脉注射。4-6小时重复一次。亦可用酚妥拉明10mg或山莨菪碱10-20mg静脉注射。每日2-3次。3.

透析疗法

适用征：少尿持续4d以上或无尿24h以上，出现下列情况1）明显氮质血症血BUN＞28.56mmol/L，有严重尿毒症表现。2）高分解状态，每日BUN＞7.14mmol/L。