前列腺癌的放射治疗课件

前列腺癌的放射治疗课件现在是1页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗现在是2页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌的根治性放疗概述放疗技术（外照射）照射靶区剂量联合内分泌治疗现在是3页\一共有92页\编辑于星期六现在是4页\一共有92页\编辑于星期六GroupMSKCC

(T1-T21819)ClevelandClinicFoundation(localizedprostatecancer1682)

Cases7-yearbRFSCases8-yearbRFSBrachy73374%EBRT34077%62870%,RP74679%105472%P=0.1P>0.05RadiotherOncol.2004Apr;71(1):29-33.

JClinOncol.2002Aug15;20(16):3376-85.

现在是5页\一共有92页\编辑于星期六Wilt：前列腺癌各治疗手段的副作用单纯手术单纯放疗内分泌治疗

尿失禁

便频性功能障碍35% 1%56%12% 3%43%11% 3%86%对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性前列腺切除疗效相当，损伤减少现在是6页\一共有92页\编辑于星期六接受根治性前列腺切除术(1164例)或放疗(494例)第2、第5和第15年分别给予尿失禁发生率、勃起功能障碍(ED)发生率、排便紧迫感发生率等功能状态评估现在是7页\一共有92页\编辑于星期六现在是8页\一共有92页\编辑于星期六现在是9页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌的根治性放疗概述放疗技术（外照射）照射靶区

剂量联合内分泌治疗现在是10页\一共有92页\编辑于星期六放射治疗技术—外照射常规放疗精确放疗：3DCRT(三维适形放疗）IMRT（适形调强放疗）IGRT（影像引导的放射治疗）VMAT（容积旋转调强放射治疗）现在是11页\一共有92页\编辑于星期六步骤体位固定及定位CT扫描图像传输至计划系统靶区和危及器官勾画放疗计划制定及评估计划验证同机CBCT扫描，在线纠正摆位误差实施治疗现在是12页\一共有92页\编辑于星期六放疗靶区勾画GTV（大体肿瘤区）:前列腺及包膜CTV（临床靶区）:低危CTV同GTV（前列腺及包膜）中危CTV为前列腺及包膜+1cm精囊根部±盆腔淋巴结引流区高危CTV为前列腺及包膜+2cm精囊根部+盆腔淋巴结引流区，T3b期（精囊受侵）CTV为前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴结引流区外照射—靶区勾画LNM%=2/3(PSA)+(GS–6)x10现在是13页\一共有92页\编辑于星期六PTV（计划靶区）=CTV+1cmmargin，向后方向仅外放0.5cm以减少直肠照射盆腔淋巴引流区PTV=CTV+前后0.8～

1cm，左右0.7～0.8cm，头尾0.5～1cm外照射—靶区勾画现在是14页\一共有92页\编辑于星期六现在是15页\一共有92页\编辑于星期六现在是16页\一共有92页\编辑于星期六RTOG盆腔淋巴引流区勾画指南

盆腔淋巴结包括:

远端髂总S1-S3骶前 髂外

髂内闭孔IJROBP,2008现在是17页\一共有92页\编辑于星期六现在是18页\一共有92页\编辑于星期六剂量(Gy)%局部控制率照射剂量和局部控制率曲线LevegrunS,2000MSKCC现在是19页\一共有92页\编辑于星期六照射剂量对生存率的影响RCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack2000150151cT1-3N0M070Gy78Gy常规适形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN01570.2GyE79.2GyE质子+光子66%*86%NACanada20055351cT2-3pN0M066Gy75Gy常规IM+常规29%#61%94%92%Dutch2005669T1-4N06068Gy78Gy常规常规+IMRT*P<0.05,#为生化失败率现在是20页\一共有92页\编辑于星期六盆腔淋巴引流区预防45~50Gy前列腺+精囊腺剂量78~80Gy外照射—照射剂量正常组织限量直肠50Gy≤50%70Gy≤20-25%膀胱50Gy≤50%70Gy≤30%股骨头35Gy100%45Gy60%60Gy30%RTOG:<5%@50Gy小肠

0%@52Gy;V50<5%结肠

0%@55Gy;V50<10%现在是21页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌的根治性放疗概述放疗技术（外照射）照射靶区剂量联合内分泌治疗现在是22页\一共有92页\编辑于星期六放疗±内分泌治疗中危组RTOG94-08TROG96.01DFCI95-096现在是23页\一共有92页\编辑于星期六放疗±内分泌治疗RTOG94-081979例cTlb~2bN0M0，PSA≤20ng／ml的前列腺癌患者，与单纯放疗(992例）相比，放疗联合4个月的内分泌治疗（987例）显著降低局限期中危组患者l0年的疾病相关死亡率(4％vs8％，P=0.001)，同时改善总生存(62％vs57％，P=0.03)，但在低危、高危组患者中无明显受益。可能短程内分泌治疗对于低危患者是过度的，但对于高危患者则可能不足。现在是24页\一共有92页\编辑于星期六现在是25页\一共有92页\编辑于星期六放疗±内分泌治疗TROG96.01现在是26页\一共有92页\编辑于星期六放疗±内分泌治疗现在是27页\一共有92页\编辑于星期六放疗±内分泌治疗高危危组RTOG86-10RTOG85-31EORTC22863魁北克L-101Granfors等现在是28页\一共有92页\编辑于星期六RTOG85-31：研究设计放疗+诺雷得3.6mg(n=477)单纯放疗(n=468)局部晚期高危前列腺癌(T1-2,N+;T3)KPS评分>60N=945分层因素Gleason分级淋巴结状态淋巴结侵犯前列腺酸性磷酸酶R诺雷得3.6mgPDPilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.现在是29页\一共有92页\编辑于星期六PilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.放疗+诺雷得组放疗进展后诺雷得组P=0.002036912随机分组后时间(年)1007550250总生存概率(%)RTOG85-31试验结果

放疗后辅助诺雷得较进展后再用显著延长总生存率10%现在是30页\一共有92页\编辑于星期六

患者(%)383922232416020406080100p<0.0001p<0.0001p=0.0052单纯放疗(n=468)放疗+诺雷得(n=477)局部失败率远处转移率疾病特异性死亡率中位随访时间7.6年,所有患者在基线时均为高危患者

(T3

N0-1orT1-2N1)PilepichMV,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys2005;61(5):1285-1290.RTOG85-31试验结果诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率远处转移率和疾病特异性死亡率现在是31页\一共有92页\编辑于星期六EORTC22863：研究设计

主要终点：临床无病生存期放疗+诺雷得3.6mg(n=207)单纯放疗(n=208)<80岁前列腺癌T1-2WHO分级3或T3-4WHO分级1-3N=415，可评估N=412分层因素研究中心临床分期盆腔淋巴结切除结果放疗方法RBollaM,etal.Lancet2002;360:103-108.现在是32页\一共有92页\编辑于星期六EORTC22863

试验结果

根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存率25%BollaM,etal.LancetOncol2010;11:1066-1073.HR=0.4295%CI=0.33-0.55P<0.0001020406080100024681012141618时间(年)DFS(%)放疗+诺雷得(n=207)：10年DFS47.7%单纯放疗(n=208)：10年DFS22.7%现在是33页\一共有92页\编辑于星期六EORTC22863试验结果

根治性放疗后辅助诺雷得显著延长总生存率18.3%BollaM,etal.LancetOncol2010;11:1066-1073.020406080100024681012141618HR=0.6095%CI=0.45-0.80P=0.0004时间(年)OS(%)放疗+诺雷得(n=207)：10年OS58.1%单纯放疗(n=208)：10年OS39.8%现在是34页\一共有92页\编辑于星期六EORTC22863试验结果

根治性放疗后辅助诺雷得显著降低前列腺癌死亡率20.1%BollaM,etal.Lancet

Oncol2010;11:

1066-73.HR=0.38(95%CI,0.24-0.60)前列腺癌死亡率(%)

30.4%10.3%01020304050单纯放疗组放疗+诺雷得P<0.000195%CI(5.1%-15.4%)95%CI(23.2%-37.5%)现在是35页\一共有92页\编辑于星期六放疗±内分泌治疗ADT持续时间EORTC22961PCS-IVRTOG92-02RTOG99-10现在是36页\一共有92页\编辑于星期六放疗±内分泌治疗现在是37页\一共有92页\编辑于星期六放疗联合内分泌治疗策略低危组：放疗中危组：放疗+4~6mADT高危组：放疗+24~36mADT现在是38页\一共有92页\编辑于星期六放疗联合内分泌治疗策略现在是39页\一共有92页\编辑于星期六放疗联合内分泌治疗策略现在是40页\一共有92页\编辑于星期六局限期前列腺癌依据风险程度放疗建议

低危T1–T2aPSA<10ng/mLGS≤63DCRT/IMRT=78Gy

中危T2b–T2cPSA10–20ng/mLGS73DCRT/IMRT≧78Gy+新辅助及辅助内分泌治疗4-6个月

高危T3–T4PSA>20ng/mLGS8–103DCRT/IMRT≧80Gy +新辅助及辅助内分泌治疗2-3年，18个月？现在是41页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗现在是42页\一共有92页\编辑于星期六必要性适应症辅助放疗挽救性放疗放疗技术剂量范围前列腺癌根治术后放疗现在是43页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗(ART)是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA＜0.2ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。挽救性放疗(SRT)现在是44页\一共有92页\编辑于星期六SWOG-8794•术后放疗（n=214）vs.术后观察（n=211）•入组条件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳性一项•放疗剂量：60-64Gy•放疗-手术间隔时间：≤16w•中位随访12.6年ThompsonIM,JUrol,181;956,2009现在是45页\一共有92页\编辑于星期六术后观察组无远处转移生存 （MFS）放疗观察放疗观察总生存（OS）P=0.016P=0.023结论：辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率，改善总生存。

现在是46页\一共有92页\编辑于星期六WiegelT,etal,JCO,27:2924-2930,2009•术后放疗（n=193）vs.观察（n=192）•入组条件：pT3-4N0M0•放疗剂量：60Gy•放疗-手术间隔中位时间：81days•中位随访53.7个月ARO9602/AUOAP09-95现在是47页\一共有92页\编辑于星期六结论：辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。

无生化失败生存（术后未测出PSA）放疗观察72%54%无生化失败生存（所有患者）放疗观察现在是48页\一共有92页\编辑于星期六•术后放疗（n=502）vs.术后观察（n=503）•入组条件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、切缘阳性一项，年龄≤75岁•放疗剂量：60Gy/6w•放疗-手术间隔中位时间：90days•中位随访10.6年EORTC-22911BollaM,TheLancet,19October2012现在是49页\一共有92页\编辑于星期六术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存BollaM,TheLancet,19October2012观察39.4%5年10年观察无生化进展生存率PFS（PSA＞0.2ng/ml为生化进 展）

RT RT61.8%现在是50页\一共有92页\编辑于星期六现在是51页\一共有92页\编辑于星期六必要性适应症辅助放疗挽救性放疗放疗技术剂量范围前列腺癌根治术后放疗现在是52页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌根治术后放疗美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南:具不良病理因素（切缘阳性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason评分≥8分（PSADT＜9个月，术后持续检测出PSA水平）推荐辅助放疗。现在是53页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA≥0.2ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。现在是54页\一共有92页\编辑于星期六现在是55页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌根治术后放疗美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会(ASTRO)关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南:生化复发的临床定义为：前列腺癌根治术后PSA连续2次测定≥0.2ng/ml（NCCN定义：术后PSA水平不可检出，而后出现可检测的PSA水平且在以后两次测定时增加）对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者PSA越低，挽救性放疗疗效越好。现在是56页\一共有92页\编辑于星期六术后辅助放疗术后挽救放疗收录研究收录病例4项92410项1885分析术后放疗前PSA水平与bNED的关系

Kingc.IJROBP,80:1-3,2011现在是57页\一共有92页\编辑于星期六术后辅助性放疗结果Kingc.IJROBP,80:1-3,2011现在是58页\一共有92页\编辑于星期六术后挽救性放疗结果作者Kingc.IJROBP,80:1-3,2011现在是59页\一共有92页\编辑于星期六放疗前PSA每增高0.1ng/ml，

5y无生化复发生存下降4%

Kingc.IJROBP,80:1-3,2011现在是60页\一共有92页\编辑于星期六现在是61页\一共有92页\编辑于星期六现在是62页\一共有92页\编辑于星期六现在是63页\一共有92页\编辑于星期六必要性适应症辅助放疗挽救性放疗放疗技术剂量范围前列腺癌根治术后放疗现在是64页\一共有92页\编辑于星期六术后放疗剂量辅助/挽救放疗试验患者数量中位放疗剂量（Gy）5年无生化失败生存率

King等

Catton等

Tsien等

Chawla等

Stephenson等EORTC-22911 Buskirk等

SWOG-8794 Anscher等Kalapurakal等

Spiotto等

Taylor等

38 28 57 5415401005 368 425 89 41 84 7160（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466（54.6-70）65（60-70）70（67.8-70）70（60-78）25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%现在是65页\一共有92页\编辑于星期六Ohri.EurJCancer.2011.放疗剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.5%Ohri等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析现在是66页\一共有92页\编辑于星期六术后放疗范围前列腺床±盆腔淋巴结区现在是67页\一共有92页\编辑于星期六前界：膀胱后壁1-2cm侧界：骶耻直肠生殖部筋膜后界：直肠系膜筋膜耻骨联合上缘以上MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010现在是68页\一共有92页\编辑于星期六耻骨联合上缘以下前界：耻骨联合后边界侧界：闭孔内肌、肛提肌后界：直肠前壁MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010现在是69页\一共有92页\编辑于星期六MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010上界：耻骨联合上方3-4cm膀胱尿道吻合口下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm1.膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA仍然显示不清，下界定于尿道球上方。2.CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。现在是70页\一共有92页\编辑于星期六注意：1、是否照射淋巴结引流区——存在争议2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存）3、辅助与挽救放疗均适用-Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）

LN+=2/3PSA+(GleasonScore-6)×10-临床上多采用：LNM＞15%或高危，建议照射盆腔术后放疗范围——盆腔现在是71页\一共有92页\编辑于星期六前列腺癌根治术后放疗时机：ART在术后4~6个月（通常在泌尿功能恢复后），SRT在PSA≥0.2ng/ml后尽早开始。照射范围：前列腺瘤床±盆腔淋巴引流区剂量：大多数研究DT60~70Gy，ART中位DT61Gy，,SRT中位DT65Gy。（NCCN推荐DT64~72Gy）现在是72页\一共有92页\编辑于星期六近距离治疗(brachytherapy)包括永久粒子种植(LDR)和短暂插植(HDR)治疗。前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192Ir)，半衰期74天。现在是73页\一共有92页\编辑于星期六现在是74页\一共有92页\编辑于星期六现在是75页\一共有92页\编辑于星期六现在是76页\一共有92页\编辑于星期六现在是77页\一共有92页\编辑于星期六现在是78页\一共有92页\编辑于星期六PermanentseedimplantsAdvantages方便，一天完成低危患者肿瘤控制率与手术和外照射相当Disadvantages需要全麻或连硬外麻急性尿储留，膀胱颈挛缩刺激性排尿症状行经尿道前列腺切除（TURP)者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍现在是79页\一共有92页\编辑于星期六适应症单独植入治疗——低危复发风险：cT1-T2a，Gleason≤6，PSA<10ng/mL中危组患者植入治疗联合外照射通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗现在是80页\一共有92页\编辑于星期六禁忌证

(1)、绝对禁忌证

1)前列腺过大或过小；

2)

预计生存期少于5年；

3)

已做过TURP；

4)

一般情况差；

5)

有远处转移。

(2)、相对禁忌证

1)

腺体过大或；

2)

既往有TURP史；

3)

中叶突出；

4)

严重糖尿病；

5)