老年患者围麻醉期循环管理

纲要老年患者血流动力学特点&循环波动对预后不良影响老年患者麻醉期循环管理策略&单纯缩血管药α1激动剂甲氧明在老年患者麻醉应用中体会第一页，共40页。老年患者血流动力学特点

&

循环波动对预后不良影响第二页，共40页。老年人血流动力学特征：压力型临床意义器官灌注依赖于血压水平病人不能耐受血压明显下降（<20%）并存高血压糖尿病和脑血管病者对低血压的耐受力更差麻醉意义外周血管阻力维护十分重要术中低血压比高血压更危险器官灌注需血压维持在术前基线水平维持器官灌注需适当麻醉深度第三页，共40页。全麻诱导后低血压的主要因素VariableOR[95%C.I.]P-ValueBaselineMAP<705.00[2.78–9.02]<0.0001Age≥50yrs2.25[1.75–2.89]<0.0001Propofolinduction3.94[2.42–6.43]<0.0001Fentanyldosage*1.32[1.13–1.56]0.0008ASA3-5vs.ASA1-21.55[1.22-1.99]0.0004*Fentanyldosingcategories:1=0-1.50µg/kg;2=1.51-5.00µg/kg;3=>5µg/kgAnesthAnalg2005;10:622-8全身麻醉后低血压的预测因子第四页，共40页。前瞻性、单中心24120病人术中平均MAP,BIS,MAC

同时具有“三低”情况的风险比终点事件:“三低”维持时间

延长的住院时间

30天死亡率患者管理“三低”病人（低血压/低BIS/低MAC）住院时间及死亡率增加第五页，共40页。麻醉期间三低现象与术后死亡率的关系

SesslerDetal:Anesthesiology2012;116:1195-203结论：低MAC时，低MAP是死亡高度预警因素。当同时伴有低BIS时，死亡风险更高第六页，共40页。术中低血压增加术后脑卒中发生率1.JNeurosurgAnesthesiol2014Oct;26(4):273-85.2.BijkerJB

etal.Anesthesiology.

2012Mar;116(3):658-64.2014《脑卒中高风险病人行非心脏与非神经外科手术围手术期专家共识》术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中率的发生直接相关Bijkeretal对48,241例非心脏、非神经外科手术进行病例配对回顾性分析，

术后10天脑卒中的发生率为0.09%MAP降低的持续时间与术后脑卒中相关低血压每持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%低血压导致低灌注，引起“分水岭脑梗塞”低血压还可加重血栓性脑梗的梗塞面积术中低血压为术后脑卒中的重要诱发因素第七页，共40页。小结老年患者血压取决于大血管张力围麻醉期维护外周血管阻力非常重要老年患者血流动力学特征呈现出器管血流灌注的压力依赖性术中血压波动与病人预后紧密相关，“三低”与死亡率相关第八页，共40页。老年患者麻醉期

循环管理策略&

单纯缩血管药α1激动剂第九页，共40页。麻醉药是打破循环平衡关键要素麻醉药物对交感神经系统及心血管系统的抑制作用[1]麻醉药物如丙泊酚抑制血管张力,使动、静脉血管迅速扩张[2]全麻药扩血管是其抑制血管平滑肌收缩，同时血管内膜介导的舒血管作用的共同结果[3]抑制交感神经的血管收缩神经从而减少血管阻力[4]1.DeutschmanCS,etal.AnesthAnalg.1994;79(2):373-7.

2.NagakawaTetal.AnesthAnalg.2003;97(6):1639-45.3.国际麻醉学与复苏杂.2007;28(1):37-40.

4.MoosDD.Propofol.GastroenterolNurs.2006;29:176-8.第十页，共40页。老年患者：麻醉药对血管的影响更明显老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关老年患者血压下降由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老年人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长老年患者自主神经兴奋性下降，对循环系统调节减弱,对麻醉和手术应激适应能力下降，不易维持血流动力学稳定《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见》第十一页，共40页。老年患者麻醉期间循环管理策略麻醉循环管理三要素：血压、心率和节律、组织灌注老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水平~+20%同时维持全身氧供需平衡（较慢的心率），干预治疗遵循降低氧耗，增加氧供原则

实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷2010临床麻醉安全国际标准第十二页，共40页。导致低灌注的血管因素血管弹性血管阻力血流速度血管容量低灌注第十三页，共40页。低灌注的发生及治疗血管内容物充满血管空间血管内容物未变化:血管空间增加血管舒张作用导致低灌注治疗方法A—容量B—血管收缩药研究中，患者有容量反应，但是容量并非最佳治疗血管收缩药联合容量更优第十四页，共40页。AAGBI安全指南：老年患者围术期

2014麻醉前的液体复苏低血容量可能是由于出血、肠梗阻、不恰当的饮食以及利尿药等因素引起，难于评估静脉液体复苏的益处大于液体超负荷风险的情况下液体和电解质管理液体和电解质治疗对于老年手术患者的挑战应避免延长术前禁食，包括清水在内通常可允许在术前2h，以避免脱水接受大手术的高危患者受益于“限制性”液体治疗，通过液体管理取代预先补充术中丢失量来避免血容量不足？Peri-operativecareoftheelderly2014[J].Anaesthesia2014,69(Suppl.1),81–98大不列颠爱尔兰麻醉学会(AAGBI,AssociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIreland)第十五页，共40页。术中循环管理老年病人：全身麻醉时预防性连续给予血管收缩药，可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5ml/(kg.hr),开放性手术术中维持的液体输注量不超过5~7ml/(kg.hr)；《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见》第十六页，共40页。围术期血流动力学管理建议维持SBP>140mmHg（输液和血管收缩药）且<180mmHg，DBP<105mmHg麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至<140mmHg2014急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识SocietyforNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare,SNACC，2014第十七页，共40页。血管收缩药血管收缩药对抗麻醉药过度扩张的阻力血管、容量血管，使其恢复正常维持重要器官的灌注压调控、支持器官组织微循环稳定器官血流的重新分配避免快速输液、或高容量负荷导致肺水肿及心衰加重等危害预防因血流动力学不稳定而有意减浅麻醉，避免术中知晓第十八页，共40页。α1激动剂：单纯血管收缩药α1激动剂药理作用单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力对抗因麻醉药扩张阻力血管和容量血管导致的有效循环血容量不足不增快心率，不增加心肌氧耗针对血管扩张导致的循环不稳定第十九页，共40页。甲氧明的三个特点高选择性α1激动剂，适度收缩血管，稳固循环增加冠脉血流，利于维持术中心肌氧供需平衡有效改善循环血容量不足，减少容量引起副作用重视循环管理强化血管干预第二十页，共40页。α1激动剂：甲氧明vs.去氧肾上腺素1.AnnEmergMed1984

Sep;13(9Pt2):835-9.2.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):284-963.FlammSD,TakiJ,MooreR,LewisSF,KeechF,MaltaisF,AhmadM,CallahanR,DragotakesS,AlpertN,StraussW.Redistributionofregionalandorganbloodvolumeandeffectoncardiacfunctioninrelationtouprightexerciseintensityinhealthyhumansubjects.Circulation1990;81:1550–94.LMethven,PCSimpson,JCMcGrath.α1A/B-Knockoutmiceexplainthenativea1D-adrenoceptor’sroleinvasoconstrictionandshowthatitslocationisindependentoftheothera1-subtypes[J].BritishJournalofPharmacology(2009),158,1663~75α1激动剂使血管平滑肌收缩和外周血管阻力增加[1]甲氧明主要收缩除冠脉血管外的其他外周血管，增加静脉回流的功能[3-4]α1受体又分为α1A、α1B及α1D，冠脉血管上主要分布α1D甲氧明：对α1受体亚型选择性更高,主要激动α1A

和α1B去氧：非选择性α1受体激动剂，激动α1A、α1B及α1D甲氧明和去氧均为α1激动剂，但甲氧明对α1的选择性更高[2]选择性：甲氧明（α1）vs去甲肾（α1,α2,β1）高选择：甲氧明（α1A、α1B）vs去氧肾（α1A、α1B及α1D）第二十一页，共40页。全麻时预防性连续给予：甲氧明对于缺乏目标导向液体管理策略监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予甲氧明[1.5~2.0µg/(kg/min)

]或者小剂量去甲肾上腺素[0.05~0.1µg/(kg/min)]等，可降低为维持血流动力学平稳对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能。第二十二页，共40页。甲氧明应用剂量及方法静脉注射1min起效，维持5~15min微量泵注配置：体重*0.6mg/50ml，或1mg/ml预负荷0.5～1mg，泵速1.5～4ug/kg/min，可根据

具体情况调整泵速如：60kg…..5mg～10mg/h，即2支稀释到50ml，12～25ml/h无微量泵可将20mg甲氧明溶于500ml生理盐水，先进行快速输液20ml之后，以3ml/kg/h速度进行输注（普通输液器约为40～50滴/分）第二十三页，共40页。甲氧明

在老年患者麻醉应用中体会第二十四页，共40页。病例1姓名:xxx性别:女年龄:75岁入院日期：2016年10月27日病例特点：主诉：跌伤致左髋部疼痛活动受限4小时。现病史：患者于4小时前在家不慎从梯子上摔下，左髋先着地，当即感左髋部疼痛，活动受限动则痛剧，我院行X线检查示左股骨粗隆间骨入院时神清，精神紧张，诉左髋部肿胀疼痛活动受限，未诉发热咳嗽，未诉头晕头痛及其他不适，纳食欠佳，大小便正常。既往史：发现“高血压”十几年，口服坎地沙坦酯片、倍他乐克、尼莫地平及硝苯地平缓释片降压治疗。2015年11月曾在二医院行右膝半月板损伤关节镜手术治疗。否认有心脏病、糖尿病，否认有肝炎结核等传染病史。否认外伤史输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。第二十五页，共40页。病例1第二十六页，共40页。麻醉管理8:40患者左股骨粗隆间骨折进入手术室，患者连接监护仪，检测：BP160/96mmHgP:70次/分吸氧SPO2：95%，准备麻醉，补100ml晶胶液体后准备行CSEA麻醉。9:00开始行CSeA麻醉，腰麻下给予0.45%罗派卡因2ml，置管麻醉果好第二十七页，共40页。循环管理9:05测血压：90/60mmHgP：90次ST段轻度抬高心肌供血不足，

快速给予甲氧明10mg/500ml氯化钠静滴入，同时加快输晶体于9:10测血压示140/80，P：70，ST段明显有改善，术中补晶体1500胶体500至手术结束各项生命体征稳定第二十八页，共40页。个人体会一老人较年轻人循环平衡更易被打破，也易发生低血压，且时间持续较长老年患者自主神经兴奋性下降，麻醉状态下循环系统调节减弱，血流动力学更易紊乱也易发生低血压麻醉药对老年患者的扩血管作用更加明显，因老年患者静脉容量血管张力的易丧失二老年患者由于禁食水全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易受到抑制，围术期容易导致循环不稳定三导致组织低灌注的血管因素，血管弹性、血流速度、血管阻力和容量四围术期补液；老年患者心肺肾等脏器功能的脆弱性，以及静脉血管张力在麻醉状态下易丧失，术中容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷增加老年患者脏器功能的脆弱性，应避免血压波动过大，维持血压在基线水平到+20%五甲氧明对高龄患者麻醉下行关节手术中血流动力学的影响甲氧明血管收缩药，高选择性α1激动剂，适度收缩血管，稳固循环；2、增加冠脉血流，维持术中心肌氧供需平衡

；3、有效改善循环血容量不足，减少容量引起副作用老年患者麻醉时预防性注甲氧明，联合适量容量，稳固循环改善组织氧供-需平衡，包括增加冠脉灌注压和冠脉血流量第二十九页，共40页。病例2女性患者36岁，ASAⅠ级

心、肝、肾功能均正常，无高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病。

术前诊断：急性胆囊炎胆囊结石

在静吸复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术第三十页，共40页。麻醉管理术前均常规禁食水，入室后监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度，开放静脉通道。测得基础血压：120/70（血压基础值为患者入手术室后，连续测定三次无创血压取其平均值。）麻醉诱导：艾贝宁25ug/vd,顺苯阿曲库铵16mg/iv,舒芬太尼25ug/vd,依托咪酯18mg/iv。麻醉维持：丙泊酚6～12mg/kg/h，瑞芬太尼5～50μg/kg/h，间断给予顺式阿曲库0.075mg/kg。第三十一页，共40页。循环管理诱导后5-10min病人血压下降至96/50将10mg甲氧明溶于500ml生理盐水即甲氧明浓度为0.05%，60滴/分进行滴注，随后5-10min病人血压升至140/90，调慢滴注速度（30滴/分）病人血压逐渐恢复至130-120/80-70基础血压区间。随后直至手术结束，血压及各项生命体征平稳，安返病房第三十二页，共40页。个人体会

麻醉药物可对神经和心血管系统产生抑制作用，再加上患者本身疾病因素以及术前准备，极易导致在麻醉期间发生低血压。全身麻醉诱导期定义是指从患者进入手术室建立静脉通路开始麻醉到行手术切皮的一段时间，这段时间是整个麻醉过程中最易发生低血压的时段。综上所述，胸腔镜手术过程中应用甲氧明可有效防治麻醉期间低血压。相对于补救性单次给药，预防性持续给药可明显降低低血压的发生率、有效的维持血压波动＜20%基础值，其血流动力学更稳定。第三十三页，共40页。病例31患者XXX，女，85岁，身高148CM体重不详

于XX年XX月15日17:00因“车祸伤致双下肢碾压伤、活动受限一小时”

急诊入院。2.患者家属代诉患者一个小时前行走时遭遇车祸，被公交车撞倒压伤，伤及双下肢，严重撕裂伤、广泛肿胀流血，一过性昏迷、恶心呕吐、胸闷心慌及其他伴随症状，.2011年因发现主动脉夹层在市一医住院治疗。有高血压病史近五年，自服药治疗具体不详,有冠状动脉狭窄<冠心病〉、糖尿病等慢性内科疾病史.体格检查：T36.7℃P98次/分R19次/分BP168/83mmHg神清，精神紧张3，伤口外层敷料广泛渗血。拆开外层敷料，见左下肢自左小腿前外侧至左内踝皮肤软组织撕裂，左胫腓骨中下段呈开放性粉碎性骨折，骨质外露，支撑作用丧失，肌肉软组织挫伤严重，颜色紫暗，伤口内大量渗血，左足背动脉波动减弱，左足肤温稍低，末梢血循差，感觉减退；右下肢自右腘窝内侧至右足背外侧皮肤软组织撕裂，皮下筋膜层外露，右小腿三头肌肿胀第三十四页，共40页。麻醉管理18:00患者进入手术室，为浅昏迷状态，患者失血约为150ml，准备麻醉，行右劲内静脉穿刺，快速补1000ml晶胶液体后准备行CSEA麻醉。18:04患者连接监护仪ST段轻度抬高心肌供血不足，检测：BP120/76mmHgP:98次/分SPO2：99%。测中心静脉压为2cmH2O,开始行CSEA麻醉，腰麻下给予0.45%罗派卡因2ml，置管麻醉效果好，麻醉成功后测血压：100/60mmHg,P：100，CVP：3cmH2O,快速给予300ml去悬红细胞输入，于19:：00测血压示100/60，CVP：3cmH2O，将10mg甲氧明溶于500ml生理盐水即甲氧明浓度为0.05%，80滴/分进行滴注升压，随后5-10min病人血压升至140/90给予麻黄素6mg升压，同时开放右手第二通道快速输入晶体液，血压有所回升，于19:30予患者输入去悬红细胞300ml，血压有所回升，患者血压于20:15降至85/55，加用多巴胺泵入，速度维持在10ug/h，同时加输300ml去悬红细胞，患者于20:45血压出现较大幅度的波动，测CVP为5c