哮喘持续状态的诊疗

哮喘持续状态的诊疗（支气管哮喘急性重症持续发作）内科哮喘持续状态的概念哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12小时以上。哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是支气管哮喘急性发作，并持续无缓解的病程中出现的较严重的病生理改变。因而在哮喘发作病情判断上不因强调时间概念，而因着重对病情的评估。如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。支气管哮喘的定义(GINA2011)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解GINApocketguideupdated2010.病因病机：气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系炎症气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素：使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素：使个体易于或免于发生哮喘的因素GINApocketguideupdated2010.4哮喘诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘哮喘的鉴别诊断

心源性哮喘支气管哮喘病史

高心、冠心、风心等病史过敏史、家族史症状

混合性呼吸困难、呼气性呼吸困难、

粉红色泡沫痰脓黄痰体征

两肺底对称水泡音哮鸣音、过度充气征心脏增大、奔马律无心脏异常体征影像学

以肺门为中心的蝶状或清晰，透亮度增加片状模糊阴影

治疗

强心、利尿、扩血管支气管扩张剂忌用

肾上腺素

吗啡7哮喘的分期根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）：每周均有临床缓解期（clinicalremission）：临床控制并维持3个月以上。哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉（吸停脉）无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空气,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）.哮喘严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性发作的治疗目标和原则目标尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症（短期）预防再次哮喘急性发作（长期)原则病情评估：严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入性糖皮质激素者过度依赖于速效吸入性β2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.

重症哮喘急性发作的常规治疗氧疗建立静脉通道，纠正水电解质失衡2受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇2mg/异丙托溴胺0.5mg雾化溶液吸入（推荐：异丙托溴胺+布地奈德联合雾化吸入）氨茶碱/多索茶碱负荷剂量：4~6mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度≤0.25mg/kg/min维持剂量：以0.6~0.8mg/kg/h的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：6~15mg/L糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠（甲强龙）早期、足量、静脉、短程重症哮喘发作的常规治疗控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用治疗并发症：肺心病、气