急危重症患者心脑肺复苏及转运

典型案例分析——急危重症患者心脑肺复苏及转运ICU刘丽娟现在是1页\一共有69页\编辑于星期三案例介绍患者王**，男，20岁，30余分钟前准备考试中出现双上肢不自主抖动，持续约1分钟后患者突然倒地，意识丧失，左侧眉上受伤，伴四肢抖动、双眼上吊、口吐白沫，约30s后出现口唇紫绀，无呕吐，无大小便失禁，在场人员判断呼吸心跳骤停后立即给予胸外心脏按压，并呼叫我院急诊科，急诊科医护人员到场后立即建立静脉通道，患者抽搐，给予安定10mgiv后气管插管接简易呼吸器辅助呼吸、期间给予电除颤1次，多次应用肾上腺素iv，继续给予胸外心脏按压同时转运至我院急诊科，立即接呼吸机辅助呼吸，患者心跳仍未恢复，继续多次给予肾上腺素iv，于右侧股静脉放置双腔深静脉导管，并给予小苏打ivdrip,持续胸外心脏按压，按压约10分钟后患者心跳恢复，心电图示窦性心律，给予去甲肾腺素静脉泵入，导尿，应用小苏打后查血气分析示血钾2.8mmol/l（低血钾症），乳酸17.4mmol/L，为进一步治疗，于2016.7.1111：00转入我科。患者自发病以来，未进饮食。初步诊断：呼吸心跳骤停心肺复苏后CPR安全转运电除颤现在是2页\一共有69页\编辑于星期三

转入后患者病情无好转，心率上升，血压下降，右肺呼吸音低于左肺，急拍胸片示右侧气胸，医师予胸腔闭式引流；患者入院后间断抽搐，持续镇静药物应用，血压不稳定，正肾素一度泵至最大量，气管插管接呼吸机持续辅助呼吸。持续冬眠合剂4ml/h、力月西5mg/h、正肾素1.4ug/kg/min、丙戊酸钠50mg/h泵入。心电监护显示心率110-130次/分，血氧饱和度99%。自入院后总入量2410ml，总出量2530ml，尿量252ml，平衡-120ml。7.1212:35患者再次发生室颤，以利多卡因注射液50mg静注，患者仍室颤，给予电除颤一次，患者恢复窦性心律。

治疗原则1.继续气管插管接呼吸机辅助呼吸保证通气，并积极预防呼吸机相关性肺炎发生；2.继续应用米力农增强心肌收缩力，磷酸肌酸、果糖等积极营养心肌治疗，监测心肌酶及心脏彩超变化；3.血管活性药物维持血压，积极抗癫痫治疗；4.亚低温治疗降低脑代谢，继续改善脑代谢、营养神经等治疗，监测神志、瞳孔变化；5.患者目前血流动力学不稳定，今日给予糖盐水试行胃肠营养，注意耐受情况；6.监测血钾变化，积极维持水电解质平衡；7.抗栓泵预防下肢深静脉血栓形成，避免出现肺栓塞。复苏后的综合管理现在是3页\一共有69页\编辑于星期三2016-07-14目前诊断急性暴发心肌炎呼吸心跳骤停心肺复苏后心源性休克恶性心律失常室颤低钾血症缺血缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭继发性癫痫。患者心脏停跳时间较长，目前深昏迷状态，刺激无反应，脑水肿处于高峰期，结合上级医院专家意见，今日应用白蛋白、速尿减轻脑细胞水肿，患者目前未再出现肢体抽搐，今日停用静脉抗癫痫药物，继续监测神志瞳孔变化。昨日试行胃肠营养无明显胃潴留情况，今日应用百普素行胃肠营养，加用吗丁啉促进胃肠蠕动，注意保持大便通畅。目前深昏迷状态，刺激无反应。2016-07-15患者神志清，烦躁，气管插管接呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素0.7ug/kg/min、冬眠合剂4ml/h、利多卡因2mg/h、右美托咪定33.3ug/h持续泵入。患者心功能仍较差，给予镇静避免患者烦躁加重心脏负担，注意维持患者电解质平衡，注意补液量及速度不宜过快过多，密切观察患者病情变化，及时对症处理。2016-07-15停用冰毯和冬眠2016-07-19拔除气管插管2016-07-21患者转出神志的观察、镇静评估胃肠道的观察容量的评估关注电解质变化现在是4页\一共有69页\编辑于星期三抢救中转出前转运中现在是5页\一共有69页\编辑于星期三

时间就是生命！

心脏骤停的严重后果以分秒来计算：

●3～5秒：黑蒙●5～10秒：昏厥●15秒左右：Adams-Stokes综合征发作●10～20秒：意识丧失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸渐停止●1～2分钟：瞳孔固定、二便失禁●3分钟：开始出现脑水肿●6分钟：开始出现脑细胞死亡●8分钟：“脑死亡”

●心肺复苏的——“黄金8分钟”现在是6页\一共有69页\编辑于星期三各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时现在是7页\一共有69页\编辑于星期三无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒——

脑氧储备耗尽20-30秒——

脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6小时——

脑组织均匀性溶解现在是8页\一共有69页\编辑于星期三

CPR开始的时间CPR成功率

1分钟

＞90％

4分钟内60％

6分钟内40％

8分钟内20％

10分钟内0％

心肺复苏术CPR每延长1分钟施救，成活率就下降10%！现在是9页\一共有69页\编辑于星期三

国际规范化复苏术分为三个阶段

1.基础生命支持（BLS）

2.进一步生命支持(ACLS）

3.持续生命支持（PLS）现在是10页\一共有69页\编辑于星期三最初紧急处置：第一个ABCD

(基础生命支持BLS，最为重要)AAssessment+Airway

判断、开放气道BBreathing

口对口人工呼吸CCirculation

胸外心脏按压DDefibrillation

体外电击除颤(AED)

如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”现在是11页\一共有69页\编辑于星期三

对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。关注2015新指南现在是12页\一共有69页\编辑于星期三

生存链「一分为二」

AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。旧版“生存链”现在是13页\一共有69页\编辑于星期三现在是14页\一共有69页\编辑于星期三2010版的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。现在是15页\一共有69页\编辑于星期三心脏电复律心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。现在是16页\一共有69页\编辑于星期三电复律/除颤能量选择现在是17页\一共有69页\编辑于星期三单向波是指半个正玄波，双向波是指完整的正玄波。双向波的优点是单向波结束心脏干扰杂波后再给出一个方向的引导性电波，该引导性电波接近心脏正常电信号，因此能更有效激发起心脏的正常工作。单向波？双向波？现在是18页\一共有69页\编辑于星期三除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。电击除颤（defibrillation）现在是19页\一共有69页\编辑于星期三

成人基础生命支持及心肺复苏质量

针对医务人员的关键问题及重大变更如下：（1）由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。（2）运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。（3）按压速率改为每分钟100~120次。（4）按压成人深度改为至少5cm，而不超过6cm。现在是20页\一共有69页\编辑于星期三（5）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。（6）判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。（7）如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。（8）对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸，10次/分。现在是21页\一共有69页\编辑于星期三

BLS人员进行高质量心肺复苏的要点总结迅速反应，团队协作；尽快使用除颤仪；按压别太用力，重在持久；按压频率稳而快，不易过快；离开胸壁，充分回弹现在是22页\一共有69页\编辑于星期三ActiveCompressionDecompressionCPR现在是23页\一共有69页\编辑于星期三MechanicalPistonDevice现在是24页\一共有69页\编辑于星期三

机械胸外按压装置在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。现在是25页\一共有69页\编辑于星期三现在是26页\一共有69页\编辑于星期三现在是27页\一共有69页\编辑于星期三现在是28页\一共有69页\编辑于星期三现在是29页\一共有69页\编辑于星期三第二阶段处置：第二个ABCD

(高级生命支持ACLS，技术后盾)AAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物“D”——

给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如：◆肾上腺素（首选，双向选择）◆利多卡因/乙胺腆呋酮（过快型）◆阿托品/异丙肾上腺素（过缓型）◆碳酸氢钠（稍后使用）注：“D”还有另外两层含义，即Debasingtemperature，包括头部降温与全身亚低温疗法；Differentialdiagnosis病因鉴别诊断现在是30页\一共有69页\编辑于星期三

心脏骤停的12个可逆病因现在是31页\一共有69页\编辑于星期三心脏停止后监护ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩移送至ICU加强监护维持心肺功能及重要器官血流灌注控制体温以达到最理想的神经系统复原对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗

复苏后综合管理——持续生命支持（PLS）现在是32页\一共有69页\编辑于星期三重症患者的安全转运现在是33页\一共有69页\编辑于星期三患者王X,男，65岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑梗，转ICU,过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物，电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送ICU,在ICU抢救无效死亡，之后，纠纷，官司。患者李X，男，术中出血多，术后转ICU，转运过程中有简易呼吸机，无心电监护，到ICU，发现面色肢端紫绀冰冷，室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院。患者宋X，心衰，在转心内过程中心跳停止，电梯内紧急气管插管，急送ICU抢救，发现气管插管未在气管内，更换插管…

病人最终死亡。运送时，床太大，出不了电梯……纠纷。……发生过的……现在是34页\一共有69页\编辑于星期三最安全的地方在哪里？最安全的地方是在监护病房（ICU）医生护士监测呼吸机输液泵各类抢救仪器现在是35页\一共有69页\编辑于星期三现在是36页\一共有69页\编辑于星期三转运中并发症1、气管插管移位2、心率改变3、SPO2下降4、药物使用延迟5、引流管脱出、管道脱开6、意识改变7、坠床的危险1.外界环境的改变2.仪器的改变3.护理级别的降低4.失去专业化的医疗队伍现在是37页\一共有69页\编辑于星期三如何评估转运的风险病情因素设备因素环境因素时间因素人员因素现在是38页\一共有69页\编辑于星期三

与病情相关的危险事件相关病情相关危险循环系统BP、心率、心律呼吸系统低氧血症、分泌物阻塞中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁其他出血、高热现在是39页\一共有69页\编辑于星期三禁止转运心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。现在是40页\一共有69页\编辑于星期三与设备相关的风险

设备相关危险事件通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、氧气源不足输注设备电池不足、药物不够静脉通路阻塞，断开监护仪功能异常、电池不足、干扰负压吸引无负压吸引货吸引力不够现在是41页\一共有69页\编辑于星期三安全转运原则

------安全转运而不致引起病情恶化步骤

1.

Decision:决定：2.

Planning:计划：3.

Implementing:实施：4.

MonitoringDuringtheTransport：转运期间监测：现在是42页\一共有69页\编辑于星期三

转运前必须明确转运前交流和合作护送人员所需器材转运中的监护现在是43页\一共有69页\编辑于星期三

院内转运—转运前交流与合作1、通过医-医与护-护交接以落实治疗的延续性。交接内容包括病情与治疗的计划2、转运前，接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗和检查3、及时通知转运的其他相关人员（电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备4、主治医师要对转运经过清楚，病历资料由原始治疗科室送出现在是44页\一共有69页\编辑于星期三

医生病房/检查科室家属护士电梯现在是45页\一共有69页\编辑于星期三部门协作现在是46页\一共有69页\编辑于星期三院内转运—护送人员两名医务人员负责转运常常为一名医生和一名护士其他—急救员/护工转运团队负责人分工明确：医生监测气道和循环

护士准备静脉用药，负责输液

现在是47页\一共有69页\编辑于星期三物品的准备充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品药品气道实施气体准备监护设备其他现在是48页\一共有69页\编辑于星期三最低要求的转运设备

必备设备便携监护仪(或标准血压计)、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管等有条件应具备设备呼气末CO2监测、便携式呼吸机、输注泵、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪等现在是49页\一共有69页\编辑于星期三现在是50页\一共有69页\编辑于星期三转运车转运床现在是51页\一共有69页\编辑于星期三转运前工作正确评估气道安全性，确保气道畅通。保持两条静脉通道，控制活动性出血，积极液体复苏，升压药物的应用，血液动力学基本稳定方能转运（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。积极原发疾病的针对性处理。转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病处理。现在是52页\一共有69页\编辑于星期三转运病人的首要任务首要的就是要确保病人的生命，因此，无论是转运前或是转运中，病情的观察与处理都应集中于保持气道开放呼吸循环三个方面现在是53页\一共有69页\编辑于星期三判断气道是否通畅？途中保持通畅的能力气道和呼吸的评估B

频率呼吸音呼吸的费力程度唇色血氧饱和度意识状态A气道与呼吸的提前干预吸痰雾化吸入改善体位改善吸氧人工气道现在是54页\一共有69页\编辑于星期三循环的评估与干预心率心律C血压皮温微循环灌注意识状态扩容静脉通路现在是55页\一共有69页\编辑于星期三神经系统的评估与干预降颅压适当镇静、约束现在是56页\一共有69页\编辑于星期三综合干预消化系统肠梗阻1）留置胃管；2）抬高床头，观察有无呕吐。3）出现呕吐立即胃肠减压（备负压吸引器）。评估血糖RI的使用暂停胃肠营养液暂停使用胰岛素根据医嘱使用胰岛素正常欠佳现在是57页\一共有69页\编辑于星期三转运中的监测—如何转运评估患者转运或检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化,把患者护送到指定的地点注意管道的护理转运出现意外情况怎么办？遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。现在是58页\一共有69页\编辑于星期三

评估内容神经系统----意识状态，烦躁---适当震惊并约束呼吸系统----呼吸情况，舌后坠---备口咽通气管，建议呼吸器、气管插管包循环系统---心律失常、血压异常---除颤仪，药物调整消化系统---出血---观察出血量，药物，紧急手术其他---检查各种管道通畅，气管插管，加强固定，清空尿袋骨折病人用夹板固定、颈托评估微泵用药，确保转运有足够用药

检查静脉通路是否通畅，连接是否紧密，有创与无创要标记显明记录转运前生命体征，与转运中比较

现在是59页\一共有69页\编辑于星期三转运病人管道护理原则确保通畅妥善固定标记在位防止感染M1M2M4M3现在是60页\一共有69页\编辑于星期三

护理管道

转运前

转运中

转运后

如发生滑脱胃管和胃肠造瘘除特殊者需持续胃肠减压外，用纯化水20-30ml封管后夹闭

夹闭

夹闭或开放确保病人无误吸气管插管和套管准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸深静脉管道肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道夹闭或保持静脉通畅夹闭或保持静脉通畅立即压迫局部止血动脉管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夹闭

夹闭夹闭立即压迫局部止血伤口引流管夹闭