早期胃癌内镜诊断进展

前言排行榜中国第三；世界第二;高发病率、死亡率高；低早诊断率低、生存率低第一页，共38页。排行榜最高较高较低我国胃癌分布情况高：西北（青海、宁夏、甘肃）较高：东北（辽宁、吉林、黑龙江）东南沿海（江苏、上海、福建、浙江等）低：四川、云南、贵州、广东及广西等第二页，共38页。胃癌分子机制

端粒酶激活DNA甲基化异常基因不稳（微卫星不稳定）抑癌基因失活癌基因活化细胞周期调节失控细胞信号转导通路异常第三页，共38页。早期胃癌预后明显优于中晚期胃癌，5年生存率90%以上，胃癌的早期诊断具有重要意义。早期胃癌(EGC)70％以上可无任何症状与体征，诊断完全依赖于辅助检查。目前胃癌诊断主要依靠内镜联合活检。确诊率达95％-99%以上胃癌相关检查第四页，共38页。传统内镜发展主要历程第一阶段硬式内镜----1879～1932第二阶段软式内镜----1932～1957第三阶段纤维内镜----1957～第四阶段电子内镜----1983～

早期胃癌内镜诊断第五页，共38页。概念仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌（1962年日本消化内镜协会）。小胃癌-----直径<10mm微小胃癌-----直径<5mm一点癌------更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织第六页，共38页。

分型Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔Ⅱ型浅表型癌灶比较平坦没有明显的隆起和凹陷（Ⅱ型还可以分为3个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和ⅡC浅表凹陷型。）Ⅲ型凹陷型，为较深的溃疡。第七页，共38页。隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌第八页，共38页。早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌第九页，共38页。早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌第十页，共38页。色素内镜放大内镜超声内镜第十一页，共38页。色素内镜(chromoendoscopy)通过含有色素的溶液将胃粘膜着色，使病变组织与正常粘膜形成明显对比，可以提高对癌性病变、癌前病变的诊断与鉴别水平。第十二页，共38页。亚甲蓝(methyleneblue,MB)吸收染色剂，美蓝由肠化粘膜吸收，也可弥散入癌细胞，染色后肠化粘膜呈淡蓝色，异型增生呈浅蓝色，而癌组织呈黑色或深黑色。第十三页，共38页。IIa+IIctypeofearlycancer,20mminsized,diagnosedlimitingtothemucosa.Pathologicalsurveyoftheresectedspecimen,tubularadenocarcinomainvadedthesubmucosa,1000μmindepth.第十四页，共38页。IIctypeofearlycancer.Ashallowdepressionattheposteriorwallofthegastricbody,10mminsize,diagnosedasthedepthofinvasion“mucosa”.第十五页，共38页。可获得更确切的形态学判断为钳取活检标本提供正确目标提高早期胃癌和微小胃癌的检出率第十六页，共38页。放大内镜(magnificationendoscopy)放大内镜放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可以清晰地发现胃肠黏膜表面的腺体开口(小凹)、绒毛及微小血管等微细结构形态的改变，有利于胃肠疾病的早期诊断和早期治疗。

结合色素内镜检查，可明显提高对粘膜早期微小病变、粘膜血管病变的判断，从而增加早期胃癌诊断的准确性。第十七页，共38页。第十八页，共38页。第十九页，共38页。

窄光谱光源(narrowbandimaging,NBI)结合放大胃镜利用光的传导和吸收特性,将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤色镜换成窄光谱短波长的光源，使胃镜检查对黏膜表层的血管影像显示更加清楚，利用这种原理制作出的新的一种光源称为窄光谱光源。NBI下可将胃黏膜下的血管网分为网格状、白色无结构型、旋涡状、椭圆形、不规则形和混合形6种类型,关于早期胃癌的镜下表现和病理组织学检查的对比研究显示,网格状病变多为高分化的腺癌,椭圆形的病变多为中分化的腺癌,不规则形者多为未分化的腺癌。第二十页，共38页。第二十一页，共38页。超声内镜(EUS)

将超声波探头微型化安装在内镜的前端，超声与内镜结合：内镜观察黏膜表面病变形态超声获得病变与消化管管壁各层次的相互关系及周围邻近重要脏器的超声影。(黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层)第二十二页，共38页。内镜与超声波双重功能确定浸润深度与范围：准确率80%-90%确定有无淋巴结转移：准确率75%-80%术前TNM分期：对决定治疗方案及预后的判断有重要价值第二十三页，共38页。TNM分期Tis原位癌T0未发现肿瘤T1局限于粘膜层或粘膜下层T2侵及固有肌层（1-4层的病变）T3侵出浆膜层（5层结构均破坏）T4穿透浆膜层直径侵入邻近器官早期胃癌Tis--T1进展期胃癌T2期以上第二十四页，共38页。粘膜下层癌（T1期）第二十五页，共38页。胶囊内镜荧光内镜共聚焦内镜第二十六页，共38页。胶囊内镜由以色列Given（GastroIntestinalVideoENdoscopy）Imaging公司研制成功并用于临床GivenR诊断性成像系统由三部分组成

M2ATM一次性成像胶囊（囊前端为光学区，内置短焦镜头、发白光二极管、CMOS摄像机，中部为电池，尾部为发射器及天线）

Given数据记录仪

RAPIDTM电脑工作站第二十七页，共38页。PeterS,HeuseLt,BeglingerC,DegenL.Capsuleendoscopyoftheuppergastrointestinaltract——theneedforasecondendoscopy.Digestion,2005;72(4):242-247胶囊内镜对食管和胃部疾病的诊断效果比胃镜检查差，但能够发现胃镜遗漏的病变。评价第二十八页，共38页。胶囊内镜发展方向探路者系统（M2APatency）：未能按预定的时间（40h）排出体外时，定时器开启使胶囊破溃，内容物排出、崩解，胶囊缩小顺利排出体外。活检方面的探索第二十九页，共38页。荧光内镜(fluorescenceendoseopy)生物组织本身的自体荧光物质（内源性荧光基团,如胶原、色氨酸、脂褐素等）或外源性荧光基团及药物前体如5-氨基乙酰丙酸等能与激光发生反应，产生并发出特定的可被胃镜信息系统接收的荧光信号,通过胃镜的成像系统形成不同色彩的图像显示在荧光屏上。普通胃镜内附加上单色激光源和特定的滤光器或检测相机构成新的胃镜成像系统：胃镜荧光成像系统。第三十页，共38页。

当激发光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。第三十一页，共38页。荧光遇到异常的病灶，光线减少，荧光变弱。这些细微变化转换成色彩信息，使正常黏膜和病灶之间的细微区别得到强调。第三十二页，共38页。共聚焦内镜（显微内镜）在体观察活细胞在内窥镜头端整合一个共聚焦激光探头，通过特殊的荧光剂，使用激光激发产生人体局部组织学图像的装置。应用于Barrett食管、Barrett上皮癌变、HP、胃结肠早癌、溃疡性结肠炎癌变等诊断，体现出实时、虚拟活检和病理诊断的功能。第三十三页，共38页。普通的内窥镜放大10倍＞10mm视线范围没有显微细节内窥镜放大放大100倍＞3mm视线范围可以看见囊腺但无法显示细节共焦内窥镜放大1000倍～0.5mmFOV可以显示囊腺的细胞细节第三十四页，共38页。观察体内活组织协助实现"靶向"活检第三十五页，共38页。操作共聚焦激光显微内镜的准备和操作与一般内窥镜检查大致相同，唯需要在检查过程中使用特殊的荧光剂，如静脉注射荧光素钠，和局部喷洒吖啶黄溶液。第三十六页，共38页。荧光素钠不能穿过细胞的类脂膜与细胞核的酸性物质结合，故不能清楚显示细胞核。盐酸吖啶黄局部喷洒数秒钟即可被吸收,能够穿过细胞膜与细胞核的酸性物质结合,适于标记表层上皮细胞，显示细胞核。第三十七页，共38页。谢谢！思念是基因般多彩的书卷，寂寞犹如病毒一样蔓延。我把爱写进核酸探针，深埋在你的复制起点。就算紫外线在我们身边出现，世间的一切都发生着基因突变，我们的心依然像肽键一样紧紧相连。追忆我们生物反应的日子，你的笑容就像荧光素一样点亮了我的今天与明天。而现在的你却为什么不在我身边？