神经病理性疼痛的诊断与治疗

神经病理性疼痛的诊断与治疗第1页，共53页，2023年，2月20日，星期一疼痛定义及分类1994年国际疼痛研究协会(IASP)定义疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验MerskeyH,BogdukN.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.是患者个人体验，看不见，摸不着，易误诊，可应用量表评估第2页，共53页，2023年，2月20日，星期一举例周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经病术后神经病变创伤后神经病变中枢性卒中后神经痛疼痛描述2烧灼样麻刺感对接触或寒冷的超敏反应举例

感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛疼痛描述2疼痛急剧而尖锐的搏动的举例

腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征混合性疼痛神经痛和伤害感受性疼痛并存伤害感受性疼痛肌体组织损伤所致的疼痛

(肌肉骨骼，皮肤或内脏)2疼痛表现形式复杂多样1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.Rajaetal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57NeuropathicpainNociceptivepainMixed病理性神经痛神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛第3页，共53页，2023年，2月20日，星期一疼痛定义及分类1994年国际疼痛研究协会(IASP)定义：国际疼痛研究小组（IASP）将神经病理性疼痛定义为由躯体感觉系统病变或疾病所直接导致的疼痛中枢性周围性神经病理性疼痛交感神经第4页，共53页，2023年，2月20日，星期一三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病嵌压性神经病（如腕管综合征）HIV感觉神经病

医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病痛性糖尿病性神经病幻肢痛放疗后神经丛病神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病创伤后神经痛周围性神经病理性疼痛神经病理性疼痛类别第5页，共53页，2023年，2月20日，星期一卒中后疼痛丘脑痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛中枢性神经病理性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神经病理性疼痛类别第6页，共53页，2023年，2月20日，星期一发病机制---痛觉传导/调节通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘脑束外周神经外伤下行调节上行传入

疼痛痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要第7页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛机制外周敏化离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致敏

多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道第8页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛机制外周敏化离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致敏

多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道第9页，共53页，2023年，2月20日，星期一上扬现象刺激刺激初级传入神经纤维后角神经元C纤维的重复传入性刺激导致后角神经元放电频率进行性增高第10页，共53页，2023年，2月20日，星期一刺激依赖性中枢致敏Aβ

机械感受器无害刺激无害刺激神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏无痛痛觉正常：

Aβ兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元WoolfCJ,MannionRJ.Lancet1999;353:1959-1964Aβ

机械感受器第11页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛机制外周敏化离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致敏

多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道第12页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多

VGCC被传送到背角的神经末梢VGCC数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加

疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008第13页，共53页，2023年，2月20日，星期一损伤的神经纤维增加了Na+

通道的表达

Na+

通道表达增加初级兴奋性传入纤维传导频率放大Na+=sodiumion.England,etal.Neurology1996;47:272-76.Ochoa,etal.Brain1980;103:835-853Taylor.CurrPainHeadacheRep2001;5:151-161.Sukhotinsky,etal.EurJPain2004;8(2):135-43Na1.8,Na1.9第14页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的问诊要点疼痛的类型、分布、位置疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)解剖位置(神经支配区域及扩散区域)患者病程患者近期的疼痛强度(0-10分)疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下几点进一步了解的情况药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史(如紫杉醇、放射物等)止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况第15页，共53页，2023年，2月20日，星期一DN4问卷:量表4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP敏感性82.9%，特异性89.9%BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.1.烧灼痛2.痛性发冷3.电击样4.蚁走5.针刺6.麻木7.痒8.触觉减退9.针刺觉减退10.触觉感痛第16页，共53页，2023年，2月20日，星期一是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10

总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题IDPain：患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛第17页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的诊断分级标准（1）疼痛位于明确的神经解剖范围（2）病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病。（3）至少1项辅助检查证实符合神经解剖范围（4）至少1项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。第18页，共53页，2023年，2月20日，星期一

肯定：符合上述1~4项标准很可能：符合上述第1、2、3或4项标准可能：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据神经病理性疼痛的诊断分级标准第19页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛诊断流程主诉疼痛可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及病史提示相关病变或疾病是非可能的神经病理性疼痛不像是进一步无证实检查：A感觉体征，位于病变神经分布区域B诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病两项皆符合：肯定的神经病理性疼痛一项符合：很可能的神经病理性疼痛第20页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的治疗

药物疗法

神经阻滞神经毁损手术治疗物理疗法心理治疗第21页，共53页，2023年，2月20日，星期一（一）药物疗法抗抑郁药抗癫痫药麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药等神经病理性疼痛的治疗第22页，共53页，2023年，2月20日，星期一抗抑郁药（三叉神经痛、PHN和DPN

）机制--抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性对灼性神经痛效果好神经病理性疼痛-药物治疗第23页，共53页，2023年，2月20日，星期一三环类抗抑郁药(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系统副作用自主神经受累者慎用青光眼患者禁用神经病理性疼痛-药物治疗第24页，共53页，2023年，2月20日，星期一选择性5-HT再摄取抑制剂（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕罗西汀氟西汀神经病理性疼痛-药物治疗第25页，共53页，2023年，2月20日，星期一选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）没有抗胆碱能作用神经病理性疼痛-药物治疗第26页，共53页，2023年，2月20日，星期一抗癫痫药机制减少神经元Na+和Ca2+的内流直接和间接加强GABA的抑制作用阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效神经病理性疼痛-药物治疗第27页，共53页，2023年，2月20日，星期一抗癫痫药加巴喷丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡马西平奥卡西平（Oxcarbazepine）（对肝脏酶的副作用减小）苯妥英钠拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神经病理性疼痛-药物治疗第28页，共53页，2023年，2月20日，星期一抗癫痫药拉莫三嗪（Lamotrigine）疗效呈剂量依赖性低于300mg/d时效能很有限，大于300mg/d时表现为高效能须从低剂量开始并缓慢增加以避免剂量依赖性的副作用－皮疹神经病理性疼痛-药物治疗第29页，共53页，2023年，2月20日，星期一阿片类

药物吗啡(成瘾性)曲马多（100～300mg/d，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。神经病理性疼痛-药物治疗第30页，共53页，2023年，2月20日，星期一非甾体类抗炎药（NASIDs）抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛）联合用药神经病理性疼痛-药物治疗第31页，共53页，2023年，2月20日，星期一局部治疗药物

辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。

神经病理性疼痛-药物治疗第32页，共53页，2023年，2月20日，星期一局部治疗药物

5％利多卡因贴剂（FDA认证用于PHN）氯胺酮凝胶神经病理性疼痛-药物治疗第33页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经营养药

维生素Bl、B6、B12等神经妥乐平GM1神经病理性疼痛-药物治疗第34页，共53页，2023年，2月20日，星期一利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构神经病理性疼痛-神经阻滞疗法第35页，共53页，2023年，2月20日，星期一以无水乙醇、酚甘油等进行化学毁损（渐少）射频热凝毁损（疗效确切、可控性强）射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN

神经病理性疼痛-神经毁损

第36页，共53页，2023年，2月20日，星期一经皮神经电刺激（TENS）超激光（SL）治疗可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节，进行刺激和照射神经病理性疼痛-物理疗法

第37页，共53页，2023年，2月20日，星期一由于NP病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，对患者的精神影响突出行为调节可有效打断疼痛-紧张-生活能力丧失-绝望-疼痛这一恶性循环

神经病理性疼痛-心理治疗

第38页，共53页，2023年，2月20日，星期一脊髓电刺激疗法（对于顽固性疼痛患者）

神经病理性疼痛-手术治疗

第39页，共53页，2023年，2月20日，星期一—国际疼痛学会(IASP)专家共识神经病理性疼痛指南RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14第40页，共53页，2023年，2月20日，星期一指南制定的目的及方法神经病理性疼痛的治疗仍面临挑战，大多数患者存在难治性的疼痛在随机对照试验中，只有不到一半的患者可达到临床部分缓解除此之外，患者常经历严重的不良反应而不能耐受治疗背景基于循证证据考虑药物的临床疗效、不良反应、改善生活质量情况和花费来制定神经病理性疼痛药物治疗指南方法国际疼痛学会(IASP)神经病理性疼痛药物治疗综述2010年3月发表于MayoClinProcRobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14第41页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛诊疗流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14第42页，共53页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛诊疗流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14第43页，共53页，2023年，2月20日，星期一指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛一线药物之一三环类抗抑郁药-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)钙离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)局部麻醉药(5%利多卡因)RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14第44页，共53页，2023年，2月20日，星期一VGCC被传送到背角的神经末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d结合，抑制VGCC的传送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多

第45页，共53页，2023年，2月20日，星期一*DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons过度兴奋神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元突触神经递质a2-d亚基Ca2+通道突触突触突触神经递质普瑞巴林Ca2+通道a2-d亚基作用机制：调控过度兴奋的神经元第46页，共53页，2023年，2月20日，星期一调节兴奋性神经递质的释放普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控Ca2+通道普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用第47页，共53页，2023年，2月20日，星期一普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果PHN可灵活剂量：150-600mg/日最早第2天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月DPN可灵活剂量：150-450mg/日1周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月三叉神经痛75-600mg/日外周神经痛糖尿病周围神经痛疱疹后神经痛外伤后神经痛可灵活剂量：150-600mg/日中枢神经痛脊髓损伤后神经痛卒中后神经痛/丘脑痛纤维肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可灵活剂量：150-600mg/日癌痛第48页，共53页，2023年，2月20日，星期一考虑非药物治疗（如物理治疗、心理干预），早期选择封闭治疗以促进康复（如CRPS）如是PHN或局灶性神经病可以皮肤表面应用利多卡因无效，部分有效或其他诊断起始一线药物治疗：加巴喷丁、普瑞巴林、TCA、SSNRI无效、不能耐受部分有效转换其他一线药物增加其他一线药物无效、不能耐受部分有效单用曲马多或阿片类药物加用曲马多或阿片类药物无效、不能耐受转诊、三线药物、介入干预等CRPS:复杂区域疼痛综合症PHN：带状疱疹后神经痛TCA：三环类抗抑郁药SSNRI：选择性5-