病历书写质量评分标准

病历书写质量评分标准病历书写质量评分标准/病历书写质量评分标准病历书写质量评分标准科室：项目病案首页10分入院记录20分

病人姓名：住院号：主要诊疗：缺陷内容扣分标准得分扣分原因医疗信息未填写单项反对传生病漏报单项反对血型书写错误单项反对主要诊疗选择错误3无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项无住院记录单项反对由实习医师代替住院医师书写住院记录视为缺住院记录单项反对住院记录未在24小时内完成单项反对无主诉单项反对无现病史单项反对现病史描述出弊端3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查单项反对体格检查记录出弊端，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的3阴性体征3无专科检查专科查体记录出弊端2无初步诊疗或初步诊疗书写出弊端2非标准化书写1/项首次病程记录中无诊疗依据、鉴别诊疗和诊疗计划之一者5首次病程未在患者住院后8小时内完成单项反对患者住院48小时内无主治医师(或主治以上医师)首次查房记录单项反对医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项反对24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项反对病程记录50分

对危重症者不按规定记录病程5疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项反对抢救记录中无参加者的姓名及上级医师建议单项反对无特别检查、治疗赞成书(含自费应用的药品、医用资料设备、单项反对假体或特别检查、治疗赞成书无患者/家属、医师签字)中等以上手术无术前谈论记录单项反对新睁开的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签字赞成单项反对无麻醉赞成书或麻醉赞成书中无患者/家属、医师签字单项反对无麻醉记录单项反对无手术赞成书或手术赞成书中无患者/家属、医师签字单项反对手术记录未在术后24小时内完成单项反对无手术记录单项反对无死亡抢救记录单项反对抢救记录未在抢救后6小时内完成单项反对项目缺点内容扣分标准得分扣分原因未记录死者家属可否赞成尸检的建议及签字单项反对操作无记录5自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5无术前小结记录5无手术前术者查察病人的病程记录5无麻醉医师查察病人的病程记录5手术记录内容有明显弊端3治疗检查不当3病无术后首次病程记录5程无阶段小结3记无会诊记录单2录病情变化时无解析、判断、办理及结果350异常检查无解析，判断、办理的记录2分未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明2重要治疗未做记录或记录出弊端2无上级医师老例查房记录单项反对无术后麻醉医师查察病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师赞成出院的记录2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项缺出院(死亡)记录单项反对出未准时完成出院(死亡)记录单项反对院出院记录无主要诊疗过程记录中内容4记无治疗收效及病情转归内容2录无出院医嘱210死亡记录中死亡时间不详尽或与医嘱体温单不符2分死亡记录中死亡原因不明确2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标志）1/项辅助缺住院时期对诊疗、治疗有重要价值的辅助检查报告5医嘱与病情不符2检查缺输血前相关检查结果，如甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体、3及梅毒抗体、HIV、肝功医嘱2检查报告单与医嘱或病程不切合者5分非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标志）1/项病历中模拟或替他人签字单项反对书写缺整页病历记录造成病案不完满单项反对涂改/捏造/拷贝病历单项反对基