检验系胆道疾病

沈依胆道疾病

现在是1页\一共有52页\编辑于星期四

概述1

胆囊结石

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急性胆囊炎3

肝外胆管结石及急性胆管炎4上海交通大学医学院现在是2页\一共有52页\编辑于星期四上海交通大学医学院

肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7现在是3页\一共有52页\编辑于星期四解剖1．肝内胆管毛细胆管段、叶胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管现在是4页\一共有52页\编辑于星期四胆总管长7-9cm，直径0.6-0.8cm。胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，并膨大形成壶腹（Vater壶腹），Oddi括约肌围绕壶腹，最终开口于十二指肠降部下、中1/3的十二指肠乳头。

Oddi括约肌：防止十二指肠液向胆管返流和控制胆、胰液排放。现在是5页\一共有52页\编辑于星期四胆囊三角(Calot三角)胆囊管.肝总管.肝下缘胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过极易发生误伤的区域现在是6页\一共有52页\编辑于星期四生理功能胆汁分泌：600-1200ml/日胆汁的功能：排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆囊的生理功能：1.浓缩贮存排出胆汁2.分泌功能：分泌粘液性物质（主要为黏蛋白）以保护胆囊粘膜胆管梗阻时，胆囊胆汁中胆红素被吸收，而粘液分泌增加，使胆囊内充满无色透明液体，称“白胆汁”。现在是7页\一共有52页\编辑于星期四特殊检查1．超声检查⑴诊断胆道结石⑵鉴别黄疸原因⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中B型超声检查无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上现在是8页\一共有52页\编辑于星期四2.放射学检查腹部平片口服胆囊造影——为B超取代静脉胆道造影——已少用经皮肝穿剌胆管造影（PTC）内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）CT、MRI或磁共振肝胰管造影（MRCP）术中、术后胆管造影现在是9页\一共有52页\编辑于星期四腹部平片检查口服胆囊造影静脉胆道造影现在是10页\一共有52页\编辑于星期四PTCERCPCTMRI现在是11页\一共有52页\编辑于星期四胆道正常解剖图(示意)现在是12页\一共有52页\编辑于星期四胰腺肿瘤压迫致胆管狭窄(示意)现在是13页\一共有52页\编辑于星期四

支架植入后梗阻解除,胆道恢复通畅(示意)现在是14页\一共有52页\编辑于星期四穿刺置管成功,回抽有胆汁持续引流,建立支架植入通道现在是15页\一共有52页\编辑于星期四

经PTCD管造影，显示梗阻部位；调整导丝使之通过狭窄段胆管；循导丝走行插入引流管使其越过梗阻段胆管，再造影显示梗阻长度，选择与之匹配支架现在是16页\一共有52页\编辑于星期四

自体外经皮经肝插入支架导管，透视下根据mark调整支架位置，使支架两端均越过胆管梗阻端；缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；再次PTCD造影，见造影剂通过支架顺利进入肠道，示植入成功。现在是17页\一共有52页\编辑于星期四3.术中术后胆道镜检查现在是18页\一共有52页\编辑于星期四上海交通大学医学院

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胆囊结石

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急性胆囊炎3

肝外胆管结石及急性胆管炎4现在是19页\一共有52页\编辑于星期四现在是20页\一共有52页\编辑于星期四基本成因胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收缩功能，胆汁淤滞现在是21页\一共有52页\编辑于星期四临床表现胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛区和背部放射痛。恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状静止性胆囊结石Mirizzi综合征其他继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆囊癌变现在是22页\一共有52页\编辑于星期四Mirizzi综合征

持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

现在是23页\一共有52页\编辑于星期四诊断症状体征影像学检查:首选B超

现在是24页\一共有52页\编辑于星期四治疗

胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。无症状胆囊结石手术指征胆囊无功能结石直径>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障碍现在是25页\一共有52页\编辑于星期四有下列指征时应在术中探查胆总管：①术前已证实或高度怀疑有胆管结石，如：伴有梗阻性黄疸的临床表现或反复发作胆管炎、胰腺炎病史；术中胆道造影证实胆管结石，胆管扩张和胆道梗阻②术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径达1cm以上，胆管壁增厚；胆囊内多数小结石，胆囊管扩张；伴发胰腺炎；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。现在是26页\一共有52页\编辑于星期四上海交通大学医学院

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胆囊结石

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急性胆囊炎3

肝外胆管结石及急性胆管炎4现在是27页\一共有52页\编辑于星期四概述定义：胆囊发生的急性化学性和/或细菌性炎症急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）病因①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。②继发细菌感染：致病菌为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，以大肠杆菌常见。大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。现在是28页\一共有52页\编辑于星期四临床表现急性单纯性胆囊炎阶段：进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐；体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+)急性化脓性胆囊炎阶段：疼痛呈持续性并阵发性加剧，高热，右上腹压痛加重，范围扩大，局限性腹膜炎坏疽穿孔性胆囊炎阶段：弥漫性腹膜炎现在是29页\一共有52页\编辑于星期四诊断1.临床表现2.体检3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚现在是30页\一共有52页\编辑于星期四治疗最终治疗——手术手术时机：发病72h以内非手术治疗无效，且恶化严重并发症：胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎保守治疗：禁食，补液，抗生素，解痉，2-3月后择期手术现在是31页\一共有52页\编辑于星期四上海交通大学医学院

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急性胆囊炎3

肝外胆管结石及急性胆管炎4现在是32页\一共有52页\编辑于星期四概述原发性胆管结石：占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石，胆囊内不一定有结石；继发性胆管结石：胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石现在是33页\一共有52页\编辑于星期四临床表现

急性胆管炎：Charcot三联征--腹痛、寒战高热和黄疸。实验室检查：白细胞和中性白细胞升高肝功能明显损害--血清转氨酶升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，血清胆红素升高。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。现在是34页\一共有52页\编辑于星期四特殊检查：B超：首选的影像学诊断方法，其主要发现为胆管系统扩张，特别是肝外胆管，内有多数的强回声光团，有时伴有声影。ERCP：可获得满意的效果，常可明确肝内、外结石的诊断，在急性化脓性胆管炎时，还可引流感染的胆汁起治疗的作用。PTC：可获得良好的显影，当胆总管下端被结石堵塞，ERCP胆道造影失败时，此法是最可靠的诊断方法。现在是35页\一共有52页\编辑于星期四诊断

有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中1—2项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。现在是36页\一共有52页\编辑于星期四治疗

以手术治疗为主原则：取尽结石解除梗阻去除病灶胆汁引流通畅手术方法：胆总管切开取石术+T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术现在是37页\一共有52页\编辑于星期四现在是38页\一共有52页\编辑于星期四现在是39页\一共有52页\编辑于星期四现在是40页\一共有52页\编辑于星期四上海交通大学医学院

肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7现在是41页\一共有52页\编辑于星期四临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛现在是42页\一共有52页\编辑于星期四诊断主要依靠医学影像学检查B超、CT、MRI、PTC、ERCP

现在是43页\一共有52页\编辑于星期四治疗

手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。

手术方法：

高位胆管切开及取石胆肠内引流术肝叶或肝段切除术现在是44页\一共有52页\编辑于星期四上海交通大学医学院

肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7现在是45页\一共有52页\编辑于星期四概述

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性重症胆管炎（ACST）与急性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段病因：胆管结石（76-88.5%）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤现在是46页\一共有52页\编辑于星期四临床表现

主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，即Reynolds五联症体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或叩击痛，Murphy征阳性辅助检查：1.WBC〉20*109/L2.血小板降低

3.肝功能损害

4.凝血功能异常

5.B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查现在是47页\一共有52页\编辑于星期四治疗治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力非手术治疗：广谱足量抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供对症治疗，降温，支持治疗手术：简单有效，目的在于抢救病人生命胆总管切开减压，T管引流术非手术置管减压引流：PTCD、ENAD现在是48页\一共有52页\编辑于星期四上海交通大学医学院

肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7现在是49页\一共有52页\编辑于星期四概述胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发于儿童和少年，农村高于城市．病因：蛔虫寄生环境改变钻入胆道．引起胆绞痛，诱发胰腺炎，胆道感染，胆管炎，肝脓肿等．现在是50页\一共有52页\编辑于星期四临床表现及诊断１．突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，恶心，呕吐或呕吐蛔虫２．疼痛可突然完全缓解，无任何不适，并可反复发作，而体征轻微，出现症状重而体征轻的分离状态。3.辅助检查：白细胞、中性粒细胞计数多属正常，少数增高。大便或