睡眠综合征患者围术期管理课件

OSAHS患者围术期管理

快捷指南手术麻醉科杨丽绢

2013-1-21一、概述阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指患者睡眠时周期性的出现部分或完全的上呼吸道阻塞，是一种具有严重危害及潜在危险的高发性疾病。由于睡眠时发生低氧及高碳酸血症，最终所引起全身多系统、多器官的渐进性损害，被WHO所列为严重潜在致死性疾病。由于此类患者围术期又发生上呼吸道梗阻的潜在危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所实行的手术是否与矫正OSAHS有关，均列为麻醉的高危患者。为降低发生不良结局的可能性，提高OSAHS患者的围术期管理质量，特提出OSAHS患者麻醉和围术期管理快捷指南。二、OSAHS的诊断标准1、在睡眠过程中，间断的上呼吸道部分或完全阻塞，引起反复发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天嗜睡。具体是指，成人于7H的夜间睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止（较基线水平下降≥90%），持续时间≥10s/次，或者呼吸气流较基线水平下降≥30%并伴有脉搏血氧饱和度下降超过4%且持续时间≥10S；或呼吸气流较基线水平≥50%并伴有SPO2下降超过3%或微觉醒，且持续时间≥10S，当以上呼吸暂停止和低通气每小时发作5次以上，即可诊断OSAHS。三OSASH患者的术前评估（一）一般评估：1、全面的病史回顾。2、术前麻醉科门诊。向患者或家属了解病情，如打鼾、呼吸暂停事件、夜间觉醒的频率。晨起头痛和白天嗜睡等。3、体格检查。包括：气道、鼻咽部、颈围、扁桃体大小和舌体大小。4、睡眠检查，如PSG。5、头颅X-线检查。6、电子鼻咽喉镜检查。（二）如何判断是否为OSAHS（1）、PSG是准确性很高的诊断方法，但是由于费时及增加卫生保健系统的负担，因此不可能对每一个患者均进行此项检查。（2）、通过病史和体格检查，结合ASA问卷调查是目前临床上比较常用的筛查方法，可以将患者分为OSAHS高危和低危。（3）、如果患者缺少术前PSG检查，则可根据以下指标大致判断是否为OSAHS：

1体重指数增加，超出正常范围2颈围大3打鼾（鼾声超过讲话声音）4气道异常5白天嗜睡6张口不能明视软腭7扁桃体大8被观察到夜间呼吸暂停（三）困难气道的评估：1、OSAHS患者围术期的最主要的危险时不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后气管插管困难，不能维持有效通气，或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻；术后给与镇痛药和或镇静药后呼吸抑制，呼吸停止；导致缺氧、脑缺氧性损坏，甚至发生死亡。2、应详细了解患者有无以下情况：（1）困难气道麻醉史（2）颜面畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌体位置异常等（3）上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小，扁桃体腺样体肥大，舌体肥大等四、OSAHS患者的术前准备1、减肥2、使用下颌前移矫正器或口腔矫治器。3、术前呼吸机辅助治疗。包括：持续气道正压通气（CPAP），经鼻翼无创正压通气(NIPPV)，双水平正压通气（BIPAP）等。通常经3个月的呼吸支持治疗能够缓解OSAHS导致的心血管功能紊乱和代谢异常。4、重要脏器疾患的治疗。5、对于OSAHS低危患者，围术期无特殊处理。6、对于高危和确诊的OSAHS患者，则需要做好标示，以引起注意和重视。五、OSAHS患者的麻醉（一）所有的OSAHS患者均应被视为存在困难气道。其处理原则为：1、客观评估气管插管的难易程度。2、认真准备好完成困难插管的各种设备和技术手段。3、备好麻醉机，呼吸末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，备有血气分析仪和转运呼吸机。4、可选择清醒镇静和充分的表面麻醉诱导下气管插管。避免浅镇静和不完善的表面麻醉下强行气管插管所导致的声门水肿和气道痉挛。（1）心电图监测（2）动脉压监测：无创、有创（三）OSAHS患者行非OSAHS相关矫治手术1、区域阻滞（包括局部侵润、外周神经阻滞或椎管内麻醉）如果能够满足手术需要，可为首选。2、区域阻滞复合深度镇静对OSAHS患者带来的危险远高于气管内全身麻醉。3、对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），应选择气管内插管全身麻醉。（四）OSAHS患者行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）1、应首选气管内插管全身麻醉。2、不插管全麻和吼罩技术，对于此类患者具有高风险。3、气管插管方法依设备与技术条件，可选择应用（1）清醒镇静经鼻插管（2）快速诱导经口插管（3）快速诱导经鼻插管4、全身麻醉药物的选择（1）术前应慎用镇静剂或麻醉性镇痛药。（2）全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如地氟烷、七氟烷，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助短效的非去极化肌松药。（二）此类患者应常规做好再次气管内插管的准备。因此，拔管需进行如下准备：1、合适的口咽或鼻炎通气道2、面罩3、拔管无把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管。4、处理困难气道的应急设备5、必要时使用CPAP辅助呼吸（三）带管送ICU指征1、意识：嗜睡、苏醒延迟2、反射：弱3、呼吸：遗忘、反常4、循环：不稳定5、气道：插管困难，电子喉镜示咽腔重度狭窄，术后水肿影响气道开放。6、PSG：中度以上、重度OSAHS（四）术后镇痛目前一致认为应尽可能避免在无呼吸支持的OSAHS患者使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的OSAHS患者。ASA推荐使用局部麻醉药来减少全身使用阿片类药物的副作用。不同级别、不同作用机制的镇痛药物的联合使用是围术期疼痛治疗较为谨慎的方法。1、此类患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼