血流动力学监测PPT优秀课件

1、1 血流动力学监测的原理与临床血流动力学监测的原理与临床 应用应用 浙一医院麻醉科 白丽萍 2 概述概述 血流动力学监测（血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心 脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的 重要指标。通常分为以下两类：1 无创性无创性血流动力学监测 （noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机 体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特 点为使用方便、无创。2 有创有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探 头到心腔或血管腔

2、内，从而直接测定心血管功能参数的方 法，特点为及时、准确。 由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下 结论，必须进行综合评估. 1 分析数值的连续性变化；分析数值的连续性变化； 2 结合症状、体征综合判断；结合症状、体征综合判断； 3 用多项指标数值综合评估某一功能状态。用多项指标数值综合评估某一功能状态。 注意： 3 主要内容主要内容 动脉血压动脉血压 中心静脉压中心静脉压 右心功能右心功能 肺动脉压肺动脉压 心排血量心排血量 食管超声心动图食管超声心动图 周围循环监测周围循环监测 4 一、动脉压的监测一、动脉压的监测 动脉压（arterial blood pressure，BP）

3、是 最基本的心血管监测项目。 主要反映心排出量和外周血管总阻力（前 负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液 粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器 官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等 正常人的血压可因性别、年龄、体位、运 动和精神状态等而不同。 5 动脉压测量分类动脉压测量分类 （一）无创性测量法（一）无创性测量法 （二）有创性测量法（二）有创性测量法 6 （一）无创性测量法（一）无创性测量法 1 .手动测压法手动测压法：使用方便。 1) 、 摆动显示法（oscillatory method）：收缩压大 致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。 2) 、听诊法（auscultatory metho

4、d）：放气时首次听 到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压， 音调变低时的压力为舒张压。 3)、 触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时 的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒 张压。 2 .自动间断测压法自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。可定时测 定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。 7 （二）有创性测量法（二）有创性测量法 经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心 动周期的血压变化。 (一一) 适应症适应症： 1 危重

5、病人、复杂的大手术； 2 体外循环心内直视手术； 3 需低温或控制性降压的手术； 4 严重低血压或休克病人的手术； 5 需反复采取动脉血样的病人； 6 需用血管活性药进行调控的病人； 7 呼吸心跳停止后复苏的病人。 (二二) 途径途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的Allens test： 手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。 可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等 (三三)测定方法测定方法 1 器材与仪器器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压 力监测仪。 2 动脉穿刺术动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后， 套管针与皮肤呈

6、30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退 针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统 并固定套管。 3 注意注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道， 以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水 平。 4 并发症的防治并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死； 出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。 8 二、中心静脉压测定二、中心静脉压测定 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静 脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 四部分组成四部分组成： 1 右室充盈压； 2

7、 静脉内壁压或静脉内血容量； 3 静 脉外壁压或静脉收缩压； 4 静脉毛细血管压。CVP与血容量、静脉张 力、右心功能等有关。正常值为：510cmH2O。 （一）适应症（一）适应症：1 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重 病人；2 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；3 需长 期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；4 需大量、快速输血、补液 的 病人。 （二）途径（二）途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、 颈外静脉及股静脉等也可选用。 （三）方法（三）方法 1 器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、 深静脉导管等。以及监测装置或仪器。 2 穿刺置

8、管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。 3 注意： 1 确定导管位置正确； 2 正确调节零点； 3 确保管 道畅通、无空气； 4 严格无菌操作； 5 注意体位与局部解剖的关系。 （四）并发症的防治（四）并发症的防治：主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、 静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。 9 三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测 利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行 各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得 的压力为肺动脉压肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动肺小动 脉嵌压脉嵌压（pulmonary arter

9、ial wedge pressure, PAWP）；或肺毛细血管嵌入压肺毛细血管嵌入压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。这些都是 反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。 PAP的正常值为：的正常值为：1520/612（917)mmHg PCWP为：为：512mmHg。 （一）适应症（一）适应症：1、危重病人；2、各种心脏手术 及心、肺、肝移植病人的监测；3、指导休克的扩 容治疗；4、指导和评价血管活性药治疗的效果； 5、AMI时的监测；6、区别心源性或非心源性肺 水肿。 10 Swan Ganz catheterization 11 三、肺动

10、脉压监测三、肺动脉压监测 （二）监测方法（二）监测方法 1 器材与仪器器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿 刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、 MAP压力监测、CO监测等）。 2 穿刺与置管穿刺与置管： 1 途径：与CVP相同。 2 置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿 腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、 肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形后停 止，气囊放气后固定导管。 3 并发症的防治并发症的防治：主要有：心律失常；气 囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓 塞；导管打结等。 12 四、心排出量监测四、心排出量监测 心排血量心排血量（cardiac output, CO）是指心室

11、每分钟排出的总血量，正常 时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、 前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力 学参数： 1 CO=SVHR；正常值：48L/min 2 心脏指数(cardiac index)CI=CO/BSA；正常值：2.84.2L/min/m2 3 每搏量(stroke Volume)SV=CO/HR1000； 正常值：50110ml/beat 4 每搏指数(stroke index)SI=SV/BSA；正常值：3065ml/beat/m2 5 每搏功（stroke work）SW=(MAPPCWP) SV0.136；

12、正常值： 119gm 6 左室每搏功指数（left ventricular stroke work index）、 LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100； 正常值：4560gm/m2 7 右室每搏功指数（right ventricular stroke work index）、 RVSWI=1.36(MAPCVP)SI/100；正常值：510 gm/m2 8 体循环阻力（systemic vascular resistance）、SVR=(MAPCVP) 8/CO； 正常值：90150kPas/L 9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、PV

13、R=(PAPPCWP) 8/CO；正常值：1525 kPas/L 13 CO测定方法测定方法 无创 1. 生物阻抗法 2.超声多普勒法 经气管 经食管 3.二氧化碳测定法 有创 1.FICK法 2.指示剂稀释法 3.温度稀释法 4.连续温度稀释法 14 CO测定方法测定方法 1 温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右 房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的 流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐 渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程 由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记 录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并 显示结果。 2 连续测定法（continuous cardiac output, C

14、CO）：原理同上。只是Swan-Ganz导管 右心段有自动加温系统，间断性使血温升 高。 15 五右心功能五右心功能 1943年Stsrr等报道当正常犬右室游离壁功 能受损及用补片替代游离壁时，对全心血 流动力学影响不大，该实验提示当右室后 负荷较低时右心室只是血流从静脉系统到 肺循环的通道。但随着诊疗技术进步使人 们认识到在许多情况下，右室不仅是一个 通道，而且治疗右室功能不全对维持循环 稳定具有重要性。 16 右心功能评估方法右心功能评估方法 1.体征体征：颈静脉压力及压力波形改变，其他如肺动脉搏动， 第二心音亢进，右心室奔马律，第二心音分裂均提示右心 功能不全。 2.超声心动图超声心动图

15、 3.心室造影心室造影 4.放射性核素技术放射性核素技术 5.MRI 6.心磁图心磁图 7.右心室阻抗微分心动图右心室阻抗微分心动图 8.右心导管检测右心导管检测（右心压力最大上升速度和右心室心急最 大缩短速度是评价右心室收缩功能的可靠指标，右心室压 力最大下降速率和右心室心肌松弛时间是定量分析右心室 舒张功能的可靠指标）。 9.温度稀释法测定右心排血量和射血分数温度稀释法测定右心排血量和射血分数 17 右心室容量参数右心室容量参数 SV 右心室舒张期末容量右心室舒张期末容量 （RVEDV） 右心室收缩末期容量右心室收缩末期容量 RVEF 影响右心功能的因素影响右心功能的因素 1.肺血管阻力明

16、显增高，如术前中毒肺动脉高压， 肺动脉栓塞，恶性哮喘，术后合并肺小血管栓塞， 肺不张，弥漫性肺纤维化，COPD及ARDS。 2.右心室收缩力和顺应性减低，如急性右冠状动 脉梗死致心肌缺血等，尤其前负荷过重易发生右 心衰。 3.某些先天性心脏病，二尖瓣狭窄，右心瓣膜病， 继发左心室下壁梗死或左心室衰竭晚期。 18 右心功能评定的意义右心功能评定的意义 1.了解总体心泵功能 2.指导药物及呼吸机的使用 3.心脏手术病人术后心功能的评估 4.判断病人预后 19 六、经食道彩色超声心动图六、经食道彩色超声心动图 利用经食道彩色超声心动图 （transesophagueal echocardiograp

17、hy,TEE)，是 将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、 脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进对心脏及大血管进 行连续、无创检查的方法行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、对心脏舒缩功能、 心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度 与方向、有无栓子、心肌缺血与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。 是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学 监测手段。 其优点为：成像更清晰；测量更准确；连续而无 创；影响因素较少。 20 经食道彩色超声心动图经食道彩色超声心动图 TEE监测在美国许多大医院已经成为心血监测在美国许多大医院已经成

18、为心血 管手术不可缺少的常规监测方法。管手术不可缺少的常规监测方法。 美国麻醉学会已经制定麻醉医师美国麻醉学会已经制定麻醉医师TEE培训培训 指南，以使指南，以使TEE技术水平标准化。技术水平标准化。 TEE最大优点是可以连续监测心脏功能却最大优点是可以连续监测心脏功能却 不干扰手术进行。不干扰手术进行。 21 七、周围循环监测七、周围循环监测 周围循环可反映外周组织的灌注状态。 除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标 外，临床上常采用一些间接而简便的指标。 1 毛细血管充盈时间：正常为：23s。 2 体温：正常时中心温度与外周温度差 3C，表明周围循环监测不良。 3 尿量：正常时不应少于1

19、ml/min。少尿或 无尿常是组织灌注不良的表现。 22 血流动力学监测的临床应用血流动力学监测的临床应用 (一一)了解心血管系统状况了解心血管系统状况 (二二) 帮助临床鉴别诊断帮助临床鉴别诊断 (三三) 指导临床治疗指导临床治疗 (四四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况了解肺换气功能及全身氧动力学状况 23 (一一)了解心血管系统状况了解心血管系统状况 根据血流动力学指标，大体 可了解循环灌注状况、心脏泵 血功能、循环容量或心脏前负 荷、循环阻力或心脏后负荷等。 24 循环功能的判断循环功能的判断 1 低血容量的判断低血容量的判断：BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。 2 心泵功

20、能的判断心泵功能的判断：心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、 后负荷、心率等因素。反映前负荷前负荷的指标左室舒张末容积（LVEDV）、 左室舒张末压力（LVEDP）、PCWP、CVP超过正常值越多，表明前 负荷越大，新功能就越差。反映后负荷后负荷的指标SVR（左心）、PVR （右心）均与CO成反比关系。反映心肌收缩性心肌收缩性的指标CI、SI、SW、 LVSWI、RVSWI、EF（正常值：55%）数值越大，表明心肌收缩性 越好。 3 心肌养供需的判断心肌养供需的判断：心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的 重要因素。临床上常采用间接性指标来判断。 1） 心律与收缩压的乘积（RPP）=HRSBP

21、 ；正常时12,000， 如大于该值，提示心肌氧耗增加。 2 ）三重指数（TI）=RPPPCWP，正常值：1，如2.4kPa(18mmHg) 时心源性可能性大，3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿 可以肯定，2.5L/min-1/m-2，PCWP100次分，动脉收缩压18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量 B阻滞剂。 2肺瘀血型肺瘀血型 CI2.5L/min-1/m-2，PCWP2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降 低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。 3低血容量型低血容量型 CI2.5L/min-1/m-2，PCWP2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为

22、适当静脉输液，增加心脏前负荷，提高心排量。 4左心功能不全型左心功能不全型 CI2.0kPa(15mmHg)，治疗 目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药 物。 5心源性休克型心源性休克型 CI4.0kPa(30mmHg)，治疗目标 为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内 气囊反搏治疗。 6. 右心室梗死型右心室梗死型 CI2.5L/min-1/m-2，CVP或RAP升高，PCWP降低。 27 (四四)了解肺换气功能及全身氧动力学了解肺换气功能及全身氧动力学 状况状况 根据动脉和混合静脉血血气 结果、吸入氧浓度等，可经 有

23、关公式计算出肺的换气功 能和全身氧动力学指标，从 而指导临床诊治。 28 动脉穿刺术动脉穿刺术 29 桡动脉穿刺桡动脉穿刺 一、原理一、原理 是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情 况下有创动脉血压比无创血压高况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高，危重病人可高10- 30cmHg.） 二、适应症二、适应症 1.严重创伤和多脏器功能衰竭。严重创伤和多脏器功能衰竭。 2.各类休克（低容量，心源性和感染性休克）。各类休克（低容量，心源性和感染性休克）。 3.心脏大血管手术（体外循环心内直视手术等）。心脏大血

24、管手术（体外循环心内直视手术等）。 4.大量出血病人手术（脑膜瘤等可能有大出血的手术）。大量出血病人手术（脑膜瘤等可能有大出血的手术）。 5.低温麻醉和控制性降压。低温麻醉和控制性降压。 6.严重高血压和重危病人。严重高血压和重危病人。 7.急性呼吸衰竭需经常做血气分析者。急性呼吸衰竭需经常做血气分析者。 8.嗜铬细胞瘤病人。嗜铬细胞瘤病人。 9.心肌梗塞和心力衰竭抢救时。心肌梗塞和心力衰竭抢救时。 10.无法用无创法测量血压的病人。无法用无创法测量血压的病人。 11.施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌 药物）。药物

25、）。 30 桡动脉穿刺桡动脉穿刺 桡动脉radial artery 为肱动脉的 终支之一，在桡骨颈高度分出。 于起点不远处发出桡侧返动脉， 经外上髁前面上行，参与肘关 节动脉网的组成。本干先行于 肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和 桡侧腕屈肌腱之间下行，在该 处位置浅表，可以摸到脉搏， 桡动脉的下段在桡骨茎突尖端 处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱 深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨 和大多角骨背面下行至手背。 桡动脉在桡腕关节稍上方发出 掌浅支入手掌，与尺动脉末支 吻合构成掌浅弓。 Allens试验试验 1.抬高前臂，术者用双手拇指分别 摸到桡尺动脉搏动； 2.嘱患者做3次握拳和松拳动作， 压迫阻断桡尺动脉血流直至

26、手部变白； 3.放平前臂，只解除尺动脉压迫， 观察手部转红的时间，正常为15s属循环不良，禁忌穿刺； 31 三、优点三、优点 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不 受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠， 随时取值。 2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能 力。 3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压 的突然变化。 4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。 四、所需设备四、所需设备 合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连 接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。 32 五五、动脉内置入导管的部位及方法、动脉内置入导管的部位及方法 （一）部位（一）部位：常用于桡动脉、

27、股动脉、腋动脉、肱动：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动 脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。 （二）置管方法（二）置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例：以经皮桡动脉穿刺置管法为例 1、用物准备、用物准备 （1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或号或 16号普通针头，号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1 普鲁卡因。普鲁卡因。 （2）动脉测压装置。）动脉测压装置。 （3）常规无菌消毒盘。）常规无菌消毒盘。 （4）其他用物：小夹板及胶布等。）其他用物：小夹

28、板及胶布等。 2、患者准备、患者准备 （1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。 （2）检查尺动脉侧支循环情况，）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可试验阴性者，可 行桡动脉置管。行桡动脉置管。 （3）前臂与手部常规备皮，范围约）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以，应以 桡动脉穿刺处为中心。桡动脉穿刺处为中心。 33 3、穿刺与置管、穿刺与置管 （1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小 枕手背屈曲枕手背屈曲60度。度。 （2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，

29、术者戴无菌手套，铺无）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无 菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端做浸润局麻至桡动脉两侧，以菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端做浸润局麻至桡动脉两侧，以 免穿刺时引起桡动脉痉挛。免穿刺时引起桡动脉痉挛。 （3）在腕褶痕上方）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做 一引针孔。一引针孔。 （4）用带有针芯的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈）用带有针芯的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30 度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破 坚韧组织

30、的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此 时即将套管针放低，与皮肤呈时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进度角，再将其向前推进2mm， 使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管 送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。 （5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中 防止污染。第防止污染。第24h局部消毒并更换局部消毒并更换1次治疗巾。次治疗巾。 （6

31、）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部，用肝素水冲）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部，用肝素水冲 洗洗1次，即可测压。次，即可测压。 34 六、临床意义六、临床意义 1.正常值 2.动脉血压组成部分 3.有创血压监测价值 35 有创动脉正常值 年龄（岁）年龄（岁）SBP(mmHg)DBP(mmHg) 新生儿70804050 小于101106080 小于401407080 小于501507080 小于601608090 小于70170100 注：小儿小儿SBP=80+年龄年龄*2，DBP=SBP*1/21/3; 小于小于1岁的小儿岁的小儿SBP=68+月龄月龄*2（单位（单位mmHg）

32、36 动脉血压组成部分动脉血压组成部分 SBP 主要代表心肌收缩力和心排出量，其主要代表心肌收缩力和心排出量，其 主要特征是克服脏器临界关闭压以维持脏主要特征是克服脏器临界关闭压以维持脏 器血流供应。器血流供应。SBP90mmHg为低血压，为低血压， SBP70mmHg为脏器血流减少为脏器血流减少, SBP50mmHg易发生心跳骤停易发生心跳骤停 DBP 主要影响冠脉血流，冠脉动脉血流灌主要影响冠脉血流，冠脉动脉血流灌 注压（注压（cpp）=DBP-PCWP MAP =DBP+K(SBP-DBP).K为因子为因子 （0.20.4）；其与脑血流灌注有关，脑灌）；其与脑血流灌注有关，脑灌 注压（注

33、压（cpp）=MAP-ICP 脉压脉压 SBP-DBP ,正常为正常为3040mmHg，代，代 表每搏量和血容量。表每搏量和血容量。 37 有创血压监测的价值有创血压监测的价值 1.提供准确，可靠和连续 的动脉血压数据。 2.动脉压波形分析 38 动脉内压力图形的识别与分析动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升升 支、降支和重搏波。升支支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入表示心室快速射血进入 主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100- 140mmHg；降支降支表示血液经大动脉流向外周，表示血液经

34、大动脉流向外周， 当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大 动脉弹性回缩同时形成动脉弹性回缩同时形成重搏波重搏波。之后动脉内压力。之后动脉内压力 继续下降至最低点，为舒张压，正常这继续下降至最低点，为舒张压，正常这60- 90mmHg.从从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和主动脉到周围动脉，随着动脉管径和 血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表 现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉，因此股动脉 的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩

35、压比上 肢高，肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均舒张压所受的影响较小，不同部位的平均 动脉压比较接近。动脉压比较接近。 39 波型分析波型分析 正常动脉压波形正常动脉压波形 1.收缩相超射支收缩相超射支 2.收缩相峰值收缩相峰值 3.收缩相下降支收缩相下降支 4.重搏切迹重搏切迹 5.舒张相下降支舒张相下降支 6.舒张压舒张压 1 2 3 45 6 循环 中心 外周 主动脉根部 锁骨下动脉 腋动脉 肱动脉 桡动脉 股动脉 足背动脉 不同部位动脉波形变化 40 异常动脉压波形分析异常动脉压波形分析 高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全 圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足 低平波： 低血压休

36、克和低排综合症 心律失常 （房颤，早搏） 不规则波 41 七、监测注意事项七、监测注意事项 1.直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值 比间接法高出比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉 到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低； 2.测压路径需保持通畅，不能有任何气泡或血凝快。肝素稀释液冲洗测压路径需保持通畅，不能有任何气泡或血凝快。肝素稀释液冲洗 测压管道，防止凝血的发生；测压管道，

37、防止凝血的发生； 3.校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平（第四肋间腋中线水校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平（第四肋间腋中线水 平）；平）； 4.压力换能器和放大器的频率响应为压力换能器和放大器的频率响应为0100Hz，测压系统的谐频率和，测压系统的谐频率和 阻尼系数为阻尼系数为0.50.7.阻尼过高增加收缩压读数而使舒张压读数降低，阻尼过高增加收缩压读数而使舒张压读数降低， 平均动脉压变化小。平均动脉压变化小。 5.应定期对测压仪校验。应定期对测压仪校验。 6.测压装置的延长管不宜长于测压装置的延长管不宜长于100cm,直径应大于直径应大于0.3cm，质地需较硬，质地需较硬， 以

38、防压力衰减，同时固定好换能器和管道。以防压力衰减，同时固定好换能器和管道。 7.注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常 的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病 情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。 42 八、临床八、临床护理护理 1、严防、严防动脉内血栓动脉内血栓形成形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好：除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好： （1）每次经

39、测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗， 以防凝血。 （2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发 生动脉栓塞。 （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后， 应及早拔出。 （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐 水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。 2、保持测压、保持测压管道通畅管道通畅 （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。 （2）应使三通开关保持在正确的方向。 3、严格执行无菌技术操作 （1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明

40、贴膜覆 盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。 （2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不 得污染。 （3）测压管道系统应始终保持无菌状态。 4、防止气栓防止气栓发生发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造 成气栓形成。 5、防止穿刺针及测压管、防止穿刺针及测压管脱落脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁 动时，应严防被其自行拔出。 43 十、并发症十、并发症 血栓气栓血栓气栓 渗血血肿渗血血肿 感染感染 44 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓或气栓形成，血栓形成率引起远端肢体缺血的主要原因是血栓或气栓形成，血栓形成率 2050%，手部缺血

41、坏死小于，手部缺血坏死小于1%； 原因原因：1.血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。 2.穿刺技术不成熟或血管壁损伤血肿穿刺技术不成熟或血管壁损伤血肿; 3.导管太硬太粗及置管时间长导管太硬太粗及置管时间长; 4. 重症休克，低心排综合症，败血症和高脂血症等因素有关重症休克，低心排综合症，败血症和高脂血症等因素有关. 监护中应监护中应加强预防加强预防，具体措施如下。，具体措施如下。 （1）桡动脉置管前需做）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血试验，判断尺动脉是否有足够的血 液供应。液供应。 （2）换能器圆盖和管路必须充满肝素盐水，

42、排尽空气。）换能器圆盖和管路必须充满肝素盐水，排尽空气。 （3）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要 时行直视下桡动脉穿刺置管。时行直视下桡动脉穿刺置管。 （4）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。 （5）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象 如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。 （6）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。）固定置管肢体时，切勿行

43、环形包扎或包扎过紧。 1.血栓气栓血栓气栓 45 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝 药的患者，压迫止血应在药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。以上，并用宽胶布加压覆盖。 必要时局部用绷带加压包扎，必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。后予以解除。 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染， 应积极预防。应积极预防。 （1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无 菌技术下进行。菌技术下进行。 （

44、2）置管过程应加强无菌技术管理）置管过程应加强无菌技术管理 （3）加强临床监测，每日监测体温）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象次，查血象1次。如次。如 患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物 培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。 （4）置管时间一般不应超过）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立，一旦发现感染迹象应立 即拔除导管。即拔除导管。 2、局部出血血肿、局部出血血肿 3、感染、感染 46 深静脉穿刺术深静脉穿刺术 47 适应症适应症 严重创伤、休克、急性循环衰

45、竭、急性肾功能衰竭等危重严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重 病人，需定期监测中心静脉压者。病人，需定期监测中心静脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 抽取静脉血，放血或换血抽取静脉血，放血或换血 经静脉抽吸空气及急诊血液透析经静脉抽吸空气及急诊血液透析 插入股动脉导管及经静脉放置起搏导管插入股动脉导管及经静脉放置起搏导管

46、 48 禁忌症禁忌症 局部破损、感染。局部破损、感染。 有出血倾向者。有出血倾向者。 49 中心静脉穿刺中心静脉穿刺 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunnelednontunneled）。）。常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有锁骨下静脉锁骨下静脉、颈颈 内静脉内静脉和和股静脉股静脉。 50 常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径 锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路 颈内静脉颈内静脉 前路前路 中路中路 后路后路 股静脉股

47、静脉 51 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘， 成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内 位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下， 向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静 脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。 穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和锁骨上路锁骨上路两种。 52 解剖位置解剖位置 图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位 53 锁骨下路锁骨下路 优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨

48、越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。 54 锁骨下路锁骨下路 缺点缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止 血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。 55 锁骨下路锁骨下路 体位体位 平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position） 床脚抬高约床脚抬高约1525度度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措 施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易 发生空气栓塞的危险

49、，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高， 借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小 锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送 入，而不致误入颈内静脉。 56 锁骨下路锁骨下路 穿刺点选择穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨 中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近 进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内 1/31/4处，沿锁骨下

50、缘进针。 57 操作方法 图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径 58 锁骨下路锁骨下路 操作步骤操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角角 向内向上穿刺，针头保持朝向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝向胸骨上窝的方向，的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，紧靠锁骨内下缘徐徐推进， 这样可避免穿破胸膜及肺组织，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，

51、一般边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般 进针进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达如果以此方向进针已达 45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢 慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无 回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样 的方法徐徐进针。的方法徐徐进针。 试穿确定锁骨下

52、静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向 与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此 时再轻轻推进时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向 下，以利导管或导丝推进。下，以利导管或导丝推进。 59 锁骨下路锁骨下路 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插 孔，以免发生气栓或失血。

53、孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。 如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。线检查，

54、以确定导管的位置。 插管深度：插管深度：左侧不宜超过左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉，以能进入上腔静脉 为宜。为宜。 60 锁骨上路锁骨上路 体位体位 同锁骨下路。 穿刺点选择穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 进针方法进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽， 一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血 为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走 向一致。

55、 61 操作方法 图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径 62 锁骨上路锁骨上路 基本操作：基本操作： 同锁骨下路。 利弊：利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和 胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋 间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送 入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路 径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起 搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针 点位于锁骨上窝，导管不易固定。 63 2）颈内静脉）颈内静脉 颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌 覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内

56、侧，中部位于胸锁乳 突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁 关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的 无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 一般选用右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无 胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线， 且右侧胸膜顶部较左侧低。 64 解剖位置 图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位 65 穿刺方法 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静颈内静 脉与胸锁乳突肌的关系脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后后 路路三种。 66 前路前路 体位：体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展， 面部略转向对

57、侧。 穿刺点及进针：穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的胸锁乳突肌的 中点前缘相当于甲状软骨上缘水平中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向 内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干 与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3交界处交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 67 中路中路 体位：体位： 同前路 穿刺点与进针：穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头

58、和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静 静静脉正好位于此三角形的中心位置脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针 时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功， 将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内 侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动 脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 68 操作方法 图图6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静

59、脉穿刺中路途径 69 后路后路 体位：体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针：穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm 处作为进针点处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏 外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上 窝方向窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气 管内。管内。 70 操作方法 颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺

60、很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看 到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度：置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。 71 3）股静脉）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联 合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉股静脉。 72 解剖位置 73 操作方法 体位：体位： 取平卧位。 穿刺点与进针：穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约股动脉内侧约23mm23mm处处 进针，针尖指向头侧针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静