第13章妇科内分泌疾病

第十三

妇科内泌疾病第一节功能失性子宫出血(一)无卵性功【入院断标准】1、常见于春期及绝经过渡期妇女。主要症状为失去正常月经周期，出现阴道不规则流血出血时间可为数天或数十天不等出血量时多时少甚至大出血。同时可有乏力、头晕、心悸等症状。病程很长。2、查体可不同程度的贫血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。妇科检查正常，子宫可稍软及饱满。3、辅助检：基础体温测定多数为单相型。也可偶有双相。超声检查生殖器官未见病变子宫内膜厚度不定诊断性刮宫所得子宫内膜病理检查可为增殖期同程度的增生无分泌期表现腔镜检查可直视下选择病变区进行活检。血清生殖激素(、LH、、、PT)定：E2平相当于增生期早期和中期水平，P平低于3ng/ml。部分患LH/FSH水平比值可大于提示可能为多囊卵巢综合征阴道脱落细胞检查一般为中低度雌激素影响宫颈黏液结节检查经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵颈细胞学检查排除宫颈癌及癌前病变。具备上述临床表现的患者，须除外生殖器官其他部位(宫颈、阴)出血、全身及生殖器官器质性病变引起的出血、医源性子宫出血后，才能诊断为功血。【治疗则】治疗原则：青春期及生育期治疗应以止血、调经、促排卵为治疗原则；绝经过渡期患者应以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。1、止血(1)诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查以除外恶性。对婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。但对未婚患者及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。孕激素内膜脱落法(药物刮)常用肌注黄体酮连续天；或醋酸甲羟孕酮〔安宫黄体酮MPA)，连续10；或地屈孕酮片（达芙通），2次日，共日。根据不同患者的出血时间、子宫内膜厚度，决定孕激素的剂量及疗程。适用于血红蛋白>的患者。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不再用性激素。(3)大剂量雌激素内膜生长法：适用于青春期未婚患者、出血时长、血量多、血红蛋白<时。不同患者止血的有效雌激素剂量与患者本身内源性雌激素水平的高低呈正相关。一般采用肌注苯甲酸雌二醇，可-4mg/d开始，分次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至。也可从开始，收效较快每日最大剂量12mg同时积极纠正贫血及加用一般止血药血止2-3天后逐步将药物减量，一般为3日减少1/3量，直至时即不必再减，维持至用药20左右或血红蛋白已增加至90g/L再改用黄体酮等使内膜脱落，结束这一止血周期。也可用结合雌激素（倍美力大剂量雌激素止血对存在血液高凝状态或有血栓性疾病史的患者应禁用。(4)高效合成孕激素内膜萎缩法：目的是使增殖或增生的内膜蜕化，继而萎缩。适用于：育龄期或绝经过渡期患者，血红蛋<，近期刮宫已除外恶

性情况者2)血液病患者法为左炔诺孕酮诺酮妇康片)5-10mg/d，醋酸甲羟孕酮等血止后可逐渐减量维持连续天停药后有撤退出血。(5)一般止血药物治疗：在本病的治疗中起辅助作用。常用的有生素K、酚磺乙胺(止血定)抗纤溶药（氨甲环酸生素C蛇毒血凝酶(立止血等。2、人工月周期对未婚青春期的患者有内源性雌激素可周期性用孕激素使内膜按期规则脱落月经后半（日地屈孕酮片10mg/d口服每日次共10日。对体内雌激素水平低落者则应用雌激素周期序贯替代治疗力，或补佳乐1mg，或己烯雌酚0.5mg，每日1次，共21，最后天加用醋酸甲羟孕酮，每日1，用药个月后可试停药，观察可否形成正常月经周期，恢复排卵。对有生育要求的无排卵患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物常用的枸橼酸氯米芬若为因高泌乳素血症所致的无排卵则应选用溴隐亭要求避孕的患者可服用各种短效避孕药青春期一般不提倡使用促排卵药物对绝经过渡期患者可每隔1-2个月用黄体酮或MPA使内膜脱落次，维持到绝经。若有子宫内膜单纯增生或复合增生可在月经周期后半期用孕激素控制周期。但有非典型增生时，应根据病变程度(轻、中、重、患者年龄、有无生育要求决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可在周期5用孕激素，3个月后复查内膜根据对药物的反应决定停药继续用药或改为手术治疗若病变消失，则应改用促排卵药以争取妊娠，产后还可能复发。病变重、年龄在岁以上、无生育要求者，可手术切除子宫。已生育的患者如出血严重经药物治疗无效者或不便随访病人有要求者可行子宫切除术。(二)有卵性功【入院断标准】多见于育龄妇女。有排卵性功血患者的月经仍有规律可循。以出血时间与BBT曲线对照，将本症分为月经量多与月经出血两类。1）月经量：指月经周期中经期失血量多，但月经间隔时间及出血时间均正常。2）月经间出血：按出血时间进一步分为以下三种情况围排卵期出血指经期不长于7，但阴道流血停止数天又有少量阴道出血，持1-3天，并非每个周期都有。测BB'I显示可为稀发排卵所引起，在两次有排卵月经之间出现一次无排卵出血。(2)经前出血(即体期出血)：指BBT下降前有少量出血，持续天数不等；BBT下降后阴道流血增多似平素月经血量，并按时停止。(3)月经期长(即增生期出血):指BBT下降或行经天以上仍不停止者。以上症状者需除外器质性疾病医源性出血如子宫小肌瘤子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、轻度盆腔炎，及放置避孕环后出现的月经期长等。有排卵型功血与无排卵型功血在病理生理改变及处理方面有很大的不同床上必须严格鉴别此两种情况。详细询问出血的起止时间及出血量，根据BBT择时行内膜或血孕酮测定等进行鉴别例如黄体功能不足根据基础体温高温期

短于12天上升慢、幅度低，或子宫内膜组织学分泌相较实际时相延迟2天以上，或黄体中期血孕酮水平低10ng/ml断。黄体萎缩不全的双相基础体温下降缓慢已有月经来潮但体温未降至基线月经周期第天子宫内膜活检兼有增殖与分泌期表现【治疗则】1、月经量(1)对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可用抗纤溶药及前列腺素合成药如氟芬那酸。(2)对有避孕要求的患者可选用内膜萎缩治疗：周期第天口服诀诺酮5mg次/日。左炔诺孕酮宫内释放系(LNGIUS,商名曼月乐)，有效5，药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，患者出现闭经；对全身的副作用少有小的卵泡囊肿用的最初个月可能发生突破出血。(3)手术治疗：对药物治疗无效、岁数较长、无生育要求的患者可手术切除子宫不宜或不愿切除子宫者可行经宫颈子宫内膜切除术还可同时切除小的黏膜下肌瘤但该手术不能纠正潜在的内分泌紊乱一般不宜用于无排卵型功血患者。2、月经间出血(1)围排卵期出血：少量出血者不需治疗或仅用一般止血药物。稀发排卵引起者，如要求生育可用枸橼酸氯米芬治疗经前出血：于预计出血日前给予黄体酮20mg/d，肌注，5天左右或肌注HCG—1000IU，每周2次，次，以支持黄体功能。也可在周期第5起口服枸橼酸氯米芬天促进卵泡发育成熟及随后的黄体功能对无生育要求者可用醋酸甲羟孕酮6mg/d，共5-7天月经期长：可在预计月经应停止前1-2天开始口服倍美力0.3mg或补佳乐或己烯雌酚每日1，共3-5天，促使内膜修复；也可在上个周期的黄体晚期用黄体酮，肌注，天后停药，促使内膜全部脱落。第二节闭经【入院断标准】闭经可分为原发性闭经及继发性闭经原发性闭经较少见继发性闭经又可分为下丘脑性闭经（功能性疾病有精神因素、运动过度、体重过低引起的闭经、神经性厌食。器质性疾病有下丘脑部位肿瘤(颅咽管瘤等、脑外伤、脑炎或脑膜炎后等性闭（希恩合征泌乳素瘤等垂体肿瘤空泡蝶鞍综合征等卵巢性闭（卵巢早衰卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征等宫性闭（子宫内膜结核严重的产后盆腔感染多次宫腔手术后等及其他内分泌代谢疾病（甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱引起）闭经为症状关键是确定引起闭经的原因病变部位及性质以便采取相应的治疗对策。1、病史：细询问闭经期限、闭经前月经情况、有无诱(精神刺激、环境改变等伴随症状（有无体重改变、头痛、泌乳等）和治疗经过。对原发闭经者要了解有无乳房发育，其母亲妊娠、生产过程有无异常，生长发育史。既往有

无手术、用药、放疗、接触化学药物、病毒感染史等。2、查体：查身高、体重、五官特征、毛发分布、乳房发育及有无溢乳、躯干肢体畸形智力发育营养和健康情况妇科检查内外生殖道有无畸形，盆腔有无肿物等。3、辅助检（1）功能试验1)孕激素试验：黄体酮，肌注，每日次，共3-5天停药后周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素达一定水平，I度闭经。无撤退出血者为阴性，提示体内雌激素水平过低，或下生殖道、子宫异常，应进一步行雌孕激素序贯试验。2)雌孕激素试验孕激素试验阴性者雌酚lmg/d或倍美2.5mg/d，连用21，最后几日加用孕激素，可肌注黄体酮20mg每日1，共天，或口服醋酸甲羟孕酮用10药后周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素水平低下，为II度闭经。无撤退性出血者为阴性，可确诊为子宫性闭经。3)垂体兴奋试验：用于血清促性腺激素水平正常或降低的闭经患者，以鉴别原因在于垂体或者下丘脑国产μ溶2ml生理盐水中静脉推注，在注入前与注入后15,45,120分钟分别取血测定、，若LH反应峰值较基础值上升2倍以上反应峰值上升1.5倍以上，为正常反应，提示垂体功能正常病变在下丘脑反之提示垂体功能低下目前主张本试验仅在这类患者准备用GnRH脉冲治疗促排卵前才有必要施行。（2）卵巢功能检查：基础体温测定、血孕酮水平测定了解有无排卵，阴道脱落细胞成熟指数、宫颈黏液检查、血E2平测定了解体内雌激素水平。血T、雄烯二酮测定了解体内雄激素水平。血、LH、水平测定有助于鉴别闭经的原因。血FSH水平，提示卵巢储备下降；FSH>40IU/L提示卵巢功能衰竭；、LH正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经；非肥胖PCOS患者的比值可>但肥胖患者的比值可不高；血PRL水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经；血α-羟孕酮浓度增高提示先天性肾上腺皮质增生症。（3）子宫及子宫内膜检查：经腹或经阴道B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检(了解有无宫腔粘连、内膜结核，必要时取宫腔液做结核杆菌培养)、子宫输卵管造影、宫腔镜检查(必要时在直视下活检)、腹腔镜检查(了解卵巢形态，必要时活检)。（4）其他影像学检查：严重高雄激素者须做肾上腺B超，了解有无占位病变；酌情行蝶鞍区断层CT、磁共振检查，了解有无垂下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。（5）其他:对原发闭经者应行性染色体核型分析。疑PCOS者应查血脂、血糖、胰岛素，疑结核者应查血沉、胸片、结核菌素试验。垂体性闭经应查血三碘甲状腺原氨酸(、总甲状腺激素(T4)TSH、小时尿游离皮质醇。其他酌情查血、尿常规、肝、肾功能等，必要时请内分泌科会诊，协助鉴别诊断。【治疗则】1、全身支治疗和心理治疗治疗全身性疾病，精神安慰，情绪疏导，合理饮食，控制体重，减少精神应激等。

2、病因治(1)下丘脑性闭经：下丘脑肿瘤引起者应手术治疗；由于运动过、精神刺激或环境改变、体重过低所致者，应减少运动量，调整心理，注意劳逸结合，增加体重；神经性厌食者应改变进食习惯，增加体重，月经恢复需时较长。因避孕药引起者应停药观察。(2)垂体性闭经：垂体泌乳素瘤者以溴隐亭治疗为首选，瘤体较引起视野缺损者可考虑手术治疗减压术后多数仍需溴隐亭治疗希恩综合征者根据靶腺功能状态行雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素补充治疗。空泡蝶鞍综合征除非有高PRL血症，可以不处理。卵巢性闭经：有肿瘤者应切除肿瘤。染色体为46,XY的个体应切除性腺及发育不良的子宫睾丸女性化者如性腺位于腹股沟处可在青春发育后切除性腺，预防恶变。(4)子宫性闭经：先天性无阴道、子宫患者只能择时行阴道成形；子宫内膜结核应抗结核治疗腔粘连者应分离粘连后置节育器予一定时间的雌、孕激素序贯治疗，预防再粘连。3、进生育诱导人工月经(1)子宫性闭经及卵巢性闭经：生育希望较小或无望、无子宫者用雌激素替代有子宫者用雌孕激素序贯替代治疗诱导人工月经卵巢不敏感综合征者可试用促性腺激素促排卵以帮助生育，卵巢早衰可借卵助孕。垂体性及下丘脑性闭经：1)无生育要求的患:根据体内雌激素水平行周期性雌、孕激素或单一孕激素治疗。2)要求生育的患者：可用枸橼酸氯米芬、治疗。高血水平者应在除外药物原发性甲状腺功能减低等情况后用溴隐亭治疗一般剂量为，应从小剂量开始，与食物同服，反应严重者可阴道内放药大腺瘤者应先避孕一段时间待瘤体缩小后再妊娠肾上腺源性高雄激素血症者要求生育者，可短期用地塞米松0.5mg，每晚睡前次，并进行监测，可能有效。3)同时有甲状腺上腺皮质功能减低者应补充甲状腺素上腺皮质激素，或请内分泌科会诊协助治疗。第三节多卵巢综征【入院断标准】1、症状：在青春发育期发病。多数为月经稀发，也可为原发或继发闭经；绝大多数长期无排卵，少数为稀发排卵或黄体功能不足；不孕。2、体征：胖约占0%，大多为中心型肥胖。约的患者在上唇、乳晕、胸或腹部中线等处体毛增加且粗黑常伴有油脂性皮肤和痤疮少数可有黑棘皮症，即外阴、腋下、颈后等处皮肤增厚、褐色色素沉着。妇科检查仅可们及增大的卵巢。3、辅助检：（1）激素改变：①高雄激素血症：血清T、雄烯二酮水平升高。②促性腺激素比例失调：血FSH水平正常或偏低，水平增高，LH/FSH比值大于2-3，但肥胖患者的、I.H/FSH值可不高。③高雌酮血症：血雌二醇水平相当于增生期中期水平，血雌酮水平增高。

④高胰岛素血症：约30%-70%的患者有高胰岛素血症，葡萄糖耐量试验可查出糖耐量异常或/胰岛素反应过高。⑤血水平高：约的PCOS患者有轻度高PRL症。（2）超征：一侧或双侧卵巢体积增大，每侧卵巢内每切面可10个以上小卵泡，直径在8mm以下，通常排列在外周，也可分散于间质内。（3）腹腔镜检查：可见卵巢增大，包膜增厚，呈珍珠白色，表面光滑，有新生血管，有时可见多个卵泡突出在卵巢表面，活检病理检查可见泡膜细胞增生，皮质内多个中、小卵泡，呈多囊性变。综上，高雄激素血症、月经及排卵异常、超征三者中兼有两者，并排除其他原因引起的高雄激素血症后，即可诊断为PCOS需要鉴别的疾病有先天性肾上腺皮质增生症卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、特发性多毛、高泌乳素血症、库欣综合征、甲状腺功能异常、药物性等。【治疗则】1、制卵巢激素的生成，调整月经周期，预防子宫内膜增生。孕激素：月经周期后半期用黄体酮，次日，肌注，共3-7日，或醋酸甲羟孕酮6-10mg，1次/，口服，共10-12。短效避孕药有抗雄激素作用的孕激素为首选方醋酸环丙孕酮(达英35)，也可用妈富隆等。应注意对肝脏及糖代谢的副作用。2、毛的治除可用孕激素、短效避孕药外，还可选用螺内醋(安体舒)，剂量为50-100mg/d,口服，应注意用药期应避孕，以免引起胎儿畸形；应检查血电解质，防止低钠高钾血症肾功能不全者禁用可能引起不规则出血可与短效避孕药同用。3、进生育适用于需恢复排卵的不孕症者枸橼酸氯米（CC疗的首选药物连续用天，共3周期，未出现双相者为耐CC病例。(2)HMG于耐患者件的单位应选低剂量缓增方案方法为自月经周期或撤退性出血第天起。每日肌注或FSH支连续5天后开始超监测卵泡发育，有条件者应同时行血E2水平测定。若有效，到卵泡直径≥18mm,停用HMG或FSH，加用肌注，以诱发排卵。若无效，则按每周增加半支的速度增量，继续监测卵泡发育，直到日剂量225IU无效时停用。当有个卵泡直径≥血E2水平高于时，应停止用药不用HCG取消本周期以免卵巢过度刺激综合征(的发生。腹腔镜下卵巢打孔术。一般术后个月内有效体外受精-胚胎移植。其他：溴隐亭适用于PRL高者，一般每日2.5-5mg。4、高胰岛敏感性减轻体重：一般选用饮食控制、适当运动。胰岛素增敏剂：目前常用的是二甲双胍，剂量1.5g/d，次服用。主要适用于有高胰岛素血症、胰岛素抵抗的PCOS者。可能有胃肠道反应，肝、肾功能异常者不用。妊娠期是否继续使用尚有争议。第四节原发痛经【入院断标准】青春期女性从初潮后个月开始，在月经来潮前数小时或来潮后出现下

腹部持续性或阵发性疼痛，可放射至腰骶部和大腿内侧，以月经第日最剧烈，持续日，自行缓解。重者面色发白、出冷汗、畏寒、恶心吐或腹泻，有时四肢厥冷、尿频和全身乏力。妇科检查无异常发现。症状在结婚、分娩后可自行减轻或消失。有上述临床表现的患者，除外器质性疾病〔子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎起的继发性痛经后即可诊断。除典型症状及查体外，可行盆腔超声检查除外子宫巢明显的器质病变婚患者可考虑探针探查宫颈管有无狭窄，子宫输卵管造影、宫腔镜检查、腹腔镜检查了解子宫内膜和子宫腔、腹腔情况，以除外病变。【治疗则】1、般治疗精神安慰，解除顾虑，卧床休息，局部热敷，注意经期卫生，口服一般止痛药物如复方阿司匹林，每次1片，每次。2、甾体类炎药物常用的有布洛芬(芬必得)每片300mg，必要时口服，但有消化道溃疡者禁用。双氯芬酸钾(凯扶兰)片，每日1-3次，口服。3、效避孕可抑制前列腺素合成及子宫肌层收缩，缓解疼痛。第五节经前综合征【入院断标准】1、临床表：多见于25-45妇女，症状常在经前周开始，逐渐加重，至月经前最后2-3天最为严重，月经来潮后消失；症状可分为精神、躯体、行为三大类。（1）躯体症状：手足与眼睑水肿、乳房胀痛、腹部胀满、头痛、全身痛、疲乏、潮热、出汗、心慌等。（2）精神症状：焦虑，紧张，情绪波动，易怒，急躁，或抑郁，闷闷不乐，失眠，健忘等。（3）行为症状：思想不集中、工作效率低、易激动等。2、诊断经期综合征的基本要素是：（1）必须发生在有排卵的月经周期时，症状必须在经前期黄体期)出现，月经来潮后缓解消失。（2应除外其他原因引起的精神心理异常除外其他疾病或药物的影响如痛经、乳腺疾病、子宫内膜异位症、偏头痛、精神病等。【治疗原则】1、支持疗包括情感支持，调整心态，减少来自环境的刺激，饮食和行为纠正等。2、药物选(1)精神症状：酌情选用抗抑郁剂，如氟西汀（百忧解）20mg/d；帕罗西汀10-30mg/d；氯丙嗪25-75mg/d。或抗焦虑剂，如阿普哇仑2-3次/日，逐渐递增，平均剂量为2.(2)躯体症状：黄体晚期用黄体酮或短效口服避孕药抑制排卵，疗效报道不一列腺素合成抑制剂芬那酸丁醋200mg,3次日前12天开始用药，以减轻疼痛症状。溴隐亭1.25-2.5mg,2/日，月经后半周期使用，减轻乳房胀痛。利尿药如螺内醋25mg，次日，减轻水肿。补充维生素B6、A等。第六节

绝经综征

【入院断标准】1、临床表：（1）月经紊乱：月经周期不规律、经期时间长、经量增多或减少；（2）血管舒缩功能：约的妇女可发生，主要表现为潮热、出汗、胸闷、心悸或血压波动等。（3）神经精神症状：头晕、耳鸣、抑郁、焦虑、烦躁、易激动、眩晕、失眠、紧张等。（4）泌尿生殖道萎缩症状在绝经后才出现。如阴道干、烧灼感、性交痛、尿频、尿急、反复泌尿道感染等。2、辅助检：血升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。盆腔超声检查可了解子宫、卵巢情况，并帮助排除器质性疾病，并请相关科室会诊，除外冠心病、高血压、甲亢、精神病等。【治疗则】1、一般治普及卫生知识，给予精神安慰，以消除顾虑。鼓励适度参加体育锻炼与文娱活动，调整心态。2、药物治一般药物如谷维素20mg,3次日；补充钙剂；中药制剂如更年宁心胶囊等。有烦躁、失眠、焦虑或抑郁等明显精神、情绪症状者，可酌情选用氟西汀20mg/d，艾司唑，睡前服短效口服避孕药仅适用于不吸烟的妇女。3、性激素充疗法(HT)(1)适应证：对血管舒缩功能不稳定症状