甲状腺结节指南总结

《中国甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会1甲状腺结节指南总结第1页甲状腺结节

(thyroidnodule)中国甲状腺疾病指南2甲状腺结节指南总结第2页内容概述分类诊断治疗特殊问题甲状腺结节指南总结第3页

定义甲状腺结节是指各种原因造成甲状腺内出现一个或多个组织结构异常团块。

甲状腺结节指南总结第4页不一样检验方法,甲状腺结节表现不一样触诊：结节为甲状腺区域内扪及肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常区域不一样检验方法之间，结节发觉情况不一致查体触到甲状腺结节，超声检验未提醒查体未触到结节，但超声检验发觉结节查体触到单个结节，但超声检验提醒有多个结节甲状腺结节指南总结第5页流行病学普通人群中甲状腺结节患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。甲状腺结节指南总结第6页病因及分类依病因分为：增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节甲状腺结节指南总结第7页诊疗关键：判别结节良、恶性。详细病史采集和全方面体格检验是正确诊疗基础。甲状腺结节指南总结第8页临床表现查体或超声检验发觉；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功效异常，甲亢或甲减表现。甲状腺结节指南总结第9页病史重点关注：年纪性别头颈部放射线检验治疗史结节大小、增加速度局部症状甲状腺功效异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征。甲状腺结节指南总结第10页体格检验应重点关注：结节数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。甲状腺结节指南总结第11页提醒恶性病变可能临床证据有颈部放射线检验治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年纪小于20岁或大于70岁男性结节短期内显著增大出现局部压迫症状，包含连续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大甲状腺结节指南总结第12页试验室检验甲状腺功效检验全部甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。假如血清TSH低于正常且核素显像提醒高功效结节时，该结节几乎都是良性。甲状腺结节指南总结第13页血清TPOAb和TgAb检验是桥本甲状腺炎临床诊疗指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。甲状腺结节指南总结第14页甲状腺球蛋白（Tg）水平测定各种甲状腺疾病可造成血清Tg水平升高，测定Tg对判别结节良、恶性没有帮助。血清降钙素水平测定对髓样癌有诊疗意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。甲状腺结节指南总结第15页辅助检验高清楚甲状腺超声检验甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检验甲状腺细针吸收细胞学活检（FNAC）甲状腺结节指南总结第16页高清楚甲状腺超声检验是评价甲状腺结节最敏感检验方法。不但可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。全部怀疑有甲状腺结节或已经有甲状腺结节患者都需行此项检验。汇报内容应包含：结节位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流情况和颈部淋巴结情况。甲状腺结节指南总结第17页高清楚甲状腺超声检验提醒结节恶性变特征微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱甲状腺结节指南总结第18页评价：三个特征特异性高，均到达>80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊疗恶性病变。但假如同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊疗恶性病敏感性可提升到87%-93%。甲状腺结节指南总结第19页低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检验显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。高清楚甲状腺超声检验提醒结节恶性变特征甲状腺结节指南总结第20页甲状腺核素显像惟一一个能评价结节功效状态影像学检验方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。甲状腺结节指南总结第21页“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。所以，用“冷结节”来判断甲状腺结节良、恶性帮助不大。甲状腺结节指南总结第22页本法适合用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。甲状腺结节指南总结第23页甲状腺MRI和CT检验在甲状腺结节发觉和结节性质判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊疗价值。甲状腺结节指南总结第24页甲状腺细针吸收细胞学活检（FNAC）是判别结节良、恶性最可靠、最有价值诊疗方法文件报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿细胞学类型，有利于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺结节指南总结第25页值得注意几点结节良、恶性与结节大小无关，直径小于1.0cm结节中，恶性并不少见；结节良、恶性与结节是否可触及无关；结节良、恶性与结节单发或多发无关；结节良、恶性与结节是否合并囊性变无关。甲状腺结节指南总结第26页治疗

依据治疗方法选择应依甲状腺超声检验特征和FNAC结果而定。甲状腺结节指南总结第27页治疗甲状腺恶性结节处理良性结节处理可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理儿童甲状腺结节处理妊娠期间甲状腺结节处理甲状腺结节指南总结第28页甲状腺恶性结节处理

绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌因为恶性度极高，诊疗时几乎都有远处转移，单纯手术难于到达治疗目标，故应选取综合治疗方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采取化疗或放疗。甲状腺结节指南总结第29页良性结节处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检验，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药品和PEI等治疗。甲状腺结节指南总结第30页良性结节几个治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗甲状腺结节指南总结第31页L-T4抑制治疗目标：使已经有结节缩小，预防新结节产生。总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。甲状腺结节指南总结第32页L-T4抑制治疗适合用于生活在缺碘地域；结节体积小，且年纪轻；结节功效非自主；甲状腺结节指南总结第33页不适于：血清TSH水平<1mU/L且年纪大于60岁男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病L-T4抑制治疗甲状腺结节指南总结第34页假如L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。甲状腺结节指南总结第35页手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功效亢进结节进行性增大FNAC提醒可疑性癌变甲状腺结节指南总结第36页超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一个微创性治疗甲状腺结节方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大或多发囊肿可能需要屡次治疗方能取得很好效果。实性良性结节不推荐使用本法。注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检验，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！！！甲状腺结节指南总结第37页PEI前应详细了解结节位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应一直监测穿刺针尖位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音改变等表现，应马上停顿操作。应由有经验医师实施。甲状腺结节指南总结第38页放射性131碘治疗目标是除去功效自主性结节，恢复正常甲状腺功效状态。有效性高达80%-90%。适合用于自主性高功效腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；不宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。甲状腺结节指南总结第39页不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！放射性131碘治疗甲状腺结节指南总结第40页可疑恶性和诊疗不明甲状腺结节处理

甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检验不能明确诊疗者，应重复FNAC检验。重复FNAC检验仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。甲状腺结节指南总结第41页儿童甲状腺结节处理儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。对儿童甲状腺结节患者一样应行FNAC检验。当细胞学检验提醒结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。甲状腺结节指南总结第42页妊娠期间甲状腺结节处理妊娠期间发觉甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检验和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠3－6个月做手术较为安全。不然，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有显著压迫表现时，如需要手术，应尽可能安排在产后进行。甲状腺结节指南总结第43页参考文件连小兰.甲状腺结节.见白耀主编.甲状腺病学——基础与临床.北京.科学技术文件出版社..332-338.GharibH,PapiniE.Thyroidnodules:clinicalimportance,assessment,andtreatment.EndocrinolMetabClinNorthAm.Sep;36(3):707-35.AACE/AMETaskForceonThyroidNodules.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAssociazioneMediciEndocrinologimedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules.EndocrPract.Jan-Feb;12(1):63-102.FilettiS,DuranteC,TorlontanoM.Nonsurgicalapproachestothemanagementofthyroidnodules.NatClinPractEndocrinolMetab.Jul;2(7):384-94.AbalovichM,AminoN,Barb