肾小球肾炎的治疗概况专家讲座

肾小球肾炎治疗概况

浙江大学医学院从属第一医院

肾脏病中心李夏玉4/23/20231肾小球肾炎的治疗概况第1页

序言原发性肾小球疾病病情多样，临床及病理表现改变多端，故其治疗在学术界一直存在争议伴随肾活检普及，对病因学越来越深认识，推进了肾脏病治疗向前发展以下就原发性肾小球肾炎当前临床治疗概况作简明介绍4/23/20232肾小球肾炎的治疗概况第2页

主要内容

一、普通治疗二、免疫抑制剂使用三、未来肾小球疾病治疗展望4/23/20233肾小球肾炎的治疗概况第3页

普通治疗1、饮食治疗2、降脂治疗3、降压治疗4、利尿剂使用5、抗凝治疗4/23/20234肾小球肾炎的治疗概况第4页

饮食标准低盐饮食优质低蛋白饮食低胆固醇低脂肪饮食防止高糖饮食低磷饮食充分热量充分维生素适量微量元素

4/23/20235肾小球肾炎的治疗概况第5页

低盐饮食

小于6克/日严重浮肿、高血压患者：3-5克/日4/23/20236肾小球肾炎的治疗概况第6页

低蛋白饮食意义低蛋白饮食可经过降低肾小球内压和减轻肾小球肥大来抑制组织损伤低蛋白饮食能使TGF-β表示下降，多胺及胶原合成降低，细胞外基质(ECM)合成受阻，对延缓肾脏疾病进展有益4/23/20237肾小球肾炎的治疗概况第7页

蛋白摄入量

肾功效正常患者：0.8-1.0g/kg/日

肾功效不全患者：依据SCr和CCr调整蛋白摄入量肾病综合征患者：每日蛋白摄入量应1.0g/kg加丢失量

蛋白配比：蛋白动物2/3、植物蛋白1/34/23/20238肾小球肾炎的治疗概况第8页低蛋白饮食治疗方案---慢性肾脏病低蛋白饮食（LPD）

0.6－0.8g/kg/d0.6g/Kg/d+

-酮酸制剂(0.1/Kg/d)极低蛋白饮食（VLPD）

0.3g/kg/d+-酮酸制剂(0.1－0.2g/kg/d）4/23/20239肾小球肾炎的治疗概况第9页

普通治疗1、饮食治疗2、降脂治疗（自学）3、降压治疗4、利尿剂使用5、抗凝治疗4/23/202310肾小球肾炎的治疗概况第10页

普通治疗1、饮食治疗2、降脂治疗3、降压治疗4、利尿剂使用5、抗凝治疗4/23/202311肾小球肾炎的治疗概况第11页

肾性高血压治疗目标

MDRD多中心、大样本(1413例)前瞻性研究，追踪2年尿蛋白＜1g/d， BP：130/80mmHg尿蛋白＞1g/d， BP：125/75mmHg4/23/202312肾小球肾炎的治疗概况第12页肾性高血压治疗标准1。早期治疗2。到达靶目标3。普通治疗为基础，尤其注意限盐-钠摄入＜2g/d4。降压药品由一个各种；小量大量-降压不可过快、过猛——损伤肾脏小动脉本身调整能力-一日之中不宜波动太大——系统血压波动直接影响PGC4/23/202313肾小球肾炎的治疗概况第13页肾性高血压药品选择标准1。含有稳定降压效果-不用短效钙通道阻滞剂-慎用受体阻滞剂2。兼顾肾脏保护及降尿蛋白作用(如ACEI、ARB)3。对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者-大剂量利尿剂及受体阻滞剂影响胰岛细胞敏感性；可引发高脂血症-ACEI及ARB提升胰岛细胞敏感性；降低血脂-长久大量应用利尿剂可升高尿酸水平4/23/202314肾小球肾炎的治疗概况第14页

血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)

作为首选药品

血液动力学效应——血压依赖性效应：改进肾小球内“三高”(高内压、高灌注、高滤过)效应

非血液动力学效应——非血压依赖性效应：降低肾小球内ECM积蓄而起效应

缓激肽蓄积效应——ACEI经过抑制激肽酶使体内缓激肽增多

4/23/202315肾小球肾炎的治疗概况第15页

血管担心素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂(ARB)

氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等

ARB与ACEI比较优点：其疗效不受ACE基因多态性影响，能抑制非ACE化产生AⅡ各种效应，无ACEI可诱发严重咳嗽副作用对基础血压正常/偏低患者可安全试用ARB含有与ACEI相同降压、护肾、降尿蛋白、抑制ECM积蓄等作用4/23/202316肾小球肾炎的治疗概况第16页

其它降压药品

在治疗肾实质性高血压药品中，钙通道阻滞剂、利尿药、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、血管扩张性药及中枢降压药等，不但能有效地控制血压，都含有血压依赖性肾脏保护作用，但未显示其非血液动力学肾脏保护作用

4/23/202317肾小球肾炎的治疗概况第17页

普通治疗1、饮食治疗2、降脂治疗3、降压治疗4、利尿剂使用5、抗凝治疗4/23/202318肾小球肾炎的治疗概况第18页

惯用肾性水肿利尿剂

高效能利尿剂—襻利尿剂(呋喃米、依他尼酸、丁尿胺)中效能利尿剂—噻嗪类(氢录噻嗪、录噻酮、美托拉宗)弱效能利尿剂—潴钾利尿剂(螺内酯、氨苯喋啶)

渗透性利尿剂(如低分子右旋糖苷)4/23/202319肾小球肾炎的治疗概况第19页

利尿剂合理选取

临床应依据不一样疾病及程度轻重选择利尿剂及应用剂量⑴严重肾性水肿或伴容量依赖性高血压应选取噻嗪类为多⑵肾性水肿无肾功效损害时，可选取噻嗪类或襻利尿剂，发觉有低血钾时，可合并用潴钾利尿剂⑶若肾性水肿伴显著肾功效损害时，应使用襻利尿剂4/23/202320肾小球肾炎的治疗概况第20页

利尿剂合理选取

⑷若肾性水肿合并有显著低蛋白血症(如肾病例综合征顽固性水肿)时，单用利尿剂往往利尿效果差，可合并应用低分子右旋糖酐、血浆或清蛋白等提升有效容量或胶体渗透压药品，增强利尿剂消肿效果⑸使用利尿剂时应观察出入量、体重、血压、肾功效等，不可盲目加大剂量，注意利尿药可能造成水、电解质紊乱、神经性耳聋、高尿酸血症、高血糖、促发高凝4/23/202321肾小球肾炎的治疗概况第21页

普通治疗1、饮食治疗2、降脂治疗3、降压治疗4、利尿剂使用5、抗凝治疗4/23/202322肾小球肾炎的治疗概况第22页抗凝治疗适应症及必要性

肾小球毛细血管内凝血肾内微血栓纤溶障碍静脉血栓形成和血栓栓塞肾病综合征高凝膜性肾病增生性肾炎新月体肾炎4/23/202323肾小球肾炎的治疗概况第23页惯用抗凝药品肝素：降低血液粘滞度；抗Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa因子；保护肾小球基膜阴电荷屏障作用；抗醛固酮作用；抑制补体活性；抑制血小板和胶原粘附；促进内皮细胞释放组织纤溶酶原活化因子；抑制系膜细胞增生；预防肾小球硬化和新月体形成华法令：是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)抑制物，长久应用可到达溶解纤维蛋白作用尿激酶：能直接促进纤溶酶活性，抑制肾小球内纤维蛋白沉积及增殖性改变

4/23/202324肾小球肾炎的治疗概况第24页

其它抗凝方法泮生丁:增加血小板环磷酸腺苷，抑制血小板聚集抵克力得：抑制血小板膜上纤维蛋白原受体其它：降纤酶、纤溶酶激活物、补充AT-Ⅲ制剂、中药等4/23/202325肾小球肾炎的治疗概况第25页

主要内容一、普通治疗

二、免疫抑制剂使用三、未来肾小球疾病治疗展望4/23/202326肾小球肾炎的治疗概况第26页惯用免疫抑制剂1。糖皮质激素类：强松，甲基强松龙等2。烷化（抑制细胞分裂）剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥、盐酸氮芥3。嘌呤抑制剂非选择性细药品：硫唑嘌呤淋巴细胞选择性：骁悉4。嘧啶抑制剂：来氟米特5。钙调磷酸酶抑制剂：环孢素(CsA)、FK5066。中药制剂：火把花根片、雷公藤制剂4/23/202327肾小球肾炎的治疗概况第27页4/23/202328肾小球肾炎的治疗概况第28页

免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202329肾小球肾炎的治疗概况第29页

糖皮质激素作用

抑制免疫作用表现：

⑴使血循环内T淋巴细胞和单核巨噬细胞降低⑵使淋巴单核细胞功效降低⑶经过对T抑制细胞和T辅助细胞调整，影响B细胞抗体生成⑷降低血补体水平和活性⑸抑制白细胞趋向作用4/23/202330肾小球肾炎的治疗概况第30页

糖皮质激素作用

抑制非特殊性炎症作用表现：

⑴抑制白细胞、单核巨噬细胞在炎症区浸润⑵减低血管壁通透性和渗出⑶可抑制炎症介质合成和释放，如组胺、5-羟色胺等合成和释放⑷抑制炎症晚期毛细血管增生，以及成纤维细胞增生，抑制胶原组织和疤痕组织形成4/23/202331肾小球肾炎的治疗概况第31页糖皮质激素适应症各种病理类型肾病综合征有免疫炎症活动肾小球肾炎4/23/202332肾小球肾炎的治疗概况第32页

药品及剂型选择口服糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、阿赛松、可松、氢化可松、地塞米松静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可松钠、地塞米松水剂4/23/202333肾小球肾炎的治疗概况第33页

激素用药标准激素治疗成功关键剂量足1mg/kg/d，普通<80mg/d，8~12周减药慢每1周减去原剂量5~10%维持长维持剂量：10~15mg/d4/23/202334肾小球肾炎的治疗概况第34页

激素毒副作用诱发和加重感染库欣样综合征水、电解质紊乱糖尿病类固醇性溃疡高血压三大物质代谢紊乱肌病或肌痛骨质疏松和骨坏死促发高凝精神神经症状4/23/202335肾小球肾炎的治疗概况第35页

免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202336肾小球肾炎的治疗概况第36页

CTX作用和适应症

作用特点：双功效烷化剂，作用于免疫系统定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用迟缓持久适应症：激素依赖型、激素无效型及频繁复发肾病综合征，也用于难治性肾炎4/23/202337肾小球肾炎的治疗概况第37页

CTX使用方法

1.2-3mg/kg/日分两次口服

2.200mg滴注隔日

3.冲击治疗：0.5-0.75/m2体表面积，每个月1-2次

4.改良冲击：8-12mg/kg/日×2天，每2周重复一次

总量150mg/kg

4/23/202338肾小球肾炎的治疗概况第38页

CTX毒副作用胃肠反应出血性膀胱炎肝损害骨髓抑制感染严重脱发性腺抑制致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病等4/23/202339肾小球肾炎的治疗概况第39页免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202340肾小球肾炎的治疗概况第40页

苯丁酸氮芥

作用特点：直接破坏DNA链，影响DNA合成适应症：难治性肾病使用方法：0.2mg/kg/d，分2次服用，累积总剂量<10mg/kg毒副作用：骨髓抑制、感染、远期致癌等4/23/202341肾小球肾炎的治疗概况第41页

免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202342肾小球肾炎的治疗概况第42页

硫唑嘌呤

作用特点：

抗细胞代谢药，经过抑制鸟嘌呤核甘酸合成，造成DNA合成障碍，从而抑制T淋细胞适应症：肾病综合症或慢性肾炎

使用方法：50-100mg/d毒副作用：肝损害、骨髓抑制、胃肠反应等4/23/202343肾小球肾炎的治疗概况第43页

免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202344肾小球肾炎的治疗概况第44页

CsA作用特点

为11个氨基酸环状多肽，是一个选择性作用于T淋巴细胞强效免疫抑制剂

⑴作用于细胞免疫，有效抑制T细胞激活，经过抑制T辅助淋巴细胞产生白介素2及其它细胞因子⑵增强肾小球基膜电荷屏障，抑制多形核粒细胞介导抗肾小球基膜损害，并经过影响肾血流动力学，降低蛋白尿漏出⑶降低免疫球蛋白及补体沉积

4/23/202345肾小球肾炎的治疗概况第45页

CsA使用

适应症：难治性肾病综合征，激素无效、抵抗、依赖或对CTX有禁忌症者使用方法：

3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周3个月后迟缓减药（无效应停药），每个月减去原剂量25%，最小维持剂量（1-2mg/kg/d）维持6-12个月服药期间应监测血浓度，其谷值维持在100-200ng/mL4/23/202346肾小球肾炎的治疗概况第46页

CsA使用注意

毒副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、感染、震颤、肿瘤等

4/23/202347肾小球肾炎的治疗概况第47页

免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202348肾小球肾炎的治疗概况第48页

FK506作用特点

经过与其各自免疫亲合素（如环啡啉和FKBP）结合而且抑制钙神经蛋白磷酸化作用而阻断造成T细胞活化信号传导通路，籍此抑制IL-2和其它早期T细胞活化基因转录,其免疫力抑制作用强于CsA10-100倍4/23/202349肾小球肾炎的治疗概况第49页

FK506使用和毒副作用

适应症：难治性肾病综合征有很好前景，但当前尚无大样本临床报道推荐剂量：

0.05-0.15mg/kg/d毒副作用：肾毒性、神经毒性、糖代谢紊乱、胃肠紊乱和高血压等4/23/202350肾小球肾炎的治疗概况第50页

免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202351肾小球肾炎的治疗概况第51页

MMF作用特点

经过抑制细胞鸟嘌呤核酸生物合成来阻断DNA和RNA合成，进而抑制细胞生长

1.主要作用于活化状态淋巴细胞（高选择性对增生活跃其它细胞如肝细胞、骨髓生长无影响）能抑制细胞毒性T细胞产生，直接抑制B细胞产生抗体2.高效地降低细胞表面粘附分子合成，降低免疫部位白细胞聚集3.可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小球系膜细胞、纤维母细胞生长4/23/202352肾小球肾炎的治疗概况第52页

MMF适应症

难治性肾病综合征，激素及CTX无效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功效不全）

血尿显著或伴血管炎表现者更适宜选取优点是肝肾毒性小，已经有肝肾功效损害者也能够使用，

4/23/202353肾小球肾炎的治疗概况第53页

MMF使用方法和副作用

使用方法：为1-2g/日，分2次口服，1-2个月起效，3-6个月逐步减量（3个月无效停药），维持6-12个月毒副作用：胃肠道反应，白细胞降低、脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等4/23/202354肾小球肾炎的治疗概况第54页

免疫抑制剂使用1.糖皮质激素2.环磷酰胺（CTX)3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.环孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（骁悉MMF）8.雷公藤制剂4/23/202355肾小球肾炎的治疗概况第55页

雷公藤制剂作用及适应症

作用于免疫抑制多个步骤：

1.诱导T细胞调