压疮护理新进展宣讲

压疮护理新进展

谢倩压疮护理新进展宣讲第1页主要内容

压疮新定义压疮新分期压疮局部评定与统计了解预防压疮三步骤压疮护理新进展宣讲第2页NPUAP压疮新定义

美国全国压力溃疡顾问小组（NationalPressureulcerAdvisoryPanel）1989NPUAP压疮定义：因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效，而引发组织破坏和坏死。NPUAP压疮新定义：指皮肤或深部组织因为压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处不足损伤。压疮护理新进展宣讲第3页名称演变1950年“褥疮”（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressureulcer9.3kpa压力下连续受压2h以上组织永久性损伤压疮护理新进展宣讲第4页压疮概况有文件报道,普通医院压疮发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者发生率在25%～85%,且8%与死亡相关。老年住院患者,发生率为10%--25%.一直是基础护理工作中重中之重，它是评价护理工作质量主要指标，同时也是护理学领域中难题。压疮护理新进展宣讲第5页压疮分期NPUAP1989压疮分期NPUAP压疮分期压疮护理新进展宣讲第6页NPUAP1989压疮分期

Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但还未侵犯筋膜。临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压疮护理新进展宣讲第7页NPUAP压疮分期

（分六期）可疑深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期压疮护理新进展宣讲第8页

可疑深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或造成充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。在肤色较深个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖黑色伤口床进展可能更加快。足跟部是常见部位。这么伤口恶化很快，即使给予主动处理，病变可快速发展，致多层皮下组织暴露。压疮护理新进展宣讲第9页可疑深部组织损伤

患者照片

压疮护理新进展宣讲第10页

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突处皮肤完整伴有压之不褪色不足红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发烧或者冰凉压疮护理新进展宣讲第11页Ⅰ期(StageⅠ)

患者照片压疮护理新进展宣讲第12页

Ⅱ期(StageⅡ)

表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅开放性溃疡伴有粉红色伤口创面无腐肉也可能是一个完整或破裂水疱

压疮护理新进展宣讲第13页Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮护理新进展宣讲第14页Ⅲ期(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在压疮护理新进展宣讲第15页Ⅲ期压疮组织剖面图和患者照片压疮护理新进展宣讲第16页Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口创面一些部位有腐肉压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位压疮护理新进展宣讲第17页Ⅳ期压疮组织剖面图和患者照片压疮护理新进展宣讲第18页

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮护理新进展宣讲第19页不明确分期患者照片压疮护理新进展宣讲第20页伤口评定整体评定：年纪、潜在性疾病、血液循环系统功效营养情况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况局部评定:伤口所在位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有没有潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。压疮护理新进展宣讲第21页伤口局部评定1.解剖部位2.分期3.伤口大小4.伤口基底颜色5.渗出液量及性状6.伤口周围皮肤情况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？压疮护理新进展宣讲第22页伤口大小长：伤口长度测量应与身体长轴平行。(cm)

头脚长压疮护理新进展宣讲第23页伤口大小宽：伤口宽度测量应与身体长轴垂直。(cm)

头脚宽压疮护理新进展宣讲第24页伤口局部评定潜行：在评定伤口时，需要探测有没有肉眼看不到深组织被破坏后形成伤口潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。9h3h

6h潜行直径12h顺时针方向压疮护理新进展宣讲第25页依据伤口基底颜色

将压疮愈合过程分为3种R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）压疮护理新进展宣讲第26页渗出液量及性状

伤口渗出液量：无渗出、少许、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换纱布干燥。少许渗出指：渗出量少于5ml/24h,天天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,天天最少需要1块纱布但不超出3块纱布。大量渗出指：渗出量超出10ml/24h,天天需要3块或更多纱布。压疮护理新进展宣讲第27页渗出液性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成份为血清。血性渗液通常为红色，主要成份为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成份为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成份是白细胞吞噬后残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。压疮护理新进展宣讲第28页

统计

压疮部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有没有存在感染。周围皮肤情况，病人普通情况及基础疾病都需要做统计。

压疮护理新进展宣讲第29页压疮护理新进展宣讲第30页压疮护理新进展宣讲第31页压疮护理新进展宣讲第32页发生压疮危险人群老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发烧病人使用镇静剂病人压疮护理新进展宣讲第33页压疮影响原因内在原因外在原因诱发原因年纪、营养、疾病

压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧姿势，移动病人技术，大小便失禁，个体社会状态和吸烟等压疮护理新进展宣讲第34页压疮三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层皮肤损伤表皮压疮护理新进展宣讲第35页压疮护理新进展宣讲第36页压疮危险原因评定假如事先做一个压疮发生危险原因评定，假如存在危险原因而不采取办法病人100%会发生PU；采取办法只有38.2%会发生PU。已发生PU中95%是能够预防，而5%则属于不可防止。研究表明，应用压疮危险原因评定量表（RAS）RAS是简便最具预测能力方法。压疮护理新进展宣讲第37页压疮危险原因评定量表（RAS）应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮护理新进展宣讲第38页Braden（布雷登）压疮危险原因评定表压疮护理新进展宣讲第39页NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体情况良好尚好虚弱非常差精神情况灵活冷漠混乱麻木活动力自由活动需帮助约束在轮椅上卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶然经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下压疮护理新进展宣讲第40页Norton(诺顿)压疮危险原因评定表压疮护理新进展宣讲第41页WaterlowScale评分表（1988年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超出中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1皮薄1女2皮肤类型干燥1性别和年纪14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠2鼻饲2运动性限制3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病截瘫46药品治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4压疮护理新进展宣讲第42页压疮护理新进展宣讲第43页

七勤

勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班压疮护理新进展宣讲第44页怎样预防压疮减轻压力：解除压迫是预防压疮主要标准，又是治疗压疮先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不停改进，各种翻身床、气垫床应用取得很好效果。降低摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。

缓解压力—应用各种减压方法及设备。压