经皮肾镜碎石取石术专家讲座

经皮肾镜碎石取石术历史1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。今后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜应用范围。80年代，伴随ESWL和输尿管镜技术普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效激光、超声碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。我院年率先在省内及垦区开展此项技术，当前完成精品肾镜手术500多例，基本上已经淘汰了开放手术取石术。经皮肾镜碎石取石术专家讲座第1页适应症肾结石和输尿管上段结石主要治疗方法①≥2.5cm肾结石，尤其是铸型结石②体外震波碎石失败肾结石③各种复发性肾结石；合并有肾盂输尿管连接部狭

窄肾结石；

④输尿管上段结石经皮肾镜碎石取石术专家讲座第2页禁忌症①全身出血性疾病②急性感染③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功效不全致无法俯卧者④高位肾伴有肝大或脾大⑤缺血性心脏疾患

经皮肾镜碎石取石术专家讲座第3页手术方法麻醉方式：全麻/椎管麻醉手术体位（1）截石位：（2）俯卧位：经皮肾镜碎石取石术专家讲座第4页经皮肾镜碎石取石术专家讲座第5页并发症出血01感染02水电解质平衡紊乱03其它04经皮肾镜碎石取石术专家讲座第6页出血影响原因：结石负荷、通道数目、扩张方式、患者体质显著出血<8%，输血率5-18%分类：术中出血，术后出血，迟发性出血经皮肾镜碎石取石术专家讲座第7页术中出血穿刺出血：肋间血管、段血管、叶间血管碎石出血：集合系统损伤，盏颈撕裂扩张出血：扩张器过深经皮肾镜碎石取石术专家讲座第8页术中出血预防穿刺点肾盏穹窿部进针扩张过程“宁浅勿深”操作时镜身摆动角度不易过大通道不易过多术前排除凝血功效及血液系统障碍经皮肾镜碎石取石术专家讲座第9页术中出血处理电凝止血，无效→停顿手术，夹闭肾造瘘管，改二期手术造瘘管压迫不理想，血管造影→超选择性动脉栓塞，必要时肾切除术经皮肾镜碎石取石术专家讲座第10页术后出血原因：导管刺激、结石残留、继发感染处理：绝对卧床，夹闭肾造瘘管，抗炎止血，输新鲜血浆、凝血酶原复合物等。对膀胱血块形成者，行生理盐水膀胱连续冲洗，或膀胱镜下血块去除。保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术。经皮肾镜碎石取石术专家讲座第11页经皮肾镜碎石取石术专家讲座第12页感染这是可能造成最为严重后果并发症，在临床上，有不少医师在经历了感染带来严重并发症后认为严重感染造成尿源性败血症比出血及损伤更可怕。经皮肾镜碎石取石术专家讲座第13页危险原因1、术前尿培养阳性2、肾功效不全3、手术时间过长或灌注压力过大4、集合系统内压力过高（有研究显示：当肾盂内压超出30mmHg、连续时间>10min，患者发烧率、疼痛指数均高于低压冲洗者）经皮肾镜碎石取石术专家讲座第14页预防办法1、增大操作通道2、保持术中水流出通畅、降低肾盂内压3、对鹿角形结石及存在尿路感染患者术前应用抗生素4、缩短手术时间5、EMS等负压设备6、术后及时、足量、有效、选择性抗生素经皮肾镜碎石取石术专家讲座第15页邻近脏器损伤肺脏

发生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引导穿刺或呼气末穿刺可降低发生处理：停顿手术，显著血、气胸放置胸腔闭式引流结肠

发生率0.2-0.8%，马蹄肾和高龄是结肠损伤两个高危原因，腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是易发原因肝脏和脾脏罕见，个案报道。术前认真阅片，术中穿刺B超仔细观察。经皮肾镜碎石取石术专家讲座第16页水电解质平衡紊乱液体外渗和吸收是PCNL一个特点。灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等，可造成液体外渗到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。腹膜后及腹腔积液可引发麻痹性肠梗阻和假性腹膜炎。灌注液大量吸收可引发循环过负荷、低钠血症、代谢性酸中毒，类似于TUR综合征，可造成致命威胁。液体吸收也可能与非感染发烧相关经皮肾镜碎石取石术专家讲座第17页预防办法穿刺通道应经过肾实质，穿肾盏,防止直接穿刺肾盂；保持皮肾通道通畅，对于结石较大、预计手术时间较长患者，应采取适当碎石设备并适当扩大皮肾通道，以降低手术时间和减低肾盂内压过高增加可能；假如不进行腔内电切、电凝操作，灌注液使用静脉用生理盐水，防止使用蒸馏水而造成水电解质失衡。已经出现液体外渗患者，亲密监测血电解质，限制入液量，适当应用利尿剂（甘露醇和速尿）；应用抗生素能够预防尿外渗继发感染。经皮肾镜碎石取石术专家讲座第18页其它结石残留通道丢失建立过程中丢失碎石过程中丢失通道丢失后应尽快寻原道找回，留置安全导丝有利于找回丢失通道，如不能尽快找回，应放弃手术，经原皮肤切口在肾周留置引流管。经皮肾镜碎石取石术专家讲座第19页PCNL安全性体会1.降低血管损伤体会准确定位，穹隆部，肾盏长轴通道扩张旋转进入，宁浅勿深操作轻柔适当大小通道经皮肾镜碎石取石术专家讲座第20页2.降低邻近脏器损伤体会术前仔细阅片超声引导下穿刺X线监视下放置导丝、扩张通道复杂病例CT检验，联合X光与超声经皮肾镜碎石取石术专家讲座第21页3、降低感染体会术前评定控制手术时间术前术后控制感染稍大通道，负压经皮肾镜碎石取石术专家讲座第22页PCNL并发症有不一样于开放手术一些特点，出血及感染发烧最常见，严重并发症发生几率尽管较少但呈多样性，要充分各并发症特点，做好充分术前准备，术中规范操作，手术技巧熟练，术后及时发觉处理，才能有效预防PCNL并发症发生和发展，使之到达名副其实

“微创”。经皮肾镜碎石取石术专家讲座第23页EMS超声碎石优点碎石同时去除结石颗粒，缩短手术时间。碎石过程中开启负压吸引，结石不易位移，不产热，无热损伤。防止了碎石过程中肾盂内压力升高，使其压力下降至负压状态，有利于防止碎石过程中毒素和致热原吸收，降低了发烧、菌血症、脓毒血症发生，降低液体外渗及其造成肾周感染等并发症。提升了对感染性结石及结石合并感染治疗安全性。1.5mm×596mm超声探针3.3mm×403mm超声探针经皮肾镜碎石取石术专家讲座第24页吸附调控泵能提供恒定负压在PCNL手术中，准确负压吸引至关主要，调控泵能够准确调整负压，确保手术过程中一直拥有恒定吸附。保持视野清楚确保在碎石过程中把结石