耳鼻咽喉头颈外科学

耳鼻咽喉头颈外科学第1页/共96页耳鼻咽喉头颈外科学

（绪论、鼻解剖、鼻生理、鼻炎性疾病、鼻肿瘤）第2页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本本次课程基本要求了解本专科的特殊性及学习方法了解耳鼻咽喉科发展历史了解本学科在现代医学中的发展、现状及进展绪论第3页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本熟悉鼻腔、鼻窦临床应用解剖掌握鼻腔外侧壁解剖、窦口鼻道复合体、各鼻窦开口及相邻关系了解鼻腔生理功能，常见鼻腔及鼻窦肿瘤种类及诊断掌握急、慢性鼻炎症状、诊断和鉴别诊断本次课程基本要求鼻解剖、鼻生理、鼻炎性疾病、鼻肿瘤第4页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绪论4、北宋时期《太平圣惠方》3、唐朝孙思邈《千金要方》5、清朝政府编辑出版医学教科书《医宗金鉴》点击添加文本耳鼻咽喉科学发展史1、最早耳鼻咽喉外科疾病描述见于公元前13世纪商代甲骨文中2、公元前221年至公元279年秦汉时代《皇帝内经》、《难经》第5页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绪论4、1953年《中华耳鼻咽喉科杂志》创刊3、1952年中华耳鼻咽喉科学会总会成立点击添加文本1、1906年北京协和医学堂附属医院成立五官科2、1951年在北京和上海分别成立耳鼻咽喉科学会本学科在我国现代医学中的发展第6页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绪论嗓音学科鼻眼相关科学临床听力学颅底外科学耳鼻咽喉科学在我国现代医学中的发展耳鼻咽喉头颈外科科边缘学科第7页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绪论点击添加文本点击添加文本2、声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制，自身免疫内耳病等1、客观测听技术应用：听性脑干反应、耳蜗电图、耳声发射、多频稳态耳鼻咽喉科学最新进展3、前庭学生理与病理研究4、变应性鼻炎发病机制研究5、鼻咽癌、喉癌发生发展分子机制与基因治疗6、骨锚式助听器及人工耳蜗技术8、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断与治疗7、鼻内镜外科微创技术第8页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绪论先天性畸形异物感染肿瘤全身疾病在耳鼻咽喉头颈区的表现创伤变态反应……耳鼻咽喉头颈外科疾病分类第9页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绪论1、耳鼻咽喉头颈区域疾病既相对独立，又同全身密切联系2、“孔洞”多，腔隙深，病变深在。

多借助各种窥镜诊治疾病，手术操作难度大。头颈区域血管、神经分布密集，解剖结构复杂。耳鼻咽喉科学特殊性全身系统性疾病也可反映在耳鼻咽喉局部区域第10页/共96页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本绪论3、观摩手术，勤于总结。1、系统理论学习，亲自检查操作。本学科学习方法2、理论学习结合病例分析。第11页/共96页鼻的解剖学鼻（nose）由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成第12页/共96页外鼻（externalnose）由皮肤、骨和软骨构成。外观呈三棱锥体状鼻的解剖学第13页/共96页外鼻骨和软骨支架鼻的解剖学外鼻软骨第14页/共96页外鼻血循环特点鼻的解剖学静脉内眦静脉面静脉颈内静脉眼上、下静脉海绵窦

面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区”。第15页/共96页外鼻静脉与眼静脉及海绵窦的关系第16页/共96页面部危险三角第17页/共96页外鼻淋巴第18页/共96页鼻的解剖学---鼻腔解剖鼻腔分为鼻前庭固有鼻腔第19页/共96页鼻腔（nasalcavity)左右各一，冠状面呈三角形，矢状面内侧壁、外侧壁均呈四边形鼻腔顶壁——鼻骨和额骨鼻突构成。底壁——硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。内侧壁——鼻中隔。后鼻孔--由蝶骨体、翼突内侧板、犁骨后缘组成，与鼻咽部交通。外侧壁——上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨及蝶骨、翼突构成。第20页/共96页鼻腔外侧壁解剖第21页/共96页鼻甲和鼻道鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为上、中、下鼻甲，其大小依次缩小约1/3，前端位置依次后移约1/3，每一个鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一个间隙，分别称为下、中、上鼻道。第22页/共96页下鼻甲：最大的鼻甲；后端距咽鼓管口仅1.5cm。下鼻道：鼻泪管开口；外侧壁薄易穿刺。中鼻甲：前部附着于前颅底骨，后部呈冠状位，向外附着于纸板，将筛窦分为前组和后组；后上方为蝶腭孔，为蝶腭神经及血管出入处。中鼻道：钩突、筛泡，半月裂、筛漏斗，前组鼻窦开口处。上鼻甲：前鼻镜下看不见。上鼻道：后组筛窦开口。蝶筛隐窝：上鼻甲后上方。第23页/共96页中鼻甲为筛窦内侧壁的标志，附着于筛窦顶壁和筛骨水平板交界处的前颅底骨。

钩突中鼻道外侧壁上两个隆起两者

筛泡之间半月形裂隙为半月裂孔半月裂孔向前下和外上逐渐扩大，漏斗状空间名筛漏斗或筛隐窝。中鼻甲及中鼻道（middleturbinate&middlemeatus）

第24页/共96页中鼻甲及中鼻道（middleturbinate&middlemeatus）第25页/共96页下鼻甲和下鼻道（inferiorturbinateandinferiormeatus)下鼻甲骨为一个单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和额骨垂直板，其外侧面与鼻腔外侧壁及下鼻甲附着部共同形成下鼻道。鼻泪管开口于下鼻道顶。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处是上颌窦穿刺冲洗最佳进针位置。第26页/共96页下鼻甲和鼻道下鼻甲第27页/共96页上鼻甲及上鼻道（superiorturbinate&superiormeatus）

上鼻甲是三个鼻甲中体积最小的，属筛骨结构。后组筛窦开口于上鼻道。

蝶窦开口于上鼻甲后上方的蝶筛隐窝。第28页/共96页窦口鼻道复合体以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称之为：窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex,OMC)第29页/共96页第30页/共96页

鼻腔外侧壁解剖第31页/共96页鼻窦的解剖鼻窦（nasalsinuses)左右成对，共4对。分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置将鼻窦分为前后两组。

上颌窦前组鼻窦前组筛窦窦口引流中鼻道

额窦

后组筛窦引流上鼻道后组鼻窦蝶窦引流蝶筛隐窝第32页/共96页鼻窦上颌窦额窦筛窦蝶窦前组筛窦后组筛窦前组鼻窦后组鼻窦第33页/共96页额窦frontalsinus筛窦ethmoidsinus上颌窦maxillarysinus蝶窦sphenoidsinus鼻窦第34页/共96页鼻窦引流前组鼻窦：额窦中鼻道前组筛窦中鼻道上颌窦中鼻道后组鼻窦：后组筛窦上鼻道蝶窦蝶筛隐窝

第35页/共96页上颌窦maxillarysinus前壁(面壁):尖牙窝,眶下孔后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔上壁(上颌骨眶板):眶底内侧部底壁(牙槽突):低于鼻底

第36页/共96页筛窦ethmoidsinus前组开口中鼻道Middlemeatus后组开口上鼻道Surperiormeatus第37页/共96页前（外）壁：坚厚，含骨髓后（内）壁：与颅前窝毗邻，存在骨裂隙底壁：眶顶内上角额窦(Frontalsinus)第38页/共96页

蝶窦(SphenoidSinus)外侧壁：颈内动脉、视神经顶壁：蝶鞍底部，承托垂体后壁：斜坡前壁：开口第39页/共96页一、呼吸功能

1.鼻腔的呼吸气流

(1)鼻阻力

(2)层流与紊流

(3)鼻周期或称生理性鼻甲周期

2.过滤及清洁二、嗅觉功能三、声音共鸣功能四、鼻的反射功能

鼻肺反射鼻的生理功能第40页/共96页1．鼻腔生理功能------呼吸功能⑴鼻阻力：正常的鼻呼吸依赖于鼻腔的适当阻力，正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体的交换。(2)层流:气流向后上方向呈弧形流入后鼻孔，是空气交换的主要部分。(3)湍流：小部分气流在鼻阈内孔后方形成不规则漩涡状。第41页/共96页2.鼻腔生理功能------保护功能（1）反射功能：1）喷嚏反射使气体从鼻腔和口腔急速喷出，借以清除鼻腔中的异物或刺激物等。2）鼻肺反射鼻粘膜受刺激，产生咳嗽、喷嚏。3）鼻心反射鼻粘膜受刺激，产生颈A高压，心率减慢。4）鼻睫反射眼部受刺激，引起鼻粘膜肿胀，分泌物增多。鼻部受到刺激，引起流泪，结膜充血，睑痉挛，瞳孔缩小。第42页/共96页鼻肺反射第43页/共96页⑵调节空气的温度和湿度：主要是依靠鼻粘膜下丰富的血管及粘液腺的作用，使空气经过鼻腔到达喉腔时，它的温度接近正常，一般保持在33~35℃，相对湿度可达75%。⑶过滤和自洁作用：主要是靠鼻粘膜纤毛运动及其所分泌粘液作用，使鼻腔在正常状态下保持无菌及清洁。第44页/共96页鼻粘液纤毛清除系统带有灰尘和细菌的粘液毯纤毛上皮细胞第45页/共96页3.鼻腔生理功能------嗅觉功能空气中的含气味微粒接触嗅粘膜后，溶解于嗅腺分泌液或借化学作用，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经、嗅球至嗅觉中枢，而产生嗅觉。4.鼻腔生理功能------共鸣作用从喉腔发出的声音经过鼻腔时，声流在腔内撞击和回旋可产生共鸣效应，使声音变得滋润和宏亮。鼻窦腔亦参与了这种共鸣效应。第46页/共96页5.鼻腔生理功能------有助睡眠，减轻疲劳

正常人两侧下鼻甲粘膜内的血管呈交替性收缩或扩张，表现为鼻甲大小和鼻腔阻力的变化，这种变化大约2~7h轮换一次，称鼻周期。鼻周期可促使人在睡眠时翻身，也可使鼻粘膜获得一个休息和恢复的机会。6.鼻腔生理功能------免疫功能鼻分泌物中的IgG、IgA、IgE水平高于血清中的IgG、IgA、IgE水平，说明这些抗体是局部合成的。第47页/共96页7.鼻腔生理功能------吸收功能鼻粘膜有吸收药物的功能。

8.鼻腔生理功能------排泄泪液功能鼻泪管开口于下鼻道，泪液从鼻腔排泄，鼻泪管狭窄、鼻腔堵塞等妨碍泪液的排泄，可以引起泪溢、泪囊炎。第48页/共96页

鼻窦生理功能1.共鸣。2.减轻颅骨重量。3.增加嗅区。4.对吸入空气的湿润和温暖作用。5.吸收压力避免震荡。6.面部生长/建筑的需要。第49页/共96页外鼻炎性疾病---鼻前庭炎鼻前庭炎：鼻前庭皮肤弥漫性炎症，分急、慢性两种。病因：鼻分泌物不良刺激、长期接触有害粉尘、损伤、抵抗力低、感染等。患糖尿病时易发生。第50页/共96页鼻前庭炎临床表现急性：局部疼痛，触痛明显。查体：鼻前庭皮肤充血、肿胀、糜烂。慢性：局部痒、干燥、结痂。查体：鼻毛稀少，皮肤增厚、结痂或皲裂等。注意与鼻前庭湿疹鉴别。第51页/共96页鼻前庭炎第52页/共96页外鼻炎症性疾病---鼻疖鼻疖指鼻前庭及外鼻皮肤毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。主要致病菌：

金黄色葡萄球菌。临床表现：局部红、肿、热、痛，脓点。全身症状：颏下、颌下淋巴结肿大并发症：上唇及面颊部蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎。第53页/共96页鼻疖第54页/共96页鼻疖鉴别诊断鼻前庭炎鼻部丹毒（系乙型溶血性链球菌感染所致）鼻前庭皲裂鼻前庭脓疱疮第55页/共96页鼻疖治疗末成熟者：局部理疗、涂药；成熟者：促其破溃排脓；全身抗生素治疗切忌挤压，反复者应排除糖尿病等。第56页/共96页鼻腔炎性疾病---急性鼻炎急性鼻炎俗称“感冒”“伤风”。有传染性。病因：病毒感染：鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒及冠状病毒感染。易继发细菌感染；第57页/共96页急性鼻炎临床表现经呼吸道传播，病程约7～10天；分初期、卡他期、恢复期。鼻内有干燥感、痒感、喷嚏多、鼻塞、鼻涕多、闭塞性鼻音。全身症状表现头痛和发热、倦怠不适等。检查：鼻黏膜充血、肿胀、有分泌物。早期为清水样涕，以后变为粘液性、脓性涕。第58页/共96页急性鼻炎前鼻镜检查所见正常鼻腔急性鼻炎第59页/共96页急性鼻炎鉴别诊断流感：全身反应重，如高热寒战，关节酸痛等。变应性鼻炎：发作性喷嚏及清水涕。血管运动性鼻炎：明显诱发因素，发作突然，消退迅速。急性传染病：除急性鼻炎表现外还有自身疾病表现。鼻白喉：血涕，全身症状重，多见于儿童。第60页/共96页

急性鼻炎治疗一般疗法：注意休息、饮食，中成药等；对症支持：麻黄素生理盐水滴鼻（连续应用不超过7天）；抗生素：合并细菌感染和疑有并发症时用。第61页/共96页鼻腔炎性疾病---慢性鼻炎慢性鼻炎病因：无明确致病微生物。局部因素：鼻腔鼻窦疾病、鼻腔解剖变异、相邻部位感染疾病、鼻腔用药不当。理化刺激：有害化学粉尘、气体等。全身因素：慢性病、营养不良、内分泌失调、烟酒嗜好等。第62页/共96页慢性鼻炎分两型慢性单纯性鼻炎：鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀明显，表面光滑柔软，分泌物增加粘稠。慢性肥厚性鼻炎：鼻粘膜下层、骨膜和骨增生肥厚，以下鼻甲明显。下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大，黏膜表面呈结节状或桑葚样。第63页/共96页慢性鼻炎临床表现1、慢性单纯性鼻炎：（1）鼻塞：呈间歇性和交替性；（2）多涕：粘液性，继发感染时呈脓性；（3）检查：鼻粘膜慢性充血，鼻甲肿胀，表面光滑、弹性好，对血管收缩剂敏感，鼻腔有粘涕；2、慢性肥厚性鼻炎：（1）鼻塞：较重，呈持续性；（2）粘涕或脓涕：量少；（3）其它症状：耳鸣、听力下降，头痛，嗅觉减退，咽喉炎；（4）检查：鼻甲粘膜肥厚，不平，弹性差，对收缩剂不敏感，鼻腔有粘涕或脓涕。第64页/共96页慢性鼻炎肿大下鼻甲过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉、慢性化脓性鼻窦炎前鼻镜检查示意图第65页/共96页两种慢性鼻炎鉴别慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性，交替性持续性鼻涕略多，粘液性量不多，粘液或粘脓性、粘稠嗅觉减退不明显多明显耳鸣、听力减退多无可有鼻甲粘膜充血肿胀、光滑、弹性好肥厚、表面不平、结节状、弹性差对血管收缩剂反应良好不好治疗非手术以手术为主第66页/共96页慢性鼻炎治疗1、慢性单纯性鼻炎：病因治疗：减充血剂：0.5-1%麻黄素生理盐水；（间断使用）中成药：鼻部激素：针刺疗法：2、慢性肥厚性鼻炎：下鼻甲粘膜收缩良好者：同慢性单纯性鼻炎；下鼻甲粘膜硬化剂注射：5%鱼肝油酸钠、50%GS；激光、高频电刀、冷冻疗法；手术：下鼻甲部分切除。第67页/共96页鼻腔炎性疾病---萎缩性鼻炎

萎缩性鼻炎是一种发展缓慢的以鼻粘膜萎缩或退行性变为特征的慢性炎症。病因： 1、原发性：全身慢性病的鼻部表现，内分泌紊乱、自主神经功能失调等。 2、继发性：分泌物等不良刺激、鼻腔某些治疗后、鼻特殊性疾病损害。第68页/共96页萎缩性鼻炎临床表现鼻、咽干燥感。鼻塞、鼻出血、嗅觉丧失、恶臭。头痛、头昏。鼻梁宽平--鞍鼻。鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲缩小，有黄绿色痂皮为其特征性表现。第69页/共96页治疗：尚无特效疗法。局部治疗：鼻腔冲洗、鼻内用药、手术治疗；全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。第70页/共96页鼻息肉病因：目前认为鼻息肉形成是多因素作用结果。中鼻道微环境学说变态反应慢性炎症第71页/共96页鼻息肉临床表现1、症状：持续性鼻塞、嗅觉障碍、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾、鼻窦炎、中耳炎；2、检查：鼻腔内可见表面光滑、灰白色或淡黄色半透明新生物，如新鲜荔枝肉，触之柔软，不易出血，无痛；重者呈“蛙鼻”鼻息肉第72页/共96页鼻息肉并发症：鼻窦炎分泌性中耳炎支气管哮喘鼻息肉治疗：激素疗法手术摘除第73页/共96页功能性内镜鼻窦外科

（functionalendoscopicsinussurgery,FESS)减少鼻粘膜、骨质损伤。精确显示鼻腔外侧壁和鼻窦解剖结构，术野清晰。最大限度地保留正常解剖结构和鼻黏膜，维系鼻腔鼻窦基本生理功能。清除病变、开放窦口，病变黏膜逐渐恢复正常。第74页/共96页囊肿面裂囊张、牙源性囊肿、鼻窦粘液囊肿良性肿瘤乳头状瘤、血管瘤、骨瘤..恶性肿瘤外鼻、鼻腔、鼻窦恶性肿瘤肉芽肿性疾病淋巴瘤、Wegener肉芽肿鼻和鼻窦肿瘤第75页/共96页病因：鼻窦自然开口阻塞（多见于筛窦），窦内粘液潴留，日久形成囊肿。临床表现：①眼部症状：筛窦囊肿侵入眼眶

②面部变形

③鼻部症状治疗：手术摘除，恢复引流鼻窦粘液囊肿第76页/共96页上颌窦囊肿第77页/共96页体检：鼻腔内可见暗红色或灰白色新生物，表面粗糙成乳头状，触之易出血。X线、CT：密度增高和骨破坏。病理切片：诊断依据。治疗：手术切除，边缘电凝固，可疑恶变者化疗。乳头状瘤第78页/共96页鼻腔乳头状瘤第79页/共96页特点：毛细血管瘤：好发于鼻中隔前部和下鼻甲前端。海绵状血管瘤：好发于上颌骨和鼻骨。症状：①见于任何年龄，多见于青少年②单侧进行性鼻塞、反复鼻衄③鼻窦血管瘤可压迫窦鼻，破坏骨皮质，出现周围器官压迫症状血管瘤第80页/共96页鼻腔血管瘤第81页/共96页特点：骨瘤：多发于鼻窦，好发于额筛交界处软骨瘤：内生多发于筛骨、蝶骨和鼻中隔；外生长发与鼻中隔软骨。巨细胞瘤：上颌窦、上颌骨。诊断：X线CT圆形高密度影。骨瘤、软骨瘤、巨细胞瘤第82页/共96页鼻窦骨瘤第83页/共96页

1基底细胞癌好发于老年人。多见于鼻翼、鼻梁或鼻尖。表现为患处硬结、中心坏死、溃疡，可有出血。边界清楚，多无淋巴结转移。发展缓慢、恶性度低，早期可用冷冻或激光切除。外鼻恶性肿瘤第84页/共96页2.鳞状细胞癌：初呈皮肤疣状物或浅溃疡，后发展为肉芽溃疡面。可有耳前、颌下淋巴结转移。行广泛切除或放射治疗，可根治。外鼻恶性肿瘤第85页/共96页3.恶性黑色素瘤多为青年人原有良性色素痣，短期内变大，溃