多重耐药菌的治疗策略

多重耐药菌治疗策略

济宁市第一人民医院ICU谢颖光多重耐药菌的治疗策略第1页“超级细菌”年，英国媒体爆出：南亚发觉新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延但需要澄清是，该研究不是发觉了新“超级细菌”，也不是说发觉了新耐药机制NDM-1即新德里金属β-内酰胺酶-1，能够经过质粒在细菌间传输产酶基因，其结果是该研究中大肠杆菌和肺炎克雷伯菌除对替加环素、黏菌素之外全部抗菌药品都耐药多重耐药菌的治疗策略第2页何谓MDR、PDR和XDR？多重耐药（MDR），是指细菌对正常有活性下述五类抗菌药品中两类或两类以上耐药：抗假单胞菌头孢菌素，抗假单胞菌碳青霉烯，β-内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，抗假单胞菌氟喹诺酮以及氨基糖苷类泛耐药（PDR），是指对以下药品均不敏感，包含：抗假单胞菌头孢菌素，抗假单胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星和左氧氟沙星超级耐药（XDR），对以下全部药品不敏感：抗假单胞菌头孢菌素，抗假单胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，环丙沙星，左氧氟沙星，氨基糖苷，替加环素和多粘菌素多重耐药菌的治疗策略第3页依据上述定义，“超级细菌”不应该被称作“超级耐药细菌”（XDR），应该叫“泛耐药革兰阴性杆菌”（PDR）迄今国内已经公开报道3株NDM-1菌株，2株来自于宁夏新生儿粪肠球菌，1株来于福建晚期肺癌宿主鲍曼不动杆菌，并非英国人研究肠杆菌科细菌由此提醒：NDM-1传输或本身产生能够跨越种属，所以愈加可怕多重耐药菌的治疗策略第4页细菌耐药机制多重耐药菌的治疗策略第5页在正常情况下，由染色体介导耐药性，耐药菌往往有一定缺点，但质粒介导产生耐药菌与敏感菌一样，快速生长繁殖，并可在正常人和体弱者中引发感染。不论质粒或染色体介导耐药性，普通只发生与少数细菌中，难于与占压倒优势敏感菌竞争，故其危害性不大；只有当敏感菌因抗菌药品选择性作用而被大量杀灭后，耐药菌才得以大量繁殖而成为优势菌，并造成各种感染发生。所以，细菌耐药性发生和发展是抗菌药品广泛应用，尤其是无指征滥用后果。多重耐药菌的治疗策略第6页因为选择作用而发生耐药SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自发性突变发生于缺乏药品选择敏感菌群内，药品治疗因为经过药品治疗敏感菌株已灭绝，突变菌株被选择,在治疗过程中，耐药性逐步出现临床表现.耐药克隆株在曾经敏感菌群内生长,多重耐药菌的治疗策略第7页常见多重耐药菌MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素肠球菌ESBLs--超广谱β内酰胺酶MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药菌的治疗策略第8页全国医院感染监测网多重耐药菌的治疗策略第9页多重耐药菌的治疗策略第10页多重耐药菌的治疗策略第11页多重耐药菌的治疗策略第12页

迎战细菌耐药我们应该怎么办？多重耐药菌的治疗策略第13页用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?怎样治疗？多重耐药菌的治疗策略第14页遭遇超级细菌，珍视抗菌药品在这么一个空前高度耐药时代，临床医生怎样取得感染患者治疗成功？可期待新药品几乎不在视线当中，尤其针对泛耐药革兰氏阴性杆菌；诊疗方法质突破依然在很遥远明天所以，重担只能落在临床医生肩头：珍视全部抗菌药品并合理用药多重耐药菌的治疗策略第15页降阶梯治疗年3月在比利时布鲁塞尔召开第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上首次提出了抗生素选择降阶梯治疗（de-escalationtherapy）策略从理论上说，降阶梯治疗是合理，不过在现实重症感染病人诊治中，大多最终难以取得明确病原学诊疗。所以也就出现了给药轻易停药难，为求“保险”予广覆盖初始抗菌治疗但最终无法降阶梯多重耐药菌的治疗策略第16页国内某家著名医院调查显示：入住ICU重症肺部感染病例，60%以上初始抗菌治疗联合使用超广谱抗Ｇ-杆菌抗生素和抗G＋抗生素，部分还联合广谱抗真菌药品，而能成功实现降阶梯还不到10%由此造成有限医疗资源浪费，病人经济损失，并加剧细菌耐药发展多重耐药菌的治疗策略第17页怎样防止“广覆盖”，又不降低治疗成功率，把握有效治疗和过分用药平衡，是重症感染初始经验性抗感染治疗策略多重耐药菌的治疗策略第18页一、缩小目标病原体范围，是初始经验性抗生素选择之关键初始经验性治疗抗生素选择首先要基于感染源、感染路径和特殊病原体危险原因综合考虑，并依据当地细菌耐药情况和病原流行情况作出修正如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等慢性定植，此时抗菌药品经验选择应结合以往慢性定植菌培养和药敏结果从感染路径分析，误吸是最特殊、最常见重症肺部感染危险原因，细菌以胃肠道定植肠杆菌科细菌为主多重耐药菌的治疗策略第19页二、何时需要覆盖葡萄球菌？

深部呼吸道分泌物涂片直接镜检对经典病原菌快速初步诊疗有很大价值，国际上已列为提升痰液病原学检测可靠性必做项目。当涂片检到可疑细菌，可依据其细菌形态、排列和染色性，大致能够初步推定菌属/种如镜检见到中性粒细胞周围排列成葡萄状革兰阳性球菌时，是初始经验治疗需覆盖葡萄球菌主要证据，不然，基本上可排除葡萄球菌感染可能

多重耐药菌的治疗策略第20页纤支镜下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自创转换接头多重耐药菌的治疗策略第21页纤支镜下采集下呼吸道分泌物③集痰器与纤支镜连接，并接负压吸引④采集标本多重耐药菌的治疗策略第22页多重耐药菌的治疗策略第23页三、肺部抗感染何时需要覆盖真菌？免疫功效低下、入住ICU、使用广谱抗生素、长久应用激素……都是侵袭性肺部真菌感染危险原因，不过“见风就是雨”是错误，有了危险原因不等于就会发生真菌感染，我们不应为了“保险”而随意使用抗真菌药品即使痰标本、甚或经气管插管深部吸引标本培养或镜检有念珠菌病原学依据，也大多不需针对性抗念珠菌治疗。因为已经有足够尸检病例资料表明念珠菌肺炎是罕见甚至不存在。肺部真菌感染最常见是曲霉，只有患者存在以上危险原因之一，并经规范抗菌治疗无好转，且有真菌肺部感染可疑影像学表现时，才有必要选取抗真菌药品多重耐药菌的治疗策略第24页四、不要过分依赖抗菌药品

影响抗菌疗效原因很多，如引流、营养状态、药品组织浓度等，即使早期给予“广覆盖”，但假如以上影响原因没得以纠正，再加强抗生素也是徒劳鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多数综合性医院常见耐药菌。但培养阳性不等于感染，耐药性越高、致病力越弱，故该类菌通常仅为定植菌污染或感染灶伴随菌，不需要目标性抗菌治疗，真正感染病原体因为留取标本前已广泛使用了抗菌药，造成不能被检出。所以，首次用药前、改药前要采送病原学检验，但对检测结果应作出正确解读，要结合临床征象、影像学、试验室指标等，决定是否要抗菌治疗，防止被微生物检验汇报牵着鼻子走，慎用“大万能”类终极处方

多重耐药菌的治疗策略第25页多重耐药菌抗生素选择1.MRSA---万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺1997年日本首先汇报了对万古霉素中度敏感金黄色葡萄球菌(VISA)年－07年在北美地域先后共确定9株耐药金黄色葡萄球菌(VRSA)当前我国尚无耐万古霉素MRSA报道多重耐药菌的治疗策略第26页国内葡萄球菌对万古霉素保持敏感率100%全国主要抗生素对葡萄球菌属敏感率监测(Mohnarin)(n=10409)(n=5981)肖永红，王进，赵彩云等，—年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志,18(8):1051-1056多重耐药菌的治疗策略第27页2.VRE---耐万古霉素肠球菌多重耐药菌的治疗策略第28页3.ESBLs--产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、克雷伯菌研究最多，其产ESBLs率也最高应结合药敏试验和临床表现严重性，确定抗菌药品治疗方案对轻至中度感染患者，首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂；次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药品联合治疗治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药品；对严重产ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染，能够首选碳青霉烯类抗菌药品或联合治疗方案多重耐药菌的治疗策略第29页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染多为医院感染，多重耐药对产ESBLs铜绿假单孢菌抗菌药品治疗，能够选择复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂治疗（推荐药品为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药品（推荐药品阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等），或碳青霉烯类抗菌药品（推荐药品为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）对亚胺培南、美洛培南耐药铜绿假单胞菌，能够选择环丙沙星或抗假单胞氨基糖苷类抗生素（检测敏感）多重耐药菌的治疗策略第30页MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌是常见条件致病菌，它广泛分布于医院环境中，在高危人群中可引发严重感染。易表现为多重耐药性，又因其生命力强，可长久在医院内定植，易造成感染暴发流行1998年台湾国立大学医院分离出对当前常规检测药品全耐药不动杆菌，称之为泛耐药菌（PDR-Ab），自此这一菌株在全球快速增加多重耐药菌的治疗策略第31页对于非多重耐药不动杆菌，怎样选择药品？

当细菌对包含碳青酶烯类等各种抗生素敏感时，应尽可能防止选择碳青酶烯类药品多重耐药菌的治疗策略第32页MDR-AB治疗选择这部分患者长久住院、应用各种抗生素，常存在混合感染，且广泛耐药。在制订决议前，必须要区分是定植还是感染，所以决定治疗时机是尤其主要，它将直接影响治疗效果当前越来越多研究指出：真正对不动杆菌起作用成份是舒巴坦，但不提议单独选取舒巴坦可选取氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦各种联适用药可能对部分多重耐药株有效，如氟喹诺酮类与氨基糖苷类，亚胺培南与氨基糖苷类或利福平，静注多粘菌素E也有疗效多重耐药菌的治疗策略第33页当前细菌耐药日益严重，我们选择药品不但要考虑疗效问题，同时还要考虑诱导耐药及对整体耐药趋势影响细菌耐药是与抗生素广泛应用亲密相关。当前大量研究显示，应用碳青霉烯类药品是产生MDR-Ab独立危险原因。所以我们在治疗感染同时，必须考虑到抗生素造成细菌耐药，尽可能选择有效且低诱导耐药药品多重耐药菌的治疗策略第34页

预防抗菌药品耐药12项办法预防传输合理应用抗菌药品有效诊疗和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传输11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6教授会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原