异常子宫出血功能失调性子宫出血

关于异常子宫出血异常子宫出血指所月经出血超过正常的频率、规律、持续时间与出血量称为异常子宫出血。需排除来源于外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。1目前一页\总数八十七页\编于十九点异常子宫出血类型月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短2目前二页\总数八十七页\编于十九点2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论异常子宫出血（AUB）---包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常。

结构性异常包括-----息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生

非结构性异常-------凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题

越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常目前三页\总数八十七页\编于十九点功能失调性子宫出血简称：功血由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。下丘脑

垂体卵巢4目前四页\总数八十七页\编于十九点分类：无排卵性功血（多见于青春期、更年期）

anovulatorydisfunctionaluterinebleeding排卵性功血（生育年龄）

ovulatorydisfunctionaluterinebleeding

无排卵性占80％，排卵性占20％目前五页\总数八十七页\编于十九点正常月经的发生大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动卵巢内卵泡发育与排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降内膜失去支持而脱落

正常月经具有周期性，自限性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经目前六页\总数八十七页\编于十九点(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？卵巢子宫下丘脑目前七页\总数八十七页\编于十九点卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期 雌雌 雌孕孕内膜的周期增殖期 分泌期月经期月经周期的调节目前八页\总数八十七页\编于十九点13例23~31岁正常妇女月经周期性激素分布目前九页\总数八十七页\编于十九点卵巢的周期卵泡排卵黄体激素的周期 雌雌 孕内膜的周期 增殖期 子宫出血无排卵性功血目前十页\总数八十七页\编于十九点(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？卵巢子宫下丘脑目前十一页\总数八十七页\编于十九点无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵12目前十二页\总数八十七页\编于十九点1.病因和病理生理

卵巢不排卵

孕激素缺乏

(E2量可),仅受E2作用呈现不同程度的增殖改变

内膜

E2量不足

发生突破性出血

E2持续作用发生撤退出血自限机制异常月经量增多、经期延长目前十三页\总数八十七页\编于十九点无排卵型功血的病因青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟,FSH水平低下更年期:卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征14目前十四页\总数八十七页\编于十九点青春期无排卵性功血下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟

FSH持续低水平（有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡）合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值

不排卵青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，生殖轴不健全+内外环境影响

排卵障碍目前十五页\总数八十七页\编于十九点绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低卵泡未能发育成熟雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰不排卵目前十六页\总数八十七页\编于十九点生育期无排卵功血内外环境刺激暂时性不排卵（劳累、应激、流产、手术、疾病等）肥胖多囊卵巢综合征持续性不排卵高泌乳素血症目前十七页\总数八十七页\编于十九点低水平雌激素维持阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血发病机理总结：目前十八页\总数八十七页\编于十九点子宫内膜病理改变1.子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）

单纯性增生（simplehyperplasia）

复杂性增生（complexhyperplasia）

不典型增生（atypicalhyperplasia）2.增生期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）3.萎缩性子宫内膜（atrophicendometrium）19目前十九页\总数八十七页\编于十九点子宫内膜单纯型增生涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。20目前二十页\总数八十七页\编于十九点子宫内膜复杂型增生只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。21目前二十一页\总数八十七页\编于十九点子宫内膜不典型增生

只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。22目前二十二页\总数八十七页\编于十九点2.增生期子宫内膜-----形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.萎缩性子宫内膜------萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。目前二十三页\总数八十七页\编于十九点子宫内膜增生目前二十四页\总数八十七页\编于十九点目前二十五页\总数八十七页\编于十九点临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克26目前二十六页\总数八十七页\编于十九点

体征

出血多或时间长者常伴贫血；

妇科检查或全身无器质性病变。目前二十七页\总数八十七页\编于十九点诊断—排除性诊断需排除：妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖系统感染血液系统肝肾疾病

甲状腺疾病生殖系统畸形外源性激素异物28目前二十八页\总数八十七页\编于十九点诊断1．病史

异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病29目前二十九页\总数八十七页\编于十九点诊断2．体格检查

妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变30目前三十页\总数八十七页\编于十九点诊断3．辅助检查（1）妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病（2）血红细胞计数：红蛋白、RBC计数及血细胞比容，了解贫血情况（3）凝血功能测定31目前三十一页\总数八十七页\编于十九点3．辅助检查

（4）盆腔超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度（5）基础体温测定（BBT）：呈单相型（6）测定性激素：

血孕酮值，若其浓度≥5ng/ml提示近期有排卵（经前7天）测定血FSH、LH、E2、T、PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊断32目前三十二页\总数八十七页\编于十九点正常基础体温曲线图

目前三十三页\总数八十七页\编于十九点目前三十四页\总数八十七页\编于十九点目前三十五页\总数八十七页\编于十九点3．辅助检查（7）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮子宫内膜活组织检查诊断36目前三十六页\总数八十七页\编于十九点3．辅助检查（8）.宫腔镜检查：直视下选择病变区进行活检（9）.阴道脱落细胞涂片检查：底层细胞增生演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。（10）.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。诊断目前三十七页\总数八十七页\编于十九点鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染

全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等其他

激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血38目前三十八页\总数八十七页\编于十九点药物治疗----功血的一线治疗［治疗原则］青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵

绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

目前三十九页\总数八十七页\编于十九点1.止血-性激素少量出血患者：使用最低有效量激素.,减少药物副反应大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断40目前四十页\总数八十七页\编于十九点1.止血-性激素1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果

41目前四十一页\总数八十七页\编于十九点(1）雌孕激素联合用药口服避孕药

—青春期和生育年龄无排卵性功血复方单相口服避孕药

-急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血。三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。

目前四十二页\总数八十七页\编于十九点(2）单纯雌激素（内膜修复法）适应证：

-急性大量出血者：大剂量

-间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：

-血液高凝状态者

-血栓性疾病史患者目前四十三页\总数八十七页\编于十九点雌、孕激素用药模式戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮l.25～2.5mg，Q4-6h；苯甲酸雌二醇2mg，Q6-8h，肌注，至血止)3天(按每3天减1/3来递减剂量)维持剂量2mg/d孕激素撤退(贫血纠正9g)所有雌激素，在血红蛋白＞9g，均必须加用孕激素撤退，可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药44目前四十四页\总数八十七页\编于十九点(3）单纯孕激素（内膜脱落法）

作用机制：

-子宫内膜转化为分泌期，药物性刮宫作用

适应证：

体内已有一定雌激素水平的功血患者

--内膜萎缩法--急性出血：

炔诺酮5mg口服，q6h，24小时后量减少或停止，改为q8h，血止3日后减量1/3，直至维持量每日5.0mg，血止21日停药。

-内膜脱落法（药物刮宫）---生命体征平稳，HB﹥80g/L：黄体酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮（达芙通）10mg2/日，共10日。

目前四十五页\总数八十七页\编于十九点1.止血-刮宫术可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术无性生活的青少年，慎用，仅适用于大量出血，药物治疗无效，需立即止血者。46目前四十六页\总数八十七页\编于十九点1.止血-辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：

25-50mg1/日*3天。拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少盆腔充血和增加子宫血管张力而减少出血量。单独使用效果欠佳。矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗感染治疗47目前四十七页\总数八十七页\编于十九点2.

调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者

-恢复正常内分泌功能

-建立正常月经周期对绝经过渡期患者

-控制出血

-预防子宫内膜增生症

目前四十八页\总数八十七页\编于十九点雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。

适应症：青春期生育期雌激素水平低者雌、孕激素联合应用

适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血孕激素后半周期疗法

适应症：青春期及绝经过渡期2.

调整月经周期止血后必须调3-6周期目前四十九页\总数八十七页\编于十九点人工周期：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适应症：青春期生育期雌激素水平较低者51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d2.调整月经周期-雌、孕激素序贯法50目前五十页\总数八十七页\编于十九点用药日期51015211610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d

目前五十一页\总数八十七页\编于十九点2.调整月经周期-雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血减少常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3-6个周期尤其适用于有避孕要求的患者，生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性。52目前五十二页\总数八十七页\编于十九点达英-35®用于功血治疗的推荐用法止血（协和的鸡尾酒疗法）3片*3天，2片*3天，1片*15天。停药来月经。调整周期1片/天，月经第5天起，连用21天，停药7天，为一周期连续使用3－6个周期目前五十三页\总数八十七页\编于十九点适应症：青春期及绝经过渡期或活检为增生期内膜功血月经周期后半期，连用10~14天，3个周期一疗程（或地屈孕酮片10mg/d,每日2次，共10日）101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d2.调整月经周期-孕激素法目前五十四页\总数八十七页\编于十九点2.调整月经周期-促排卵青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗促排卵药物克罗米酚、HCG、HNG、GnRHa55目前五十五页\总数八十七页\编于十九点

诱导排卵克罗米芬+E2+HCG

|克罗米芬

|HCG超声

|

雌激素|

黄体酮

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324克罗米芬+HMG+HCG

|克罗米芬|HCG

超声

HMG↓

↓↓↓↓

黄体酮

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324目前五十六页\总数八十七页\编于十九点

诱导排卵克罗米芬+HMG+HCG

|克罗米芬|HCGHMG↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG+HCGFSH或HMGHCG

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324目前五十七页\总数八十七页\编于十九点2.调整月经周期-宫内孕激素释放系统在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量80％～90％，有时甚至出现闭经

58目前五十八页\总数八十七页\编于十九点手术治疗

子宫内膜切除术：破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经

-经量多，绝经过渡期

-经激素治疗无效且无生育要求的功血

-术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：

-无生育要求且经各种治疗效果不佳

目前五十九页\总数八十七页\编于十九点二、排卵性月经失调类型：1.月经过多2.月经周期间出血

-黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落

-围排卵期出血60目前六十页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-月经过多定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml育龄期女性发生率19%发病机制：子宫内膜纤溶酶活性过高前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调61目前六十一页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-月经过多治疗：止血药：氨甲环酸1g，2~3次/日，可减少经量54%LNG-IUS：经量减少，20%~30%闭经。最初6个月可能突破出血孕激素内膜萎缩法复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量62目前六十二页\总数八十七页\编于十九点附：月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）

手术治疗（二线治疗）

无生育要求者宫腔镜内膜去除治疗子宫切除手术子宫动脉栓塞术目前六十三页\总数八十七页\编于十九点月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非激素类宫内系统者需要避孕的患者合并应用氨甲环酸改用左炔诺孕酮-宫内释放系统如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法复方避孕药左炔诺孕酮-宫内释放系统长效孕激素3个月后复查，必要时加氨甲环酸6个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008目前六十四页\总数八十七页\编于十九点月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸1g,Bid使用3个月疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物。目前六十五页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-黄体功能不足病因：有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷

卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷66目前六十六页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-黄体功能不足病理改变：

子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显

腺体与间质发育不同步

分泌反应落后2日67目前六十七页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-黄体功能不足临床表现：月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产68目前六十八页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-黄体功能不足诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相<11天子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日69目前六十九页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-黄体功能不足70目前七十页\总数八十七页\编于十九点

王某,习惯性流产史,黄体功能不足目前七十一页\总数八十七页\编于十九点黄体功能不足治疗（1）1.促进卵泡发育

卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育

氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH2.促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素hCG，以加强月经中期LH排卵峰目前七十二页\总数八十七页\编于十九点黄体功能不全治疗（2）3.黄体功能刺激疗法

-基础体温上升后隔日肌注HCG1000-2000U，共5次。4.黄体功能补充疗法

-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日5.合并高催乳激素血症的治疗：

-溴隐亭2.5-5mg/日6.人工周期：口服避孕药3-6个周期目前七十三页\总数八十七页\编于十九点定义：有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落目前七十四页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落病理改变：月经期第5～6日见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存

75目前七十五页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落诊断：月经周期正常，但经期延长基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存76目前七十六页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落77目前七十七页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落治疗：利用负反馈机制：

--孕激素法:黄体期补充孕激素

--绒促性素：黄体期给予绒促性素单相口服避孕药：无生育要求者，抑制排卵，控制周期78目前七十八页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-围排卵期出血发病机制：原因不明，可能与排卵前后雌激素水平波动有关79目前七十九页\总数八十七页\编于十九点排卵性月经失调-围排卵期出血临床表现：在排卵前后子宫出血出血期≤7天，多数持续1～3天，量少，时有时无80