第一章肺系第五节肺痈

第一章肺系第五节肺痈第一页，共44页。肺痈概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语第二页，共44页。定义肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。痈：局部组织出现化脓性改变肺痈概述第三页，共44页。

文献摘要

临床表现：肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。病因病机：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。临床治疗：1.《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“……未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。”2.唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。3.明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。肺痈概述第四页，共44页。讨论范围

肺脓肿及化脓性肺炎肺坏疽支气管扩张支气管囊肿肺结核空洞肺痈概述伴化脓感染而表现肺痈证候者第五页，共44页。

病因

感受风热痰热素盛

肺痈病因病机第六页，共44页。

病机(以示意图表示)外感风(寒)热痰（湿）热素盛腠理不固内外合邪肺内犯熏蒸肺卫不和初期壅热痰瘀血败肉腐阴伤气耗正虚邪恋恢复慢性成痈溃脓第七页，共44页。病因病机小结

病位：病性：

病机关键：病势（疾病演变及走势）：转归预后：

本病病位在肺。其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。

脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为

初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

溃脓期是病情顺与逆的转折点

肺痈病因病机第八页，共44页。诊查要点

诊断依据

病症鉴别

相关检查

痰热蕴肺证

风温

第九页，共44页。辨证论治

辨证要点治疗原则

具体处理可根据病程，分阶段施治。

证治分类第十页，共44页。初期成痈期溃脓期恢复期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；血败肉腐，宜排脓解毒；阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

分段论治第十一页，共44页。证治分类初期成痈期溃脓期恢复期肺痈辨证论治第十二页，共44页。肺痈辨证论治简表

分期初期成痈期溃脓期恢复期证机阴伤气耗正虚邪恋咳痰胸痛寒热兼证舌脉治法主方肺痈复习题第十三页，共44页。预防调护

预防调护

第十四页，共44页。

预防Ⅰ.凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；Ⅱ.禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺；Ⅲ.一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。肺痈预防调护

第十五页，共44页。调护

Ⅰ.应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节，做好防寒保暖。Ⅱ.在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。Ⅲ.如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。Ⅳ.饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。Ⅴ.戒除烟酒。肺痈预防调护第十六页，共44页。结语临床特征：

病因病机：

辨证：

治则：

治法：

咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。当以祛邪为原则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。第十七页，共44页。专方辨证论治金银花、连翘、桃仁各15苡仁、鱼腥草、白茅根各30杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10桔梗、丹皮各12。水煎服，日1剂。功用：清热解毒，祛痰化瘀排脓。金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30桔梗20知母、连翘各15桃仁10甘草6。每日1剂，分2次服。重证可倍量，分4次服。功用：清热解毒，化瘀排脓。生黄芪15鱼腥草30赤芍、栝楼、生大黄(后入)各9丹皮、桔梗各6。水煎服，日1剂。功用：益气托毒，消痈排脓。第十八页，共44页。薄某某，男性，69岁，农民，2004年4月12日初诊。患者40天前因受冷后出现咳嗽且日渐加重，咳大量黄色腥臭脓痰，咳吐不爽，胸痛，发热，在个体诊所用抗生素治疗效果不理想。来诊时胸痛以右侧明显，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘明显，夜间因咳嗽影响睡眠，精神差，纳差，大便干，已5天未行，体重下降约5公斤，无发热。既往史：有吸烟史30余年；有慢性支气管炎、肺气肿10年，每因冬季气候寒冷则出现咳嗽气喘，春季气候转暖症状好转，从未系统治疗；有高血压病5年。病案分析第十九页，共44页。oC，呼吸24次/分，心率80次/分，血压180/100mmHg，瘦长形体，营养不良，桶状胸，左下肺语颤减弱，叩诊过清音，右下肺为浊音，听诊呼吸音弱，左下肺可闻及湿罗音，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：胸部CT提示左下肺肺脓肿；血沉52mm/小时，血常规中白细胞计数10.20×109L，血红蛋白123g/L。第二十页，共44页。我们分析一下该患者：有长期吸烟史和肺系疾病史，可见肺气虚弱，卫外不固，易感外邪。本次发病因受冷而致，风寒外袭，未及时表散，内蕴不解，入里化热，蒸液成痰，痰热蕴肺，酝酿成痈，腐败为脓，因此症状表现为咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，而无发热；热壅血瘀，肺络受损，故见胸痛；肺气不利，则见胸闷气喘，活动后加重；素体虚弱，正邪相争，正气受损，而有精神差；肺与大肠相表里，肺病大肠传导失司，故见便秘；痰热蕴肺，故舌红，苔黄腻，脉滑数。综观脉证，本病当属实热证，病在肺，溃脓期。然患者有多年肺系疾病，又有正虚的一面。第二十一页，共44页。肺痈复习题举例一.填空题：1.肺痈成痈化脓的病理基础主要是．２.肺痈的治疗当以为原则，采用的治法．３.肺痈的病位在_______，病理性质主要属．二.简答题：１.肺痈的证候特征是什么？２.肺痈的病理演变可分为哪几个阶段？各自的特点是什么？１.为什么说溃脓期是病情顺与逆的转折点？２.试述肺痈各阶段的治法方药．第二十二页，共44页。为什么说溃脓期是病情顺与逆的转折点？病变发展到溃脓期,脓疡溃破,脓液排泄是否通畅，直接关系到病情的顺逆转变。若脓毒能够排出，邪去正复，则向顺证转化；若排泄不畅或无力排出，脓毒内蓄，热毒炽盛，肺叶腐败，正气大伤，则向逆证转化。顺证表现为：溃后脓血渐趋稀薄量少，臭味减轻，身热减退，声音清朗，饮食知味，胸胁隐痛，坐卧如常，脉象缓滑。逆证表现为：溃后脓血如败卤，滃臭异常，气喘鼻煽，身热不退，音嗄无力，胸痛剧烈，坐卧不安，颧红面艳，爪甲青紫带弯，脉象短涩或弦急。因此说溃脓期是病情顺与逆的转折点，在溃脓期必须及时排脓解毒。

第二十三页，共44页。鱼腥草清热解毒；排脓消痈；利尿通淋。第二十四页，共44页。野荞麦根是蓼科草本植物野荞麦的根茎。又名金荞麦。〔功用简说〕野荞麦根有清热解毒、活血祛瘀及风湿等功效第二十五页，共44页。谢谢大家！第二十六页，共44页。

辨证要点总属实热之证

初起及成痈阶段

为热毒瘀结在肺，邪盛证实

溃脓期

大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候恢复期

则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净

肺痈辨证论治第二十七页，共44页。定义病名释义：病位：临床特征：

肺叶生疮，形成脓疡。咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭、脓血浊痰。

《释名》痈，“壅也，气壅否结裹而溃也。”《说文》痈，“肿也”。尤在泾《金匮要略心典·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。肺痈属内痈之一。肺痈概述第二十八页，共44页。感受风热

风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热痰热素盛平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。或肺脏宿有痰热，以及它脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺。邪热郁肺，蒸液成痰。邪阻肺络，

血滞为瘀，

痰热与瘀血互结蕴酿成痈，血败肉腐化脓。临床如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。病因肺痈病因病机第二十九页，共44页。病势（疾病演变及走势）：

初期(表证期)

成痈期溃脓期恢复期因风热(寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃。邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈。痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。以身热渐退，咳痰减少以至消失，自汗盗汗，口干舌红为特征。以恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘为特征；以壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓为特征；以咳吐大量腥臭脓痰或脓血痰、或如糜粥，发热胸痛为特征；溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延日久不愈，而转为慢性。第三十页，共44页。转归预后：1.

凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；2.

若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。3.

在一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期，此时多见气阴两虚之证。(顺证)4.

老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。(逆证)5.

在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之危象。6.

疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。

第三十一页，共44页。

溃脓期是病情顺与逆的转折点

①顺证：

溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，

脉象缓滑。

②逆证：

溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。为肺叶腐败之恶候。

第三十二页，共44页。肺痈诊断依据

临床特征：体征：验痰：验口味：发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。

肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。

脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。

迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。

肺痈诊查要点第三十三页，共44页。第三十四页，共44页。肺痈与痰热蕴肺证

痰热蕴肺证

肺痈

联系肺系其它疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状。若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。区别一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。病理表现血热；病理表现血瘀。

临床特征咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。第三十五页，共44页。肺痈与风温

风温肺痈联系肺痈初期与风温极为类似。区别风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征；风温经正确及时治疗后，多在气分而解.肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点。如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。第三十六页，共44页。相关检查

化验检查：胸部X线检查：

血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。肺痈诊查要点第三十七页，共44页。第三十八页，共44页。第三十九页，共44页。治疗原则

当以祛邪为原则

采用清热解毒化瘀排脓的治法

脓未成脓已成应着重清肺消痈

需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。肺痈辨证论治第四十页，共44页。初期

证候:（主）

（兼）（舌脉）

证机概要：治法：代表方：

恶寒发热,咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，

口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。

疏风散热，清肺化痰。银翘散加减。金银花18克，连翘15克，芦根20克，竹叶10克