雄激素与性腺功能减退症(安特尔)

目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退迟发性性腺功能减退病理生理迟发性性腺功能减退症状迟发性性腺功能减退诊断迟发性性腺功能减退治疗小结目前一页\总数四十一页\编于九点雄激素分泌与调控睾酮由睾丸的间质细胞合成与分泌，日产量为6-7mg。睾酮的产生受下丘脑垂体-性腺轴调控目前二页\总数四十一页\编于九点雄激素的作用途径睾酮通过特异受体直接发挥作用，肌肉、骨、睾丸；睾酮通过5alfa-还原酶转变为活性更强的5alfa-双氢睾酮行使生物效应。经芳香化酶的作用转变为雌二醇，通过雌激素受体而发挥作用。目前三页\总数四十一页\编于九点雄激素的作用刺激红细胞生成氮贮备：维持肌肉代谢和肌肉量骨钙化：增加成骨，抑制破骨抑制自身免疫性风湿病炎症反应刺激肝蛋白质的合成稳定情绪、改善抑郁、激惹和自尊增强认知功能提高性欲维持夜间勃起频率生育功能维持目前四页\总数四十一页\编于九点目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退迟发性性腺功能减退病理生理迟发性性腺功能减退症状迟发性性腺功能减退诊断迟发性性腺功能减退治疗小结目前五页\总数四十一页\编于九点GnRH缺如或减低促性腺激素(LH、FSH)无LH、FSH睾丸不发育或继发萎缩睾酮合成酶缺陷，间质细胞不发育或对LH无反应，无睾症，睾丸萎缩无雄激素受体或其功能缺陷-雄激素不敏感综合症；睾酮代谢异常如5α-还原酶缺陷下丘脑垂体前叶睾丸靶细胞睾酮

影响睾酮效应降低的性腺轴系和原因目前六页\总数四十一页\编于九点男性性腺功能减退分类继发性性腺功能减退（低促性腺激素型性腺功能减低）原发性性腺功能减退（高促性腺激素型性腺功能减低）靶器官抵抗迟发性性腺功能减退视性腺情况给予GnRH或hCG终生睾酮替代治疗睾酮替代治疗视患者社会性别给予相应措施睾酮替代治疗目前七页\总数四十一页\编于九点目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退迟发性性腺功能减退病理生理迟发性性腺功能减退症状迟发性性腺功能减退诊断迟发性性腺功能减退治疗小结目前八页\总数四十一页\编于九点中老年男性的内分泌变化(MAAS)随年龄增长而升高:黄体生成素(LH)卵泡刺激素(FSH)性激素结合球蛋白(SHBG)双氢睾酮(DHT)泌乳素随年龄增长保持不变:葡萄糖苷酸雄烷二醇随年龄增长而下降:总睾酮游离睾酮白蛋白结合睾酮脱氢表雄酮(DHEA)硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)雌酮(E1)Feldmanetal.JClinEndocrinolMetab2002;87:589-598目前九页\总数四十一页\编于九点不同年龄男子睾酮缺乏的百分比Harmanetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:724-731目前十页\总数四十一页\编于九点“与年龄增长有关的生化和临床症候，有相关的临床症状和低于正常年轻男性血清雄激素水平的特征，伴或不伴对雄激素的基因敏感性性降低。可能会明显改变生活质量，并对多种器官功能产生不良影响”MoralesandLunenfeld,AgingMale2002;5:74-86迟发性性腺功能减退（LOH）随着年龄增长，男性会出现与之相关的临床和生化症候，并会有血清雄激素水平下降，伴或不伴有对雄激素敏感性下降。这一现象会使生活质量发生明显改变，并对多种器官系统功能产生不良影响。目前十一页\总数四十一页\编于九点中老年男性性腺功能减退的术语过时的术语:男性更年期男性绝经期男性绝雄期当前通用术语:中老年男性(部分)雄激素缺乏(PADAM)男性更年期睾酮缺乏综合征（TDS）迟发性性腺功能减退1Werner,1939;2FeatherstoneandHepworth,1985;3Vermeulen,1997;4Moralesetal.2000;5Mastrogiacomoetal.1982;6MoralesandLunenfeld,2002目前十二页\总数四十一页\编于九点目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退迟发性性腺功能减退病理生理迟发性性腺功能减退症状迟发性性腺功能减退诊断迟发性性腺功能减退治疗小结目前十三页\总数四十一页\编于九点迟发性性腺功能减退的病理生理学下丘脑-垂体-性腺轴缺陷下丘脑的分泌储存受损，造成GnRH的分泌减少和紊乱1

垂体对GnRH应答减少，导致LH脉冲频率增加但不规则，振幅减小1睾酮昼夜节律消失2其他重要的方面男性随着年龄的增长，性激素结合球蛋白（SHBG）水平每年增加1.3％。SHBG与睾酮的有力结合导致血浆生物活性睾酮水平明显下降3随年龄下降的血浆睾酮水平似乎是由遗传决定的：雄激素受体基因中短CAG重复长度与迟发性性腺功能减退有关41Veldhuisetal.,2001;2Bremneretal.19833Feldmanetal.2002;4Krithivasetal.1999

目前十四页\总数四十一页\编于九点

迟发性性腺功能减退的病理生理学睾丸缺陷间质细胞数量减少1,2纤维化及其他睾丸退行性变化增多2睾丸灌流减少，造成缺氧2甾体合成中的缺氧依赖性变化，导致DHEA合成减少3睾丸随年龄增长的退行性变化24375647592100025507510020-2930-3940-4950-5960-69>69年龄组(岁)%1Neavesetal.1984;2Suoranta,1971;3VermeulenandDeslypere,1986目前十五页\总数四十一页\编于九点Neavesetal.JClinEndocrinolMetab1984;55:756-763年龄(岁)01000500P<0.00120406080750250中老年男性间质细胞数量的减少间质细胞数量(x106)目前十六页\总数四十一页\编于九点Bremneretal.JClinEndocrinolMetab1983;56:1278-12818765408.0012.0016.0020.0024.0004.0008.00青年男性老年男性******************时间*p<0.05;**p<0.01(青年vs.老年)中老年男性血清睾酮昼夜节律消失总睾酮(ng/ml)目前十七页\总数四十一页\编于九点目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退迟发性性腺功能减退病理生理迟发性性腺功能减退症状迟发性性腺功能减退诊断迟发性性腺功能减退治疗小结目前十八页\总数四十一页\编于九点Wuetal.ChangGungMedJ2000;23:348-53%50岁以上中国男性迟发性性腺功能减退的症状目前十九页\总数四十一页\编于九点迟发性性腺功能减退（LOH）和少肌症少肌症意为发生在中老年中的肌肉量和力量减少小于70岁的男性，其少肌症发生率为15％，而大于80岁的男性该发病率增加至30％少肌症的病理生理学涉及多种因素，但迟发性性腺功能减退起了重要的作用少肌症会伴随：操作功能受损身体残疾虚弱跌倒风险增加Morleyetal.JLabClinMed2001;137:231-43目前二十页\总数四十一页\编于九点Fronteraetal.JApplPhysiol2000;88:1321-1326192,8135,464,834,2168,4115,854,529050100150200250总组织量总肌肉量伸肌量屈肌量基线12年后P=0.005P=0.004P=0.002P=0.017cm2中老年男性12年中肌肉量减少目前二十一页\总数四十一页\编于九点Fronteraetal.JApplPhysiol2000;88:1321-13261611024039124723232050100150200膝伸肌60°膝屈肌60°肘伸肌60°肘屈肌60°N•m基线12年后P=0.001P=0.015P=0.01P=0.022中老年男性12年中肌肉力量减少目前二十二页\总数四十一页\编于九点中老年男性血清睾酮水平和功能容量相关横断面研究，有64名住在疗养所的孱弱老年男性（平均年龄85岁；年龄范围63-100岁）内源性睾酮显示与日常生活活动的依赖性有关联：灵活性

(p=0.055)进食

(p=0.007)如厕

(p=0.158)移动(p=0.007)日常生活依赖性指数

(p=0.03)孱弱男性中，睾酮水平低与依赖性强有明显关联Breueretal.Maturitas2001;39:147-159目前二十三页\总数四十一页\编于九点迟发性性腺功能减退（LOH）和肥胖中老年男性肥胖现象增多，并有以下特征:1身体脂肪量和百分比增加体重指数增加(kg/m2)腰围增加腰臀比增加中老年男性肥胖与心血管疾病和整体死亡率的增加有关2在中老年男性中，内脏（腹部内）脂肪的蓄积与性腺功能减退相关1,3,4

在中老年男性中，睾酮水平低与瘦素水平增加有关，这会促使肥胖的发生5

血清睾酮水平低是男性内脏肥胖的一项独立预测因子4,61Couillardetal.2000;2Baiketal.2000;3Katznelsonetal.1998;4Tsaietal.2000;

5VandenSaffeleetal.1999;6KhawandBarrett-Connor,1992目前二十四页\总数四十一页\编于九点中老年男性内脏肥胖增加217名白种男性(17-64岁)

随着年龄的增长，男性体重指数、脂肪量皮下脂肪和腹部内脏脂肪增加

脂肪最先在腹部蓄积脂肪量与DHEA水平(p<0.05),DHT水平(p<0.0005)和睾酮水平(p<0.0005)下降明显相关Couillardetal.JClinEndocrinolMetab2000;85:1026-103130252015100400300200100020015010050019

and20-2930-3940-4950

andbelowaboveFat

Mass

(kg)Subcutaneous(cm)Visceral(cm)Age(years)P<0.0001作为有此趋势P<0.0001作为有此趋势P<0.0001作为有此趋势脂肪量皮下脂肪内脏脂肪目前二十五页\总数四十一页\编于九点Tsaietal.IntJObesity2000;24:485-4911.201.00.2000

7.5年中腹部内部脂肪变化(cm2)-150.00 -100.00 -50.00 .00 50.00 100.00 150.00 200.00血清睾酮水平预测了将来的内脏肥胖情况基线总睾酮对数值(nmol/l)P=0.006目前二十六页\总数四十一页\编于九点P<0.001作为有此趋势(总体和心血管疾病死亡率)Baiketal.AmJEpidemiol2000;152:264-271体重指数心血管疾病死亡率总体死亡率肥胖的中老年男性总体和心血管疾病死亡率增加10,721,762,263,9211,211,191,391,98012345<2323.0-25.0-27.0->30相对风险目前二十七页\总数四十一页\编于九点Katznelsonetal.AmJRöntgenol1998;170:423-427特征 性腺功能减退男性 性腺功能正常男性p值 (N=26) (N=17)

经皮褶厚度测量身体脂肪％ 32±5 26±5 0.0004经阻抗测量身体脂肪％ 25±6 19±6 0.001定量CT:皮下脂肪(cm2) 270±101 202±111 0.046肌肉脂肪(cm2) 6±3 2±1 0.001腹部内部脂肪(cm2) 198±89 155±81 n.s.内脏脂肪(cm2) 191±87 152±81 n.s.总脂肪面积(cm2) 474±173 359±156 0.03中老年男性肥胖和性腺功能减退相关目前二十八页\总数四十一页\编于九点迟发性性腺功能减退的主要症状性欲减退、阴茎勃起的次数和质量下降（夜间明显）情绪变化、抑郁和激惹状态、疲倦、智力和空间技巧活动降低睡眠障碍瘦体量降低，肌力和肌肉量减少内脏脂肪增加毛发、皮肤变化骨密度下降，易骨折记忆力减退、注意力不集中潮热、易汗目前二十九页\总数四十一页\编于九点目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退迟发性性腺功能减退病理生理迟发性性腺功能减退症状迟发性性腺功能减退诊断迟发性性腺功能减退治疗小结目前三十页\总数四十一页\编于九点LOH(PADAM)的诊断如果具有潜在的或明显的睾酮缺乏症状,而且晨间水平低于12.0nmol/l,可以考虑使用睾酮补充治疗(TestosteroneSupplementTherapy,TST)或者是：使用男性更年期评价表进行自我评价,然后进行诊断性TST,即:3T试验——诊断性的睾酮补充治疗3T试验–诊断性的睾酮补充治疗睾酮治疗前睾酮治疗期间(4周后)睾酮治疗后(3月后)治疗前后量表各项症状积分如果有明显改善，即可初步诊断为LOH，排除禁忌症后，即可推荐长期服用目前三十一页\总数四十一页\编于九点测量的症状项目一直如此(3分)经常(2分)有时(1分)没有(0分)总分性方面的问题我对性失去兴趣我对性感的事物无动于衷我不再有晨间勃起我的性交不再成功我在性交时不能勃起精神心理症状我健忘我注意力难以集中我会无缘无故地恐慌我易怒烦躁体能问题我对以前喜欢做的事情失去兴趣我感到全身乏力我难以入睡我没有食欲我骨骼和关节疼痛血管舒缩症状我有潮热我出汗过多我心悸*伊斯坦布尔Bosphorus心理科使用，并得到中国中老年男子健康研究会（CHISAM)的认可目前三十二页\总数四十一页\编于九点LOH(PADAM)自我评估表“体能症状积分”+“血管舒缩症状积分”≥5

分，提示有PADAM或“精神心理症状积分”≥4分，提示有PADAM或“性功能症状积分”≥8分，提示有PADAM目前三十三页\总数四十一页\编于九点鉴别诊断详细病史、体检和体格检查，排除其它疾病，尤其注意与精神科病人鉴别目前三十四页\总数四十一页\编于九点目录雄激素男性性腺功能减退迟发性性腺功能减退迟发性性腺功能减退病理生理迟发性性腺功能减退症状迟发性性腺功能减退诊断迟发性性腺功能减退治疗小结目前三十五页\总数四十一页\编于九点睾酮补充治疗(TST)通过外源性补充睾酮,使其达到正常生理浓度,从而消除由于部分睾酮缺乏而导致的生理变化及临床症状。

（TestosteroneSupplementationTherapy）目前三十六页\总数四十一页\编于九点睾酮补充的指征（１）临床表现:（２）实验室指标:

TT：<８nmol/L必须补充；８nmol/L<TT

<12nmol/L,试验性治疗

CT:<1８0pmol/L必须补充;1８0nmol/L<CT

<72pmol/L,试验性治疗

BT:<0.75ng/mLSHBG:>50~60nmol/L可能导致生物活性睾酮低（其中：ＴＴ总睾酮,ＣＴ计算出游离睾酮;ＢＴ生物活性睾酮）

目前三十七页\总数四十一页\编于九点睾酮补充的相对禁忌证与绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证前列腺癌或怀疑前列腺癌良性前列腺增生男性乳腺癌