基本医疗保险培训医院部分

基本医疗保险培训

医院部分2016-09模板第一章人社局医保管理体系我市基本医疗保险主要制度各管理部门职责医疗保险管理部门与定点服务机构的关系第二章医院医保管理体系我市基本医疗保险主要制度按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇。按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。

医疗（生育）保险处具体职能拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施；拟订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施；

信息中心具体职能信息中心主要负责社会保险信息系统建设，社会保障卡管理等工作。

社险中心各部门具体职能全市社会保险的经办机构，主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作，负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施。按照行政区划，在全市18个区县和开发区、保税区、新技术产业园区共设有21个分中心和1个医疗保险结算中心。

社险中心各部门具体职能基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动，以及保险费征缴工作；业务二处负责医疗保险经办管理工作；审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监督检查；医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。

医疗保险管理部门

与定点服务机构的关系当前，全市正在不断深化医药卫生体制改革，医疗保险管理部门与定点服务机构作为共同的参与者,双方从不同的角度服务于同一个对象，都是为了人民群众的健康。在服务过程中，由于双方所处的地位、承担的义务不同，在服务管理和费用结算管理方面有诸多需要磨合完善之处。

定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。医疗保险管理部门

与定点服务机构的关系（二）

第二章医院医保管理体系第一节医院的医保组织架构第二节医院医保管理与考核第三节优化医保管理流程第二章医院医保管理体系第一节医院的医保组织架构随着基本医疗保险制度的建立，在医院成立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理体系，对完成医疗保险任务十分重要。一、主管院领导二、医保管理部门三、医保管理部门职责四、医院医保人员素质五、医保管理部门的内外部关系第二章医院医保管理体系医保管理部门医保管理部门在不同的医院有不同的名称，目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险科”，部分医院叫“医疗保险办公室”，并平行于医院其他职能部门。由于医疗保险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动，与其他职能部门多有职能上的交叉。因此，医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。第二章医院医保管理体系院长医保管理部门主管院长医保管理小组（或医保员）医保协调员医保员医技科室临床各科相关科室传达/落实/监督医保政策要求建立科内自身医保管理规范图1双向机构管理树图第二章医院医保管理体系医保管理部门职责（一）总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责大体可以概括为以下十二项。（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长批准后，具体实施。（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医保知识培训，指导参保人员就医。（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医保政策执行。第二章医院医保管理体系医保管理部门职责（二）（五）协助财务、物价部门做好相应的管理，督促财务部门及时结算和申报。（六）分析医保各项指标及政策规定完成情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组织讨论，及时向院长、主管副院长汇报，并针对发现的问题进行处理和改进。（七）协助做好内部医保信息化建设与管理。（八）协调医院与政府医保管理部门关系，协助社保经办机构调查。第二章医院医保管理体系医保管理部门职责（三）（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、出院、住院、再住院过程中各种问题的解决。（十）接待对基本医疗保险问题的来信来访，采取有效管理措施，杜绝医保违规现象发生。（十一）结合工作实际，参与医疗保险理论研究。（十二）做好年终总结及检查评比工作。第二章医院医保管理体系医院医保人员素质热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及相关理论知识，认真为参保患者服务，工作中保持高度的责任感，具有为医保事业发展铺路的远大追求。第二章医院医保管理体系医保管理部门的内外部关系在医院原有的组织架构中，增设医保管理部门，无疑打破了医院传统的管理模式，需要医保管理部门发挥团队精神，有效协调，良性沟通。医保管理工作必然体现出“金字塔式”与“扁平式”的双重风格。第二章医院医保管理体系医保管理部门药剂科核算办公室设备科病案室财务科门急诊办院办、医风办物价办信息中心医务处护理部大额医疗救助工伤处基金处区县分中心卫生局审计稽核处业务二处医疗保险结算中心油田保险中心商业保险公司外地医疗保险部门医疗保险处第二章医院医保管理体系第二节医保管理与考核一、医保管理制度二、考核与奖惩措施第二章医院医保管理体系一、医保慨管理制度完善的条医疗保业险管理社制度是捡落实基匙本医疗号保险政秒策，正收确履行仗基本医篇疗保险谷协议，苦完成协快议指标丢的根本灰保障。（一）门恼急诊、门辱特管理制糖度1、门急再诊就医管倾理细则2、门灰特登记弦管理制桑度（二）酿住院管罪理制度1、住院笛医保患者睁身份核查签制度2、住松院医保纳患者费务用内部荷审核制啊度3、住院客医保患者听费用控制闪制度4、一暖次性医萄用材料速、新诊惭疗项目养使用申您报制度第二章柄医院医蛋保管理体留系二、考匪核与奖程惩措施考核和奖撇惩是落实旨医保管理筋制度的保未证，实践帽中考核与当奖惩应紧横密结合，璃荣誉奖励前与物质奖督励应紧密呢结合。执愤行中应明玻确处罚不达是目的，涨关键是要疮通过考核匙与奖惩遏盒制违规违汽纪行为。猛恰当的处煤罚对正确闷引导各临召床科室严鞭格掌握医坊保相关规辨定，规范德本部门医角疗行为，法非常必要夫。考核可以敞分为月考刷核，季度送考核，半京年考核，霉年终考核雄等不同阶详段，如能厅与医师的基晋升、评臂优考核相宅结合，就辜更增加了器考核的力祥度。第二章方医院医崇保管理体恰系第三节暂优至化医保世管理流配程一、加资强医保刺管理信助息化二、住母院一站活式服务三、参保圈患者身份清确认四、门旧特管理五、药稍品管理六、财务前对账管理第二章义医煎院医保局管理体科系一、加强未医保管理沟信息化（鼠一）当前形升势下，票优化医谦保管理特流程必确须依托偿信息化慰建设，幅科学的免信息化肆架构和阀良性的盯运转体态系可以挡为优化哀医院医卡保管理布提供强乘大的支岭持。（一）医姿保管理信蓝息化的概终念医保信息主化是指医钳疗保险的桶管理通过爪建立内部融及外部的千信息管理出平台，实派现管理和宝运作自动晓化、智能仪化，从而律达到共享烟信息、降僚低成本、百提高效率颤、改善服训务的过程群。第二章愁医垃院医保凳管理体赵系（二）辩医保管妙理信息绪化的必灿要性1、医森院原有稼手工操雄作系统绩不能适化应医疗世保险覆垃盖面的渐不断扩校大，参速保就医物人员不碑断增多幅的形势宣要求，膏必须加妥快医院话医保信所息化建泡设；2、避免意手工操作叶出错率高抚、人力资攀源浪费等怜弊端；3、提桐高工作督效率，疗实现数螺据上传挠、审核储支付管纠理的一晋体化。4、开网展医保城数据统块计、分晋析，支怕持政策融调控；5、实现更医疗费用饿的便捷查朝询与有效祝监管。加强医究保管理孩信息化跃（二）第二章魂医院医蹄保管理体振系（三）医纽奉保信息化冻建设需求般把握医保信息蔑化建设应悔把握以下娃原则：1、树委立规范亿化、标融谁化、互法制化浴的医保旦信息化达管理理柄念。2、符合字医疗行为住规范。3、符范合行业券管理基怎本要求选。4、符合正医疗保险记管理部门均需求。5、循孝序渐进毛，建立钻定期设哈备更新宣升级、窜网络维克护制度性。加强医能保管理刘信息化滋（三）第二章繁医院医况保管理体员系二、住哲院一站萄式服务目前为了拍简化患者粗住院手续蚊，方便医球保患者住辣院资格确倘认，行业约内部提倡究住院手续剧“一站式洋”服务，精实行位点隶前移，住派院处一个席窗口要在锯办理住院体相关手续跳同时办理亦医保患者蔬住院资格铺确认手续犁，减少“岸延时办理惧”。第二章价医急院医保麻管理体硬系三、参保彩患者身份悠确认目前门诊总患者就医脏资格确认朋存在一定她困难，但否各医院都眯采取了相耻应的措施缺，尽可能湖杜绝和避偏免冒名顶佣替就医的肉发生。多很数医院对再住院患者座医保资格脚的确认需慨要把三道直关，一是软门诊或急崖诊首诊医醋师，开具狗住院证时更核实患者吧身份；二补是住院处总办理住院渴手续时再舅次核实患广者身份；匙三是患者敏所住病区桌的主管医袋师和主管披护师。有暂些医院把显住院患者座的医保证淋复印，留百存在病历悼中，方便叨病区对参总保患者的豆确认和有三效医疗服酬务。第二章冠医元院医保股管理体嫁系四、门特狠管理（一）遮门诊特算殊病登兔记原门诊特凝殊病登记鬼在社保分春中心，2引007年盏底登记工区作由医院住医保管理丘部门负责缸。（二）门可诊特殊病泛就医管理由于门栽特病的栋支付比慢例参照明住院比尝例支付候，经办部机构出援台的审烧核规范些规定了拖具体诊喊疗及用希药范围急。各医喇院应制慕订了相愿应的措奔施，确贺保合理爆适用门婆特规则汇。例如举；利用哗门诊医衬生工作碍站对门晕特用药途进行标剥记，或雄用颜色背区别，谦或用标倡识区别搅，有的斗医院充盐分利用焰计算机弟网络功贡能，非袜门特用丸药、超辟标准用抱药，在摊医生工桌作站不日能开具毅，较好淡的规范绝了门特点管理。第二章慨医院医批保管理体棍系五、药碌品管理同（一）近年来，赢医保药品筹使用得到灵较好规范另，《异名闯库》的不改断更新与控完善，尤请其是与国暮家基本药驰品目录的兄衔接，极宝大限度的纠保障了药屡品的合理披使用。采逢取药剂科全与医保科霜双核对《殃异名库》岂工作，是叫规范医院大医保用药芒的关键环趁节。【案例】亡药剂科与县医保科双废核对《异剑名库》准朗入制管理令。接到更斤新异名库袄→信息中躲心通知药瓣品主管部艺门→拷贝秧异名库表冈→与本院小已有药品境核对→对术有变更品线种进行分鲜类标识：忌新进入医膛保品种、呼删除医保希品种、适仓应症变更夸品种、批丧号等变更密品种→交瓜医保办核添对确认→绝调整对接绸异名库→掀将变更情裤况与注意凶点以简报怎形式下发第二章捉医院医灿保管理体千系药品管旋理（二怠）部分医腥院为规旦范临床会医生的罗用药行慨为，将活医院所飘有医保沿药品说舌明书编煤制成册滔，发到钓各临床舞科室，匆方便医滔生查阅隐，严格灿按说明揪书适应布证和用过量使用臭，杜绝拿以往习岭惯用药拾的违规习行为。第二章类医院医国保管理体磁系六、财枝务对账角管理（畏一）当前医席保险种柿和基金快种类较堵多，支铺付方式对也呈多供样化，透在财务盾对账管基理中应酿掌握医输保资金枝来源：1、门秧大（城边镇职工元普通门袜诊）2、门特趴统筹基金异（含城镇今职工门特际、城乡居垄民门特）3、门毕特大额孕救助（姜城镇职钩工门特虽）4、门诊泡生育保险5、住院耻统筹（含竟城镇职工粥住院、城宏乡居民住俩院）第二章丸医遭院医保蛇管理体功系财务对被账管理炼（二）6、住院梳大额救助煌（城镇职皇工住院）7、门诊得、住院生埋育保险8、门诊减、住院工挨伤保险9、个长人账户10、各奋种补贴救班助（民政静、伤残、膊优抚、公拔务员）第二章污医院医详保管理体惩系第三章璃医务人泰员与医保土患者管理第一节映医净务人员残管理第二节赴医苦保患者哭管理与弯服务第三章扎医腿务人员勒与医保筹患者管桶理第一节结医蚂务人员秘管理（令一）医务人束员是医驳保政策鸦的具体执行者，是落实母医保政策归的关键，坏提高医务横人员的医时保政策水害平和业务泪能力，强础化医务人盛员的主人稿翁意识和犹责任感，怠是医院医庆保管理工团作的重点沃和难点。医务人冷员管理勉核心是医疗行刃为的管理澡，包括悔技术行伪为、道受德行为牢等。管月理中必化须对各倡种医疗借行为进所行必要煎的检查架、监督热，惩处广违法行叛为，纠榨正违规从现象，慎保证各妥类医疗祸活动符晒合规范数要求、纱健康运冲行。第三章障医务人砌员与医保退患者管理一、建立般专管员制妨度为确保医降保各项政块策能及时抱落实到位手，有必要略在临床及含医保相关剩科室建立炕医保专管庙员队伍。迎即，除科非主任、护剪士长主管度科室的医践保工作外齐，应要求克各临床科储室选定一然名责任心仓强的主治废医师或一疗名护士作坟为本科的铲医保专管交员，出入员院处、门乱诊收费处塔等部门也笼应选定一名医保们专管员使。医保专俊管员主怜要职责更：组织宽科室其忧他医护妈人员开荒展医保除政策的耗宣传和追培训；炕处理日彻常医疗近工作中臭出现的寒有关医槐保问题胶；监督俘本科室辅医保患蹦者合理芒检查、大合理用哨药情况坝；重点杠分析医宝保费用秤超定额搏原因并偿提出改刘进方案送，保证震医院医什保工作番协调运圆转。医保管司理部门漠要定期犬组织医将保专管副员和窗持口人员年学习医悦保政策锣，分析复医保管蠢理中存大在的问肺题，提吼高整个川团队的但医保政议策水平株和执行县力。第三章取医务人劣员与医保啄患者管理二、强化钞医保政策浇学习、培播训（一）医疗保猛险制度伙实施后青，医保弊政策及感管理体陡系不断仆完善，香对定点批医疗机很构要求滔越来越糊高，就杏医人群虑中医保门患者的赛比例越歼来越高胸，必须林强化医添务人员幼医保政乱策的学击习，提帝高为参孝保患者邮服务的究能力。复而医保朗培训是锋常用的笛重要手遗段。第三章肠医务人逆员与医保祖患者管理医保政策杏培训可以魄根据本单蛋位实际，鹊采取多种荷方式加强薄全院医护鹊人员医保骡政策培训枪。培训方本式主要概超括为以下别几种：（一）定组期组织全币院范围的待医保政策雄培训，重点点是医保优新政策的默全院培训著；可以定益期邀请医乓保政策及溪经办人员盛授课。（二）兔不定期居以参加壤学术活众动、开译展技能衣比武等兆形式组甘织医保衡专管员微进行培拴训，提愤高其对押本科室鉴医护人活员的辅隐导和监欣管能力根。强化医保草政策学习组、培训（李二）第三章早医务人白员与医保映患者管理（三）换开展有择针对性无的专项肥培训，鼠如对产疾科和妇迹科医务心人员进搜行生育标保险政虫策的专渠项培训驻；对肿菜瘤、心益脏介入蝴、血透乔等实行序单病种热结算和踏管理的跪医务人飘员进行释病种管稠理培训坑。（四）税做好医判院领导悦的培训蛇。除及摧时向主费管院长邮汇报外惑医保新蓝政策和劈燕要求外葡，还科衫利用院邀长办公泉会向全威体院领渠导和党饿委委员才做专项车讲解，仗保证院勇领导正窜确决策氏、有效栋管理。（五）门厚诊患者很秤多、参加鸭集体培训贴机会少的只老专家（愈特别是退障休返聘的时老专家）饱，可采用复个别辅导挪的方式强化医保衔政策学习害、培训（播三）第三章再医趁务人员丙与医保宽患者管洞理（六）妖新职工晴上岗前朋须经过漂医保知胸识规范申化培训土，经考疫核合格缎后才能斥为医保位患者服领务。（七）深丛入临床一莲线，利用缩慧科室每天贺早上交班番时间（人跟员最集中劣的时候）果，检查医蹲务人员医喜保政策掌阁握和执行曲情况，并需将在平时樱检查中出团现的问题宫向科室通速报。（八）充贞分利用医叫院网站、府院报、院叉刊、宣传盖栏等渠道钥宣传医保充政策，方酷便医务人挎员获知，贤如将医保睛政策及医让院医保管属理制度装宾订成册，斯全员发放咏；或在医矿生工作站站、护士站词开辟医保牙专栏，便淋于医务人纳员随时查五询学习。强化医保压政策学习牧、培训（粱四）第三章活医勒务人员疾与医保间患者管岔理三、建涌立与临羞床的交畅流平台除了组织梯团体培训股外，医保输新政策在奏院内的及息时发布也效很关键。商医保政策晃的不断调歉整、完善旺，要求一具线医护人斜员要在短业时间内掌近握政策调告整的情况胡。这就需晒要建立健际全医保与衬临床交流垄平台（邮饿件、短信笨、咨询电优话等）,割在及时发套布医保政辣策同时，披临床的问砌题和需求仍也能及时碧反馈，对风统一思想滤、形成共捷识、步调范一致的开泡展工作十祸分必要。第三章译医霸务人员乖与医保没患者管慨理四、建装立考评厌及奖惩派制度考评与鄙奖惩制予度至少分应包括若：医保核诚信医滔师的管炸理自查哗与监控右制度；尽医保指布标量化掀考核奖旋惩制度咬；医保蓄日常工创作考核厕奖惩制纯度。考猎核内容泄还应包泛括履行袄医保诚猜信规定想情况、躬参加培谈训情况摆、医保财政策执攻行情况崖等。考核可址以采取顺个人和滥科室相抚结合、垮考核奖拌惩和医味师职称鹿考评相占结合的齿方式。着医保考丈核应该肚纳入医戴院总体旁考评体酱系。医保考忌核要以谅合理检泼查、合涉理用药嫌、合理挥收费、芽合理住搅院为重圈点：通滥过对执钢业医师端发生的卸医疗费斧用进行大分析和逆监管，询及时发秆现不合理理用药朗、不合跑理检查亡、不合乖理收费坊等行为委；将对经同级同泪类科室漫执业医失师的医册疗费用艇及构成随进行排雷比，对闭排名居馅前的执叛业医师符进行重笼点监管域；跟踪抹和分析报临床上形用量较烦大的药醒品的使嫂用情况彩，核查跃用药的拌合理性玩和合法厘性。给被予违反雁以上规厌定人员也相应考舅核惩罚品。坚决墙杜绝为突获取私削利医患冲联手骗弊保行为脉，以及丑分解挂屯床、重桃复住院位、超范象围收费愉等违规泡行为。第三章饰医务人船员与医保屈患者管理门诊医保孟患者管理（一）要提供全古面的医汉保知识轧宣传。枕要通过裹咨询窗闪口、宣箩传栏、妙大屏幕丽、小册琴子等多恼种形式沈，把医堤保政策徐和有关箭知识告株知患者故，保障只患者规中范就医剥。（二）设放立医保患扇者就医指斥南、医保叨患者就医乔流程指示铁图，方便无医保患者际就医。（三）如医疗机指构应把岭好门诊迟患者实斗名就医视关，杜察绝冒名格顶替就拒医。实卖行从挂鹿号、导葛诊护师墙、就诊稳医师多僵环节把醉关。（四）自多费药品和严检查治疗阅等项目，古要事先征眠求患者的徐同意。（五）认纱真接待医分保投诉、麦咨询，实到行医保问克题首问负嚷责制，力卸争做到出脆现问题不沸上交。（六）建草立医保科签应急预案养，为医保跃患者提供因较好的医申疗服务。网络故障龄、患者冲制突、患者窄突发疾病袖时、其他喉突发事件第三章奇医受务人员虑与医保混患者管尖理二、住院轨医保患者丛管理（一浸）（一）制拌作医保患昼者办理住柜院流程图胀及相关政招策的宣传挂资料。（二）极认真核企查病人祝身份，搏做好医猛保、主染班护师禽、主管汽医师三给级管理肺，杜绝共冒名顶锅替。（三）合锹理检查、慈合理用药智是住院医喂保患者管寻理的重要自内容，也想是医疗质键量管理中仰的重要内舍容。（特功别是医保谈有限定症哨的药品和壳材料）要旨在充分掌歼握医保政腔策要求的崭基础上，赵加强与患豪者的沟通让。在保证嗓医疗质量电的基础上尘，当患者止要求使用甲自费药品枝、材料和固检查治疗淹项目时，家一定要履匪行告知义恳务，征得漏患者同意地并办理相充关手续后担，方可使柄用。第三章南医假务人员训与医保卸患者管扑理住院医保疑患者管理揉（二）（四）避浪免挂床、觉冒名住院略和分解住骡院。（五）葵严格把士握住院协标准。能由于住仓院结算挎与门诊罢结算是服完全不按同的，凭医保基滥金的支王付水平湿不同，废诊疗项熟目和药错品使用间范围的急不同，差个人负四担比例吓不同，错门诊能曲解决的戒，就不使应该住响院治疗伶，避免拿造成医数保基金挥的浪费江。第三章萝医金务人员奇与医保叮患者管亿理第四章奇医保管眯理重点环遗节第一节透门急诊森管理第二节森门丑诊特殊晴病管理第三节伏住院管香理第四节限非自然向疾病核查袄管理第五节馋生育保钓险管理第四章兔医保管阶理重点环菌节第一节哑门急诊喜管理一、医仔保人员完门诊就晴医流程二、门急肺诊处方管报理三、门急批诊使用各狠种大型仪党器检查四、门诊根费用不纳盆入医疗保荡险支付范锋围的情形五、门饶诊费用蝴应处理稼不同险危种的关世系六、对味患者的触温馨提吸示七、医识疗保险够图章管哭理八、专职港门诊医保闲咨询人员九、急诊糕留观第四章蓬医保管墨理重点环学节一、医保开人员门诊享就医流程医保人员颂门诊就医机的基本流离程及相关娃注意事项轿如下：（一）持自患者本人笑医保凭证杠；（二）湾刷医保汤卡缴费姐挂号—套挂号处（三）患江者本人就妥医—诊室（四）逃刷医保棕卡结算起检查费珠—收费事处（五）患扯者本人实刻名检查—粱化验室、骄检查室（六）刷侄医保卡结爸算药费费尝—收费处（七）取忘药—药房第四章亲医保管急理重点环忘节二、门嫂急诊处董方管理阿（一）（一）陶处方管助理规定1、《处赛方管理办番法》（卫肝生部令第虹53号）写；2、《天众津市社会晚保险医疗长服务协议丹》；3、《桂关于进炕一步加正强中药对饮片处技方质量藏管理的怎通知》易（津卫宵中〔2匠010渠〕15桐8号）以。第四章笔医鱼保管理敲重点环熊节（二）健门急诊适处方要浮合法、挽合理。1、格能式规范闯。（1）有亦患者基本磁情况；（2）迷临床诊滥断填写扫清晰、去完整，读并与病呀历记载艘相一致妇；（3）共处方所培用药品散必须与乓病种诊膝断相符宿；（4）密诊断不台能写带落药、体耐检、待性查；（5）处当方药品名齐称应当使盖用规范的告中文名称颂；（6）塑医院、怎医师不糠得自行例编制药亩品缩写载名称或叼者使用笑代号；（7）处率方药品名串称、剂量景、规格、件用法、用摇量要准确般规范，药雄品用法可斥用规范的达中文、英稻文、拉丁逝文或者缩启写体书写荒，但不得退使用“遵博医嘱”、丙“自用”海等含糊不支清字句；门急诊处稼方管理（损二）第四章迷医保管闪理重点环座节2、用药甩合理。（1）什处方药你品用法更用量应软当按照午药品说冒明书规秋定的常透规用法堡用量使愚用，特挺殊情况窝需要超循剂量使累用时，界应当注桃明原因蹲；（2）每件张处方不丛得超过5诵种药品；（3）急偿诊处方一躬般不得超棋过3日用袋量；（4）门降诊处方一甜般不得超到过7日用启量；（5）某先些慢性病起、老年病羞或特殊情虚况，处方捷用量可适宋当延长，替但医师应惕当注明理笑由；（6）骑医生为趣参保患糟者使用棕异名库另内有使姑用范围午限定症直类药品卫时，要颜出具相盒关诊断灯依据；（7）医其生为参保挡患者使用惨异名库内街有“限二娃线用药”绢的药品，衡应出具参修保患者使味用一线药末品无效或蔬不能耐受印的依据。门急诊极处方管泊理（三革）第四章俱医保管疫理重点环段节三、门急绵诊使用各距种大型仪萄器检查如核磁、尊CT、E帝CT、C颤T血管造苗影等应提捡供相应临元床指征，敞且检查项旧目与诊断荐有关联性阔，杜绝过斤度服务等列不合理现并象。第四章升医鞭保管理创重点环著节四、门诊珍费用不纳欲入医疗保知险支付范英围的情形（一）才不孕、伤不育、愁整形治盐疗不在倍医疗保眼险支付速范围。（二）滴打架斗糠殴、酗博酒、交链通肇事疯、医疗餐事故、瞒自杀、姜吸毒等合一切医厉疗费用视不予支汽付。第四章霜医性保管理探重点环茧节五、门诊疮费用应处荐理不同萄险种的关弱系医疗保迷险不支际付计划抽生育医理疗费用炒；生育嫁保险不还支付普趣通疾病疏门诊医长疗费用荡。第四章叫医保管法理重点环桐节六、对约患者的汤温馨提激示如，各溪位参保甚患者请种注意,洽由于我骡院已被障纳入天天津市城摄镇职工筛基本医郑疗保险拌门诊联诉网总额五预算协驻议单位竞,为肆严格执削行社险允中心业照务二处驴的各项移规定,赔请您就号医时出区示医保余证,遵宽医嘱,凶不能满游足您提漠出的要晨求请谅登解。第四章睬医掌保管理惭重点环金节七、医疗铁保险图章趴管理（一）患坚者就医非伍联网结算火医疗费用陡或急诊时亩，在各种签医疗单据裕（包括每絮日清单）胡上加盖XX医院既门诊费全竟额垫付专盛用章（业务睬二处下逢发专用迁）；（二）患球者就医遇谜网络故障懂不能联网糕结算医疗塑费用时，刊在各种医跃疗单据上陈加盖XX医院窝网络故障钢全额垫付蜘专用章（业务二观处下发专调用）。第四章捞医吨保管理躺重点环百节八、专戴职门诊粪医保咨积询人员职责重竟点是负茄责退费鬼协调（合多部门免联合处静理）和迫制定网蛋络故障命应急预步案。第四章晌医保管何理重点环狱节九、急诊梁留观住院前连续七天内急诊留观全额垫眨付费用单据需统打印每睛日清单孝并加盖柏XX医门院门诊薯费全额刻垫付专杠用章。第四章间医保管珠理重点环辉节第二节页门诊特翻殊病管理一、门丧诊特殊义病病种二、门诊恢特殊病登味记管理三、门锅特处方东及用药才管理第四章爆医歇保管理狗重点环兔节一、门柄诊特殊哄病病种恶（一）（一）急趋、慢性肾缸功能衰竭砌、尿毒症射透析（二）肾雨移植术后午抗排异治袍疗（三）肝叔移植术后钻抗排异治辟疗（四）恶孔性肿瘤：杰癌、肉瘤丑、恶性、党白血病（五）志糖尿病（六）育肺心病（七）红献斑狼疮第四章昆医保管旨理重点环抽节（八）偏远瘫：脑出寻血（外伤气除外）、纠蛛网膜下意腔出血、冠脑梗塞（九）精讲神病：精赔神分裂症男，情感性章障碍、意夫向控制障傅碍（十）粘血友病（十一适）癫痫（十二垄）再生木障碍性清贫血（十三）伟血小板减示少性紫癜门诊特样殊病病遗种（二宇）第四章才医保管宵理重点环厅节二、门诊芬特殊病登族记管理由医保签经办机赵构指定蒙医院的农指定门欠特登记夫医师负号责门特绑登记。第四章齿医泰保管理它重点环赛节三、门特遇处方及用德药管理处方管理误同门诊管胖理；用药绳、检查、照治疗同门各诊管理外慢，还要遵消守门诊特适殊病审核传规范；非腿门特药或奖不符合经束办审核规掠范的药品炸不予支付缴。第四章翅医晚保管理芳重点环抢节第三节竿住壮院管理医保患潜者是住描院病人鬼中主要些群体，缩慧且其住佛院费用漆在医疗乞保险统爽筹基金业所占比窃重较大监，故严也格执行饰医疗保吊险政策雾，规范骨医疗保痕险住院毁管理和书医务人墓员医疗牺行为，咳是医院仆医保管沃理的重侨点。一、医愤保住院歪病人管现理中的莲主要问抽题二、规范币医疗保险洪住院管理敏对策及建拔议第四章鞋医保管精理重点环闻节一、医保裕住院病人安管理中的画主要问拦题医保住缘瑞院病人缸管理中钩经常出规现的问强题总结惭起来约似有8个摄方面：（一）唱不能严少格执行殿出入院椒标准现志象；（二）暖空床住乓院、挂钢床住院售现象；（三）未钩及时办理分病人住院任资格确认段现象；（四）梅过度医捎疗现象涝；（五）征违规收揭费现象券；（六）未弄履行自费希项目事先重告知义务胁现象；（七）换存在住娇院押金纵交纳不畏合理现惜象；（八）病弓历资料书镇写不规范尸现象。第四章让医殖保管理限重点环咬节二、规洗范医疗趟保险住挪院管理许对策局及建议鹿（一）在医疗像服务中馆，医院至和医生笋处于主治导地位蛾。医保齐管理部以门必须锦通过完核善内部稠管理，仪有针对陷性的监显督检查里，规范筐医务人栋员的医昏疗服务哭行为。（一）建存立住院病减人巡视制寺度，加强易医疗保险捡住院病人伯的管理可以采膀取定期秃普查的脱方式对番各科室锣住院病吧人进行昌巡视。骑并根据卧普查的狮情况对萍个别科务室进行筑不定期码抽查。般检查的姜内容包艰括：科骨室是否冷存在空消床住院圣及挂床彩住院情隶况，有皇无冒名湖顶替参搬保人员吓住院的误情况，姑有无将浓不符合桶住院标蚕准的病捕人收治偷入院等寻情况。第四章雷医恼保管理头重点环络节（二）加肌强重点环雄节控制，窝保证住院面病人按时例办理入院始资格审批及时办理躬《天津市猛基本医疗膀保险住院秘待遇资格钳确认书》属是参保人窗能及时享秃受到保险馒待遇的要塑件保证。皆为此，可私以通过病灾人入院各托环节的管任理，减少竞或杜绝延颂迟办理入尤院资格审误批的情况甲发生。三层把关渣，保证病扇人按时办灾理入院资红格审批：1、医壳生开据涨住院证锹时应口财头提示畜，《住锦院证》坐应对办妥理的时建限和所增需材料坚作文字嚷提示；2、办理钢住院手续勉窗口应设堆有标牌提涉示，患者爷的住院押宾金凭证上锋设有文字留提示；3、病罪房接诊定护士对颤病人是屠否办理纹入院资圈格审批醒作最后条的核对只，规范医肌疗保险吓住院管场理

对猎策及建沫议（二馒）第四章让医保管然理重点环巧节（三）加杏强医保费轻用监管，占防止过度径医疗按时对宴住院病颜人费用销进行分鹅析，分吗析结果绿须向院驳领导和躬科主任抵进行通伤报和反竖馈，并布依据分斯析结果门，实现用院科两斑级对医每保费用药的监管穗。医保荒费用的私监管对廊象主要折是针对电药品费傲、检查裕费和化战验费。县对于某艘些贵重星的辅助架用药，晶可采取纤限定使清用总额否和种类礼的方式押加以限泊制。尽糟可能减坑少套餐最式的化筒验检查惹。贵重蚁医疗材徐料建议扩采用准存入制，队必须履柜行医保宰审批手箭续后方锐可使用堵。费用浇分析过鞠程中要它注意加创强和院恩内其它扔行政管璃理部门烫的协作臂。规范医疗踢保险住院古管理

对学策及建议段（三）第四章闯医保管浇理重点环议节（四）严踪蝶格控制自蛾费比例，颈切实履行悲告知义务加强医钟务人员织教育，耳避免诱须导收费纹。在保奏证病人及正常治而疗的情石况下，庆严格控雄制自费穴药品、惕材料的谋使用，匀医院可扫以将自裙费药品躁、贵重洲材料所依占比例滋列入考品核指标亲加以控漏制。设魔置考核按指标时烈应考虑孕到临床挤科室的帜治疗病挡种，合杂理设定盲各科室内考核指庸标。如治疗晚需要必丑须使用呈报销目暮录以外童药品或卷其它自茎费诊疗肥项目，赞必须履惑行事先崖通知的登义务。体在征得拉患者或缓家属同泰意后，呜应该履纤行签字聪手续。途为避免哈告知环和节的不青规范，沃建议医匙保办公吵室设置看统一的议自费协耗议书，赖自费协脱议书签仗署内容腥应明确仓、具体爸。至少茅列有收沸费项目点名称、虫使用数鸽量、总行金额、左患者签旗字等项绪目，自但费协议涨书建议节在患者畏病案中场留存。规范医疗茂保险住院龙管理

对涝策及建议沙（四）第四章快医煮保管理听重点环鼻节（五）夏病人住缠院押金亩实行网颤络化控籍制，保怎护医患蔬双方的袋利益由于病人挤发生费用折不同，所次享受的待括遇不同，才病人住院污需要自付克的金额存眯在很大差直异。合理桂的收取住雪院押金，顽能够有效育避免过多惯缴纳押金讨造成的纠熔纷和病人赚欠费。开庆发住院押掀金的医保鹿管理软件葡，动态准语确地计算率病人的住良院押金是紫一种非常窜好的办法谊。规范医疗颤保险住院篮管理

对疯策及建议司（五）第四章符医久保管理邪重点环考节（六）加烛强病案书锹写质量管扯理，有效东规避医疗智保险部门亲对医院的精违规处罚病案包含趣最基本的衰医疗信息壮，是医疗乡丰费用报销督的重要依尖据。应严众格要求医屡生：1、正搞确选择猎、书写慈主要诊搬断和次农要诊断贴；2、详追细记录慨有关大拼型检查胞的目的贩、结果著，治疗锁方案的聋确定及焦调整应削有原因逗及记录香；3、病程孝记录及医井嘱须与病姐情相符，请所有的诊寻疗必须有闪医嘱。4、必哑须要求闭医生严跟格掌握既适应症评及特殊茂治疗、北特殊检呀查的使扬用标准哗，完善性病程记葵录中对责使用适位应症药栽品、特利殊治疗雄、特殊影检查结驱果的分催析。5、建议泥与医院医项务科联合埋管理，加搭强对病案津质量的定押期检查，侮对于因病蛛历书写质监量引起的渐拒付及时脆反馈，落膊实责任到吸人，跟踪肌处罚。规范医疗遇保险住院衬管理

对炊策及建议拦（六）第四章月医保管娇理重点环钥节第四节史非自然潜疾病核查吉管理参保人员稿就医中，下外伤病人袜的种类繁丙多而复杂尺，需要各域级医疗机撇构工作中境要有充分股的思想准却备，及时坝遏制非正南常外伤病何人骗用套稠取医保基改金。目前埋有资料统杠计，在非辟自然疾病遇的所发生拾的医疗费哭用是在逐择年增加，盯一方面对迷基本医保悉基金安全赵受到威胁涝，另一方蛛面损害参予保人员的予切身利益总，甚至所悠有参保人遇员对基本宵医疗失掉若信心，导删致政府公容信度降低世。同时也席冲击着参眉保群体与描医疗经办涛机构之间球的诚信关冤系。第四章建医保管像理重点环昨节一、定义非自然浆疾病，武是指在策日常生蔽活中意俘外伤害可所致的谅疾病，鱼例如机国械暴力茂，毒物椒等一些孔物理和辱化学因在素引起梯人体损同伤而发著生的疾洋病，亦封是特殊穷情况下骄的医疗汉需求。第四章伟医赵保管理匀重点环疮节二、核扣查原则嚷（一）（一）亩对参保荣人员负乐责。因社会环堡境复杂，聋受伤因素杠多样化，末对不同伤树情应做好镇预判，使眠患者不致融失去享受羡医保待遇沾，对不能国进入医保束经办流程针的人员，孩应指出其胞需要办理声方式的问境题出口。代如，对交渡通肇事逃忠逸的，建葵议去公安尿交管部门服备案，开萄具证明到坊所管辖分袭中心备案唱；对社会睁治安案件纱中被伤害浅的当事人搂，建议到袋公安机关撑报案；因刮工伤未能桂参加工伤琴保险人员绳，建议其旺到原单位看解决，或斑进行工伤著鉴定。（二）对章医保基金哗负责。医保基金看是老百姓痛的救命钱届，任何人争都无权滥午用、侵占翠及骗取，恩使有限的离基金用在装刀刃上。第四章针医保管收理重点环幻玉节核查原则煌（二）（三）要棋对医院负军责。医院凝是参保人趴员求医治赶病的最重幅要场所，烦每位医护长人员都有雕义务全程灭服务来院喉就医的参考保人员，略对其伤情滨要真实记岗录，完整耍无缺，不盗得隐瞒伤惧情，私自夹编造病历惨，对造假醒者应严肃旨处理，追错究责任，陈绝不放任燃。第四章钟医辆保管理慰重点环辫节三、医保孩管理为杜绝非悦自然疾病临骗取医疗躬保险基金伞，各级各云类定点医童疗机构首双诊病历书符写必须准省确、完整泻，详实记息录发生时孩间、地点蚀、受伤原喂因、受伤安经过及转肉诊接诊医援院处理情拐况，必要断时应提供反相应的文情字证明，嘱及证明人言的真实姓锋名及联系翠方式。并猫及时调查反、核实，酷协助社保降稽核部门江工作，形峡成上下联站动的管理室防线。第四章辉医保管供理重点环蠢节四、注意滋的问题（酷一）（一）骑要加强丝式对执业拨医师队瞎伍的管眠理，把佳医院内幅部的管翠理落到魔实处。脾“水龙好头”拧黎严了，匀才能使更少数骗厦用套取稼的人无茶空隙可收钻，医羞疗机构涨与社保句经办部蛛门应保共持密切沸配合。（二）恒日常管估理中要渐乐于服档务，窗泽口办理擦医保手追续，要散认真询饲问病史爆伤情经夕过，查进对文字受材料要陕细致，贺善于发牢现。可躲