PE诊治阜外医院柳志红

（优选）PE诊治阜外医院柳志红目前一页\总数九十一页\编于十五点肺栓塞是一高致残率、高致死率、高误诊率的常见病。已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗保健问题。虽然肺动脉血栓可以部分甚或全部自行溶解、消失，但未经治疗的PE死亡率约30%。及时有效治疗，死亡率可低至2%-8%。因此，一旦确诊，即应积极治疗。背景目前二页\总数九十一页\编于十五点

管腔堵塞

(>25％)

神经体液因素低氧血症

肺动脉压↑右室壁张力↑右室后负荷↑

右室需氧量↑

右室扩张/功能不全

右室缺血

心包限制右室氧供↓

室间隔左移右室输出量↓

肺泡表面活性物质↓

冠状动脉灌注↓

左室前负荷↓肺泡上皮通透性↑

冠状静脉压↑局部或弥漫性左室舒张功能↓急性肺死亡水肿左室输出量↓血压↓心源性

重者休克组织灌注↓病理生理－血流动力学改变肺栓塞肺栓塞目前三页\总数九十一页\编于十五点

一、呼吸急促

反射性呼吸急促

（R>24/min）刺激肺泡间隙肿胀毛细血管旁受体(肺泡毛细血管膜)进一步刺激迷走神经传入活性增强延髓呼吸神经原

气体交换受损肺泡过度通气

肺血管阻塞区域肺泡死腔增加二氧化碳分压降低病理生理－呼吸功能改变肺栓塞目前四页\总数九十一页\编于十五点

二、呼吸困难反射性支气管痉挛

增加气道阻力血栓释放血管活性物质（如组织胺、5-羟色胺、肺通气减少缓激肽及血小板活化因子等）呼吸困难通常，肝素能缓解支气管痉挛，表现为用药后最大通气流速增加较大肺栓塞病理生理－呼吸功能改变目前五页\总数九十一页\编于十五点三、动脉低氧血症

肺血管阻塞区域肺泡死腔增加气体交换受损未栓塞部位肺血流相对增加肺内分流支气管痉挛肺通气/灌注比例严重失衡

肺通气减少低氧血症肺泡表面活性物质耗竭肺泡张力下降肺容积和肺促使肺泡塌陷顺应性降低肺泡上皮局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功通透性增加造成能进一步下降多数微小肺不张区域加重

肺内分流量增加卵圆孔继发开放形成右左分流混合静脉血氧分压低病理生理－呼吸功能改变肺栓塞低氧血症目前六页\总数九十一页\编于十五点

──────────────────────────────────

临床类型

表现

右心室

治疗原则

功能不全──────────────────────────────────

大块肺

突发呼吸困难、晕厥

存在

溶栓加肝素

栓塞

及紫绀,伴持续体循抗凝治疗或环低血压(sBP<90mmHg，介入治疗或下降≥40mmHg,>15分；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况)、休克等；通常肺血管堵塞50％以上

次大块肺突发呼吸困难，但体存在基本同上

栓塞

动脉压正常；通常，肺灌注扫描显示30％以上的肺无灌注────────────────────────────────────肺栓塞的临床类型目前七页\总数九十一页\编于十五点──────────────────────────────────

临床类型

表现

右心室

治疗原则

功能不全──────────────────────────────────

小块肺

“不能解释”的呼吸

无

肝素抗凝

栓塞困难,体动脉压正常

肺梗死

胸痛、咯血、胸膜

少见

肝素抗凝和非摩擦音、胸腔积液；甾体抗炎药

或肺实变征象,典型表现为外周小血栓

矛盾性

突发体循环栓塞事不定根据栓塞

栓塞件伴肺栓塞；大多采取相应治疗存在异常肺动脉压措施升高,卵圆孔开放────────────────────────────────────目前八页\总数九十一页\编于十五点

诊断目前九页\总数九十一页\编于十五点

肺动脉造影仍是目前诊断PE的金标准。但合理应用非侵入性诊断方法如血浆Ｄ－二聚体测定，下肢静脉血管超声，核素肺显像，增强CT、核磁共振成像等技术，以及结合临床表现，目前对肺动脉造影的需求越来越少。诊断程序目前十页\总数九十一页\编于十五点

Ｄ－二聚体

<500μg/l

≥500μg/l

安全排除

1.继续行下肢静脉及心脏肺血管超声

肺栓塞

检查，有深静脉血栓形成的，可开

始抗凝治疗；

2.血管超声无明显异常的，应继续行

核素肺显像，结果正常或接近正常

者，不予治疗，肺栓塞高度可能，者

开始治疗；

3.对于原有心肺疾病的患者选择增强

CT或核磁共振检查更合适，既能诊

断，又能排除诊断；

4.不能确诊者，应行肺动脉造影检查。怀疑非大块肺栓塞(门急诊)诊断程序-非大块肺栓塞目前十一页\总数九十一页\编于十五点

怀疑大块PE，存在休克或低血压患者，病情危重，应首先行UCG检查，可显示急性肺动脉高压及右心室超负荷的间接征象；同时，如为心源性休克、心包填塞或主动脉夹层，可行鉴别诊断。血流动力学不稳定的患者，可仅靠超声心动图结果行溶栓、介入治疗（甚至外科手术）。若支持治疗后，患者病情稳定，应行相应检查以明确诊断，如核素肺显像、增强ＣＴ或核磁共振等。诊断程序-大块肺栓塞目前十二页\总数九十一页\编于十五点肺灌注显像敏感性高(国外87%),由于各种原因的肺血流受损均可引起肺灌注显像异常，使特异性受到一定影响(50%)我院将其与肺通气显像及下肢深静脉显像结合，使得诊断PE敏感性、特异性明显提高均达到92%以上。核素肺灌注显像缺损30％以上的患者中约92％存在右室功能不全；核素肺显像目前十三页\总数九十一页\编于十五点螺旋CT，特别是多排螺旋CT扫描，对PE既能诊断，又能鉴别诊断。目前，在很多中心，用其来代替肺核素显像和/或肺动脉造影。特别是对原有心肺疾病的可疑PE患者，作为首选诊断方法。增强CT目前十四页\总数九十一页\编于十五点ICPER（肺栓塞国际合作注册登记）研究显示,超声显示的右室功能不全是预测死亡的独立指标；特别是危重PE患者，可仅依据超声结果行溶栓、介入治疗。超声心动图目前十五页\总数九十一页\编于十五点不作为疑诊肺栓塞的常规确诊检查方法在肺栓塞危险分层，鉴别高危患者方面非常有用，可以快速、准确进行危险评估预示死亡高危险或血栓栓塞复发的超声指标：中重度右室运动减低持续存在的肺动脉高压卵圆孔开放右心自由漂浮的血栓可随时重复检查，了解治疗效果，判断所选择治疗措施是否成功普及、快速、简便的检查手段溶栓或血栓清除术超声心动图目前十六页\总数九十一页\编于十五点多变量分析显示右室功能不全是肺栓塞高死亡风险的强有力的独立预测因子，其相对风险是无右室功能不全的6倍:右室/左室舒张末径>1（四腔心）右室舒张末径>30mm矛盾性右室间隔收缩运动超声心动图目前十七页\总数九十一页\编于十五点治疗目前十八页\总数九十一页\编于十五点肺栓塞的临床谱很广，从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡；对不同PE患者应进行快速、准确的危险分层，视栓塞程度、血流动力学状态以及基础心肺功能、可能的预后等情况采取个体化治疗，不仅要获得较好的治疗效果，同时应将出血的危险性控制在可接受水平，从而改善预后。背景目前十九页\总数九十一页\编于十五点肺栓塞的经典治疗－抗凝治疗：大多数急性肺栓塞患者溶栓治疗：少数高危患者及时、合理、有效治疗可降低肺栓塞的病死率5－6倍。背景目前二十页\总数九十一页\编于十五点患者必须卧床休息；监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化；镇静止痛药及小剂量抗焦虑药；通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引起的胸痛更有效氧分压低于60－65mmHg，尤存在低心排出量者，应给予持续吸氧。可采用面罩或鼻导管，使血氧饱和度90%以上为宜纠正低氧血症可以逆转因栓塞引起的肺血管收缩一般处理目前二十一页\总数九十一页\编于十五点一旦怀疑为大面积肺栓塞应尽早给予较常规剂量高的大剂量普通肝素治疗。如果准备溶栓，应避免有创检查及穿刺部位出血。限制静脉补液量（不宜超过500ml大便秘结，咳嗽剧烈，应给予通便、止咳等辅助治疗，尽量避免腹部压力增高。一般处理目前二十二页\总数九十一页\编于十五点合并低血压或休克的患者，特别是在进行诊断性检查过程中，可使用正性肌力药物。多巴胺和多巴酚丁胺作为一线正性肌力药物去甲肾上腺素单独应用或与多巴胺和多巴酚丁胺合用均有益处。如上述药物无效可试用－肾上腺素受体激动剂苯肾上腺素，使收缩压维持在90－100mmHg，心脏指数>2.5l/m2及尿量>50ml/h。急救措施目前二十三页\总数九十一页\编于十五点尽管溶栓治疗不作为所有急性肺栓塞的标准治疗手段，但对于急性大面积肺栓塞，溶栓治疗比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，对这部分患者溶栓被推荐作为一线治疗溶栓治疗优点目前二十四页\总数九十一页\编于十五点

1990年美国FDA批准的PE溶栓方案:

药物批准日期溶栓方法

链激酶1977年负荷量:250000IU/30min

继100000IU/h,持续24h

尿激酶1978年负荷量:4400IU/(kg.10min)

继4400IU/(kg.h),持续12-24hrt-PA1990年100mg/2h,持续外周静脉滴注

目前常用的溶栓剂有rt-PA、尿激酶及链激酶溶栓剂及溶栓方案目前二十五页\总数九十一页\编于十五点溶栓主要用于14天内的新鲜血栓，指征是：

急性大块肺栓塞(通常灌注缺损≥50％，临床以休克或低血压为主要表现；sBP〈90mmHg，或下降≥40mmHg持续15分钟以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况）-绝对适应证

急性次大块肺栓塞（灌注缺损30％50％，超声心动图证实存在右心室收缩功能低下）-相对适应证原有心肺疾病的小块肺栓塞引起循环衰竭者溶栓适应证目前二十六页\总数九十一页\编于十五点

活动性内出血近期自发性颅内出血

1.绝对禁忌证溶栓禁忌证目前二十七页\总数九十一页\编于十五点

2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2月内缺血性脑卒中2周内胃肠道出血2周内严重外伤1月内神经外科或眼科手术未控制的严重高血压(>180/110mmHg)14天内心肺复苏血小板计数<10万/mm3，PT〈50%妊娠、感染性心内膜炎糖尿病合并视网膜病变2.相对禁忌证目前二十八页\总数九十一页\编于十五点目前临床应用的几种溶栓剂对病死率的影响无差别，但早期血流动力学效应及安全性明显不同，2h内静脉滴注100mgrt-PA

较尿激酶4400U/（kg.h）持续12－24h静脉滴注起效迅速，比0.6mg/kgrt-PA于15分钟静脉滴注，或150万U链激酶2h静脉点滴能更快改善血流动力学状态。因此，到目前为止rt-PA仍是美国FDA唯一批准用于大面积肺栓塞的溶栓药物，推荐剂量rt-PA，100mg2h输注溶栓剂及溶栓方案目前二十九页\总数九十一页\编于十五点“十五”期间,急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗随机对照试验36个研究中心的246例患者被随机分为UK12h溶栓组、UK2小时溶栓组、rt-PA50mg溶栓组和rt-PA100mg溶栓组。结果4种溶栓方案均可取得较好的疗效。rt-PA治疗组患者临床症状改善较UK组快。按照发病时间分层分析,各治疗方案的临床疗效未显示有明显差异。临床有效率均在94%以上,尤以rt-PA50mg的临床疗效最佳,有效率达98.36%。将rt-PA增加到100mg未能提高溶栓治疗的有效率。目前三十页\总数九十一页\编于十五点“十五”期间,急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗随机对照试验溶栓治疗最主要的并发症为出血。在本研究中,1例患者因溶栓脑出血而死亡(病死率为0.41%),2例因各部位的出血而需输血治疗,但大出血的总发生率较低(8.86%)。从UK和rt-PA引起的出血发生率来看,rt-PA更易导致出血,而且rt-PA的使用剂量越大,其出血的发生率越高。国人急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗rt-PA50mg方案疗效及安全性好。目前三十一页\总数九十一页\编于十五点单中心135例肺栓塞溶栓资料分析阜外医院肺血管病中心自1990年2月-2005年12月间收入院，经影像学证实为大面积肺栓塞或经超声证实存在肺动脉高压、右心功能不全的次大面积肺栓塞接受溶栓治疗患者共135例。有溶栓适应证，无禁忌证的患者尿激酶2万U/kg，或rt-PA100mg，2h内静脉泵入；有溶栓适应证，但存在溶栓相对禁忌证的患者，尿激酶或rt-PA减半量，2h内静脉泵入。结果溶栓总有效率为91%，其中发病在14d内的有效率为97%；病程>1个月，症状加重14d内的有效率为73%(与I组比较，P＝0.001)；病程>14d（最长呼吸困难史5个月），但影像学判断血栓较新鲜（如管腔中心的充盈缺损，增强CT肺血管成像可以见到血栓在腔内飘动，也可以显示为圆形蜂窝状；血栓梗阻血管直径较正常饱满）组有效率100%。目前三十二页\总数九十一页\编于十五点单中心135例肺栓塞溶栓资料分析本组溶栓并发症：2例患者穿刺点渗血（右肱动脉穿刺处及右颈静脉插管处，红细胞比积降低>15%），1例上消化道出血，经止血处理好转，无颅内出血并发症。轻度出血(牙龈轻微出血或穿刺点轻微渗血)16例(11.9%)，肺栓塞再发6例(4%)，经二次溶栓或抗凝好转。溶栓总有效率I组为97％，明显高于发病时间较长的II组（73％）。说明发病时间越短，溶栓越早的患者效果越好。目前三十三页\总数九十一页\编于十五点单中心135例肺栓塞溶栓资料分析III组患者溶栓总有效率高达100％。这部分患者劳力性呼吸困难病史最短2周以上，最长半年，已超过了溶栓时间窗14d，但影像学检查提示血栓较新鲜，我们对这部分患者，特别是病情重，外周血栓（血栓位于叶、段以远肺动脉）患者进行了溶栓治疗均取得了不同程度的效果。尽管例数较少，但意义很大。提示症状出现时间有时不能真实地反映血栓的新旧程度。肺栓塞的治疗应强调个体化，对于栓塞面积大、肺动脉压高、血流动力学不稳定的患者，特别是外周栓塞，无法实施手术或介入治疗的患者，在严格掌握溶栓禁忌证的前提下，可适当扩大溶栓时间窗。目前三十四页\总数九十一页\编于十五点临床表现强烈提示PE者，如为大块PE应尽早给予较常规剂量高的大剂量普通肝素治疗；如为血流动力学稳定的非大块PE可以给低分子肝素；对次大块PE溶栓最好在白天进行；治疗前，均需照x线胸片,描记18导联心电图，化验血常规，血小板计数，出凝血时间，动脉血气分析,肝肾功能及血型并配血备用；

溶栓治疗要点

目前三十五页\总数九十一页\编于十五点一旦决定应用rt-PA，肝素即应停止应用。待活化的部分凝血激酶时间APTT降至正常对照的1.5倍以内开始溶栓治疗；溶栓时尽量不要为化验而抽血穿刺血管；溶栓后，待aPTT小于基础值的2倍(80s)，应重新开始静脉内持续滴注肝素。如aPTT超过80s，4小时内重复测aPTT，待aPTT<80s后继续给予肝素静脉滴注，注意监测APTT，使其保持在基础值的2倍；病情改善，血流动力学稳定后，可该为低分子量肝素，此时不必监测APTT。溶栓治疗要点

目前三十六页\总数九十一页\编于十五点抗凝治疗是有效治疗非大块PE的基本措施；目前预防血栓延展，PE的发生以及VTE复发标准方法是静脉内应用调整剂量UFH；UFH给药应快速、足量，使最初24h内的APTT延长为基础值的1.52.5倍,以有效抑制凝血正反馈机制。抗凝治疗

目前三十七页\总数九十一页\编于十五点ATⅢ是一种抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等凝血因子的酶。UFH与AT中的赖氨酸部位结合后，AT的精氨酸反应中心发生构象改变，活性增加1001000倍，从而使AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活上述凝血因子，其中，IIa和Xa最易受抑制，肝素-AT复合物对IIa的抑制作用比对Xa高10倍左右。肝素发挥抑制作用时必须同时与凝血酶和AT结合，但在抑制Xa时，它与凝血酶的结合并不十分重要。普通肝素作用机制

目前三十八页\总数九十一页\编于十五点肝素本身不能溶解已形成的血栓，但能促使内源性纤溶机制来溶解已形成的血凝块。有报道栓子完全溶解可在7天内发生，但多数的血栓溶解仍需数周或数月，也有许多患者数月后栓子溶解仍不完全。这些患者的栓子机化，导致慢性肺血管床狭窄普通肝素作用机制

目前三十九页\总数九十一页\编于十五点

肝素与血小板和内皮细胞的相互作用可能是它不依赖于抗凝作用而诱发出血的机制。除抗凝作用外，肝素还能增加血管壁的通透性，抑制血管平滑肌细胞增生，抑制成骨细胞生成，激活破骨细胞，促进骨质丢失。在上述三种效应中，只有骨质减少作用与临床有关，三者均与肝素的抗凝活性无关。

普通肝素作用机制

目前四十页\总数九十一页\编于十五点通过化学或酶学解聚的方法从UFH中衍生出来的短链剂，其长度约为UFH的三分之一。其药物动力学特性和抗凝谱有某种程度的差别，在临床上不能相互代替。LMWHs与蛋白或细胞的结合力降低。实际上，UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都与此有关。LMWHs作用机制

目前四十一页\总数九十一页\编于十五点UFH的aPTT活性主要反映了它的抗IIa活性。LMWH的抗因子Xa/抗因子IIa比率依据其分子大小分布在在2:1到4:1之间。同UFH相比，LMWH灭活因子Ⅱa的能力较差，因为小片断不能与AT和Ⅱa同时结合；另一方面，由于AT与因子Xa之间的桥连作用对抗因子Xa活性来说不是十分重要，因此小片断灭活因子Xa的作用同大分子相仿。LMWHs作用机制

目前四十二页\总数九十一页\编于十五点LMWH具有良好的剂量反应关系，与其同血浆蛋白结合力下降有关。同UFH相比,LMWHs与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因而血浆半寿期较长，对于固定的、按体重调整剂量的抗凝效果，个体间及个体内差异很小，且抗血栓效果更好，出血发生率较低。每天12次皮下给予LMWHs无需调整剂量，不用监测。它与血小板和PF4结合力下降，结果HIT发生率较低。LMWHs作用机制

目前四十三页\总数九十一页\编于十五点肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积效应普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题肾脏受损LMWH蓄积出血增加目前四十四页\总数九十一页\编于十五点两种抗凝治疗选择避免LMWH，改用UFH谨慎应用LMWH,抗凝监测（抗Xa活性）两种选择欠缺之处：

UFH：静脉给药；反复抗凝监测LMWH：抗Xa水平监测难度，不能完全用作LMWH剂量调整目前四十五页\总数九十一页\编于十五点对肾功能不全患者如何使用LMWH－尚无定论肾功能受损应避免使用LMWH并未达成共识，专家意见也不统一：一些专家建议对于GFR<40mL/min的中重度肾功能不全患者应该避免使用LMWH另一些专家建议仅需对GFR<30mL/min的重度肾功能不全患者避免使用LMWH一些指南并未特别规定避免使用LMWH的GFR水平近年的相关指南尚缺乏好的循症医学证据轻中度肾功能受损患者（GFR：30－89ml/min)应用LMWH不完全排除由于蓄积导致的过渡抗凝作用目前四十六页\总数九十一页\编于十五点对肾功能不全患者使用LMWH的建议

监测抗Xa水平：皮下注射LMWH4小时后监测：

LMWH一日两次：抗Xa水平目标值为0.6-1.0IU/mLLMWH一日一次：抗Xa水平目标值为1.0-2.0IU/mL抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过渡抗凝。对于严重肾功能不全（GFR<30ml/min)患者尤为重要其他方法：患者入院时记录体重并计算GFR，避免LMWH剂量不当确认患者是否具有出血危险因素（如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症），对高危患者进行密切监测避免使用影响凝血的药物（如抗血小板药、非甾体消炎药）使用“蓄积效应”风险较低的LMWH目前四十七页\总数九十一页\编于十五点不同LMWHs之间作用有所区别

肾功能不全时各种LMWH都可能存在蓄积和过渡抗凝的危险。一些LMWH相对较为安全主要取决于其多糖链的长短大分子带阴电荷多，有利于非肾清除；抗IIa活性>抗Xa活性，有利于肝脏清除LMWH分子量小，主要经肾脏清除目前四十八页\总数九十一页\编于十五点几种低分子量肝素药代学特性LMWHsTinzaparinDalteparinEnoxaparinFondaparin平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD1.7kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1100％抗Xa峰浓度维持时间3-4小时2.8-3.8小时2.7-3.5小时3小时半衰期3.4-4.1小时2.8-3.8小时3.5-4.1小时17－21小时体内检测不到时间24小时24小时30小时36小时目前四十九页\总数九十一页\编于十五点近年研究研究结果对于轻中度肾功能不全（GFR>30ml/min）患者，亭扎肝素产生“蓄积效应”的风险较低肾功能受损（40<Clcr<80ml/min）患者应用达肝素（法安明）时，并不需要通过监测抗Xa来调整达肝素剂量依诺肝素（克赛）抗Xa因子清除随肾功能受损程度的加重而降低与正常对照组比较，用药第四天时，肾功能严重受损患者抗Xa因子清除显著性降低(39%）目前五十页\总数九十一页\编于十五点目前主流观点肾功能不全时LMWH的“蓄积效应”值得关注不同的LMWH呈现的“蓄积效应”风险可能不一轻中度肾功能不全----建议使用“蓄积效应”风险较低的LMWH对于严重肾功能不全----建议使用普通肝素，同时严密监测目前五十一页\总数九十一页\编于十五点持续静脉给药：持续静脉泵入（或滴入）UFH较间断静脉给药安全，效果好，适用于大块PE患者。目前推荐的静脉UFH给药方案是根据体重调整给药量的Raschke方案，可以达到快速、有效和安全肝素化；间歇静脉注射:每4h静脉注射5000U，或每6h静脉注射7500UUFH，每日总量30000U；间歇皮下注射:可每4h皮下注射5000U，或每8h皮下注射10000U，或每12h皮下注射20000UUFH。肝素给药方法目前五十二页\总数九十一页\编于十五点根据体重调整肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.280IU/kg

静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)36451.21.540IU/kg

静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药肝素给药方法目前五十三页\总数九十一页\编于十五点对UFH和LMWHs在非大块PE的应用研究显示两者VTE复发率、出血和病死率均无差别。目前尚无研究结果证实LWMHs在治疗大块PE上与UFH同样有效，因此，不能替代UFH用于大块PE的治疗。抗凝治疗

目前五十四页\总数九十一页\编于十五点华法林（苄丙酮香豆素钠）是维生素K拮抗剂，能防止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的γ羟化激活。由于Ⅱ因子的半衰期约5天，因此，口服华法林发挥完全抗凝作用在5天内可能不明显，尽管其凝血酶原时间已升高（可能最初反应凝血因子Ⅶ的耗竭，其半衰期约6小时）；华法林治疗初期由于降低蛋白C和蛋白S（抗凝蛋白）酸化使其水平下降，具有促血栓形成作用，因此，需长期抗凝患者治疗初期必须由肝素改为华法林，以抵消华法林的促凝血作用。华法林作用机制目前五十五页\总数九十一页\编于十五点长期应用抗凝治疗必须由肝素过渡到华法林；目前不主张华法林首剂负荷量，通常以每日23mg口服即可，以后根据INR调整剂量，将其控制在2.03.0之间；合用肝素至INR达治疗水平至少2天后停用肝素。华法林给药方案目前五十六页\总数九十一页\编于十五点初次发作PE患者，如有可逆转的危险因素，则抗凝至少3个月；特发性静脉血栓形成的患者则至少6-12个月，也可靠虑无限期抗凝；再发静脉血栓形成，有持续危险因素如癌症的患者，应长期口服抗凝剂，具体时间尚不确定。华发林抗凝治疗

目前五十七页\总数九十一页\编于十五点调整华法林剂量使INR维持于2.0-3.0；不推荐高强度华法林抗凝；不推荐INR低于2.0的低强度华法林治疗(INR，1.5-1.9)；接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益。华发林抗凝治疗

目前五十八页\总数九十一页\编于十五点

严重出血通常指颅内出血、需外科或输血治疗的出血、致命性出血或红细胞压积下降>10%或15%。溶栓严重出血发生率约5％-10％,致死者约1％－2％。出血并发症及处理目前五十九页\总数九十一页\编于十五点1.颅内出血一旦患者诉头痛，怀疑颅内出血，应采取如下措施：停止溶栓及抗凝；立即行脑CT检查(注：不用造影剂)；请神经内科及神经外科会诊；如排除颅内出血，可继续溶栓或抗凝，偏头痛者可对症处理。目前六十页\总数九十一页\编于十五点腹膜后出血通常较快、持续，诊断困难，可危及生命。如果停止溶栓后仍继续出血，可给予如下处理：输新鲜干冻血浆；给予6-氨基己酸；输血小板及红细胞；急会诊，决定是否经内窥镜或手术止血(有股静脉穿刺史，怀疑穿破股动脉者)。

2.其它部位大出血：目前六十一页\总数九十一页\编于十五点1.中－大量出血：应用肝素所致中等量出血，只需中止肝素治疗即可。因普通肝素半衰期1.01.5h，APTT通常在6h内恢复正常。重新应用肝素应根据出血的程度、严重性，以及再栓塞的可能性以小剂量开始或改为其他治疗。华法林所致中等量出血可给予维生素K10mg皮下或肌肉注射，通常6-12h内逆转华法林作用。但，这将使患者对华法林失去作用达2周以上，使得再用华法林治疗出现困难。抗凝治疗并发症及处理

目前六十二页\总数九十一页\编于十五点如注射部位淤斑，镜下血尿，牙龈出血等，通常于药物减量后控制。伴INR延长的小量出血暂停华法林治疗即可，待INR恢复目标治疗范围后，减量给药。

抗凝治疗并发症及处理

2.小量出血

目前六十三页\总数九十一页\编于十五点

肝素所致出血需使用鱼精蛋白拮抗：

通常1mg鱼精蛋白可拮抗100单位肝素。每安瓿鱼精蛋白含50mg/5ml＋0.9％氯化钠溶液20ml缓慢静脉注射（50mg1030分钟），以避免低血压、呼吸困难及心动过缓。由于鱼精蛋白具抗凝作用，故短期内用量不宜超过100mg。抗凝治疗并发症及处理

目前六十四页\总数九十一页\编于十五点华法林所致大出血需用维生素K拮抗：持续出血或具有潜在生命危险的出血可给予新鲜冰冻血浆（通常2个单位）治疗，以提供凝血因子V、Ⅷ、纤维蛋白原以及其他凝血因子，使INR正常化，以获即刻止血。抗凝治疗并发症及处理

目前六十五页\总数九十一页\编于十五点

肝素引起的血小板减少症（HIT）

一种于治疗早期(47天)发生，属良性，可逆，由非免疫机制所致。血小板计数低于正常值或下降超过50％。应用普通肝素发生率约1％2％。可能是肝素对血小板的直接作用所致。抗凝治疗并发症及处理

目前六十六页\总数九十一页\编于十五点另一种由抗血小板因子4-肝素复合物抗体IgG免疫介导，可导致静脉或动脉血栓，其诊断主要依据临床表现和血清学特点。HIT综合征的临床表现包括原因不明的血小板数量下降50%，即使其最低值仍在150x109/L以上，或者肝素注射部位出现皮肤损伤，并伴有HIT抗体形成。血小板数量下降几乎总是出现在肝素使用后515天，但头3个月内有过肝素接触史的患者可能会出现更早。因此，应用肝素期间必须监测血小板计数，一般23天查一次。抗凝治疗并发症及处理

目前六十七页\总数九十一页\编于十五点如果临床上怀疑HIT，而且患者已发生血栓或具有血栓危险性，应立即停用肝素，代之以重组水蛭素。不能因确诊而延误治疗。此时不能单独使用华法令，否则可能会加剧血栓过程。美国FDA根据这两项前瞻性队列研究结果已批准将重组水蛭素用于治疗HIT。静脉输注适于快速抗凝治疗，负荷剂量0.4mg/kg，继之以15mg/(kg.h)持续静脉滴注，调整药物用量使APTT保持在1.52.5倍。抗凝治疗并发症及处理

HIT处理：目前六十八页\总数九十一页\编于十五点在没有明显血栓的情况下，停用肝素一直是控制HIT的基本措施，由于停用肝素后的一周血栓形成的危险性仍然很高。因此，对有血栓形成危险的所有HIT患者都应考虑使用水蛭素。重组水蛭素应当一直用到血小板数量完全恢复。对于没有血栓危险的急性HIT患者(孤立性HIT)也应考虑使用水蛭素，因为这些患者以后发生血栓形成的危险性较高。抗凝治疗并发症及处理

HIT处理：目前六十九页\总数九十一页\编于十五点急性HIT合并DVT的患者不应单独使用华法林，因为有引起下肢静脉坏疽的危险。急性HIT患者只有在重组水蛭素治疗后实现充分抗凝时再服用华法令才似乎比较安全，但谨慎的做法是在血小板计数升至100x109/L以上再使用华法林。

抗凝治疗并发症及处理

HIT处理：目前七十页\总数九十一页\编于十五点肝素能抑制成骨细胞生成，激活破骨细胞，促进骨质丢失。因此，长期使用肝素可导致骨质减少、骨质疏松症或病理性骨折。其中无症状性骨质减少是骨代谢方面最常见的副作用。通常，妊娠后已停用肝素的妇女，骨质减少在1年内恢复。抗凝治疗并发症及处理

骨质疏松症目前七十一页\总数九十一页\编于十五点与肝素相关的副作用还有转氨酶升高、高钾血症、荨麻疹和过敏性休克等。在肝素治疗最初的48天，少数患者可能出现醛固酮过少症，具体发生机制不清。一般无临床意义。然而，在某些患者，如糖尿病、肾功能衰竭，有可能出现高钾血症而引发临床事件,需加以注意。抗凝治疗并发症及处理

其它并发症：目前七十二页\总数九十一页\编于十五点皮肤/脂肪坏死

华法林引起的皮肤/脂肪坏疽是最重要的非出血性并发症，多发生在脂肪堆积部位，常在给药210天后出现皮肤疼痛，随后迅速坏疽，多需清创处理，可能与华法林引起蛋白C、蛋白S降低以及恶性肿瘤有关。抗凝治疗并发症及处理

目前七十三页\总数九十一页\编于十五点抗凝及溶栓治疗局限性存在溶栓禁忌证肺动脉完全阻塞溶栓效果差血栓处于非急性期无法从溶栓治疗中获益大块PE、血流动力学不稳定者，经积极抗凝及溶栓治疗病死率仍高达18%54%目前七十四页\总数九十一页\编于十五点开胸肺动脉血栓清除术尽管行血栓清除的手术死亡率较高（30％左右），但对于那些内科治疗无效而病情严重的患者，放弃外科治疗无疑会使他们丧失生存的机会。因此，在有条件的医院应考虑行肺动脉血栓清除术。目前七十五页\总数九十一页\编于十五点1961年Cooley首次在体外循环辅助下完成肺动脉血栓清除术。肺动脉血栓清除术的适应证为：诊断明确，由于血流动力学不稳定如右心衰竭、休克等危及生命者；大面积肺栓塞，肺动脉主干或主要分支完全堵塞者；有溶栓禁忌证，或溶栓等内科治疗失败者；右房、左房或右室内有大量血栓，或血栓有脱落危险者。开胸肺动脉血栓清除术目前七十六页\总数九十一页\编于十五点Aklog等报道，至2000年全世界有853例患者接受了急性肺动脉血栓清除术，手术成功率在70％左右。手术死亡率差异较大，在11％55％之间。2002年Aklog报道在Brigham妇女医院1999－2001年间对29名患者成功实施了外科肺动脉血栓清除术。手术存活率达89%。作者认为病人的选择很重要，手术尽可能在心血管状态恶化以前进行。开胸肺动脉血栓清除术目前七十七页\总数九十一页\编于十五点肺动脉血栓内膜剥脱术内科治疗对慢性栓塞性肺动脉高压无效肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植可有效的治疗本病。肺移植手术因为供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用于终末期患者；近年来肺动脉血栓内膜剥脱术的手术死亡率降至510％左右并获得良好的中远期效果而成为首选。目前七十八页\总数九十一页\编于十五点1958年Allison完成首例肺动脉血栓内膜剥脱术；1964年Castleman首次在手术中采用体外循环辅助。至2004年全世界共完成约2500例肺动脉血栓内膜剥脱术，其中大部分为美国加州大学圣地亚哥医学中心（UCSD）完成。肺动脉血栓内膜剥脱术目前七十九页\总数九十一页\编于十五点诊断慢性栓塞性肺动脉高压且心功能为NYHAIII或IV级者；术前估计血栓位于手术可及的范围之内，肺动脉造影显示血栓位于亚肺段以上；无论血栓位于单侧或双侧肺动脉，引起劳力性呼吸困难也应手术；肺血管阻力（PVR）是重要的参考指标，但并不是决定性因素。有学者认为PVR超过1000dyne·sec·cm-5不适合行肺动脉血栓内膜剥脱术，但阜外心血管病医院所完成的30例患者PVR大多在1000dyne·sec·cm-5以上，手术死亡率仅3.3%，28例长期存活，且远期效果满意。肺动脉血栓内膜剥脱术的手术适应证目前八十页\总数九十一页\编于十五点急诊外科肺动脉

血栓清除术

死亡率20%-50%

很多医院无法开展目前八十一页\总数九十一页\编于十五点七十年代Greenfeild成功地将介入治疗用于PE;快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，对挽救患者生命至关重要;具有简便、易行、比手术安全、创伤小等优势；确立了介入治疗在PE治疗中的作用及价值，弥补了溶栓、抗凝和外科手术的不足。介入治疗在PE中的作用目前八十二页\总数九十一页\编于十五点治疗性－机械去栓术