慢性肾小球疾病中医虚证与标证辨证要略(黄国东,北京讲课)

慢性肾小球疾病中医虚证

与标证辨证要略广西中医药大学附属瑞康医院黄国东当前第1页\共有84页\编于星期五\9点导言读经典，用经方。胆欲大心欲小，智欲圆行欲方。当前第2页\共有84页\编于星期五\9点导言“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求本。”（《素问●阴阳应象大论》）“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”（《素问●六微旨大论》）当前第3页\共有84页\编于星期五\9点导言“饮入于胃，遊溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”（《素问●静脉别论》）“诸寒收引，皆属于肾……诸湿肿满，皆属于脾……谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其气血，令其调达，而致和平。”（《素问●至真要大论》）当前第4页\共有84页\编于星期五\9点导言脾虚不统血脾虚湿郁化热伤络脾虚血瘀脾虚不统摄精微下注血尿蛋白尿脾虚当前第5页\共有84页\编于星期五\9点导言肾失开阖肾虚湿郁化热伤络肾虚血瘀肾失开阖收引不举精微下注血尿蛋白尿肾虚当前第6页\共有84页\编于星期五\9点导言总原则：扶正祛邪。施治在于承平（承平乃治，阴平阳秘）把少的填平补齐，把多的削除复原——虚证、标证。做人之道：以和为贵，和谐共处。当前第7页\共有84页\编于星期五\9点主要内容一、以中医释西医二、中医辨证要略三、中药应用注意事项当前第8页\共有84页\编于星期五\9点主要内容一、以中医释西医二、中医辨证要略三、中药应用注意事项当前第9页\共有84页\编于星期五\9点微小病变性肾小球病，肾脏肿胀苍白。有湿，脾肾不足当前第10页\共有84页\编于星期五\9点以虚为主桑螵蛸、覆盆子当前第11页\共有84页\编于星期五\9点复方仙草颗粒对白细胞介素13诱导损伤的人肾小球足细胞影响的研究

足细胞足突形态：足突平均宽度和突触长径缩短，表面积密度减小。当前第12页\共有84页\编于星期五\9点治病之所由生

IL-13诱导的F-actin和ZO-1的损伤可被复方仙草颗粒血清所阻断（IF，×400）当前第13页\共有84页\编于星期五\9点对IL-13损伤足细胞的骨架蛋白的保护呈剂量依赖性（IF，×400）当前第14页\共有84页\编于星期五\9点对IL-13损伤足细胞的骨架蛋白的保护呈时间依赖性（IF，×400）当前第15页\共有84页\编于星期五\9点对IL-13损伤足细胞连接蛋白（ZO-1）表达的影响呈剂量依赖性（IF，×400）当前第16页\共有84页\编于星期五\9点对IL-13损伤足细胞连接蛋白（ZO-1）表达的影响呈时间依赖性（IF，×400）当前第17页\共有84页\编于星期五\9点湿热为主当前第18页\共有84页\编于星期五\9点血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%。重度增生当前第19页\共有84页\编于星期五\9点湿热瘀血并重100%血尿，肉眼血尿常见。持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。当前第20页\共有84页\编于星期五\9点痰瘀并重当前第21页\共有84页\编于星期五\9点当前第22页\共有84页\编于星期五\9点局灶性节段性肾小球硬化微癥积当前第23页\共有84页\编于星期五\9点当前第24页\共有84页\编于星期五\9点主要内容一、以中医释西医二、中医辨证要略三、中药应用注意事项当前第25页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略慢性肾小球疾病在中医表现为虚、瘀、癥积、痰、风、湿、浊、热、毒。病位在肾、脾。病理属性：本虚标实辨证时要注意以下几点：当前第26页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略（一）辨虚证属性虚：指肾的气阴两虚。多数病程迁延，久病属虚。大部分慢性肾小球疾病患者都存在一定程度的虚证，但阴阳的偏胜偏衰却并不十分明显。以往的虚症须分辨气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚及阴阳两虚。其实，中心证候只是气阴两虚证。当前第27页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略在气阴两虚证的症状完全显露前，可有一段证候隐匿的过程，被称为无症状性血尿和/或蛋白尿。因为这部分患者，常以尿多泡沫为唯一症状，或以无症状性尿检异常（肾性蛋白尿及/或肾性红细胞尿）为主要表现。其实血尿、蛋白尿亦是症状，是肾气不固，封藏失职之故，此即为肾气虚。当前第28页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略泡沫尿：即尿蛋白及尿多形性红细胞，原本是属于中医阴血范畴的精微物质，其从尿中泄漏的原因，从藏象学说剖析，是由于肾气亏乏、下元不固、封藏失职所致，可见肾气虚是因，肾阴伤是果，但从临床诊察角度而言，两者几乎是同时被发现的，只是程度稍有偏颇而己，因此无需再分肾气虚证、肾阴（血）虚证、甚或肾阳虚证，因为慢性肾小球疾病虚证的病机和关键只是肾的气阴两虚证。当前第29页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略诊病时切勿孤立地辨证为单纯气虚或阴虚，用药时切忌单纯补气或补阴，而宜遵循“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的原则。而阳之与气，阴之与血，在肾病而言并无质的区别，只需在中心证候的基础框架上加减增删便可。当前第30页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略（二）辨外邪性质初起，或在其病程中，常见风热或湿热之邪侵扰。1.风热伤于上，受邪部位以肺、咽喉多见，每致发热、咽痛、咳嗽。2.湿热邪趋下，受病部位以膀胱，肠道多见，每致尿频急、或腹痛、泻利不爽、发热等。3.均可诱发本病，或促使原有之病情活动加重，故需辨证确当，始能治疗得力。当前第31页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略这里尤其要注意风湿合邪风湿：指风湿内扰，这是长期临床实践与观察中提出的新证候。查阅古今文献，并没有明确提出过“肾病风湿”证候，但在临床诊治肾病时应用治风湿药却较单纯应用治湿药更为有效。如应用雷公藤、火把花根、青风藤等祛风湿中药往往可收到良好效果，其理何在?当前第32页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略其实《素问》的“风论”、“奇病论”与“评热病论”都己提到水肿时肾与风邪的相关性，称之谓“肾风”，并提到肾风的症状、发病相关因素以及与风水的相关性；清代何梦瑶治疗水湿也在《医碥》中提出了“风能胜之，风动而地干也”的见解。当前第33页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略《素问·风论》“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”《素问·评热病论》：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言。”巢元方《诸病源候论》曰：“风邪入于少阴则尿血”，由于风邪内入，穿透肾之膜原、血络，膜、络受损而开泄，则有血液外渗，发为尿血。《素问·奇病论》云：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？”岐伯曰：“病生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊，惊己，心气痿者死。”指出肾风病位在肾，久病不愈，影响脾胃功能，可出现不能食，累及于心血管而亡，这与慢性肾炎的发病特点和转归非常相似。当前第34页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略风药治风自是药证相符，怎么风药又能治湿?其实这是由于体内某一局部隐伏着未被察觉的风邪与湿邪相合，对这类“风隐湿显”的肾脏局部风湿证，应用治风湿药自然较单纯应用治湿药更为有效。当前第35页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略风性善行数变，湿性粘腻难清，我们认为风湿合邪的临床意义在于慢性肾小球疾病的病机发展在“湿”的慢性过程中隐藏着“风”的活动性病变，表现在大多数慢性肾小球疾病患者临床呈现慢性进展的病程，而泡沫尿增多、尿蛋白定量>1.0克/24小时，新近加重的困乏、时有时无逐渐加重的水肿；血肌酐从原先稳定的水平发生变动、升高；肾病理检查出现细胞增生和间质炎细胞浸润的加重、或细胞性小新月体形成/足突广泛融合等，这些都是风湿合邪的证据。当前第36页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略正因为肾的风湿合邪证是寓活动于慢性过程之中，极易疏漏，同时“风性开泄”对肾封藏职能的影响，可致精微下泄、泡沫尿加重，更是导致疾病加重的独立危险因素，所以临床更应对风湿合邪证加以重视。当前第37页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略（三）辨瘀血轻重瘀：指脉络瘀阻。慢性肾小球疾病最常见的瘀血外征为腰部刺痛，其他瘀血症状诸如肌肤甲错、皮肤青丝赤缕、面色黧黑、舌有瘀点瘀斑等则少见。若以“离经之血便是瘀”、“久病必瘀”的理论来指导辨证，将持续血尿（包括肉眼血尿和显微镜下血尿）、病程持续半年以上的患者也视为瘀血，则瘀血证患者比例就有增加。当前第38页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略再进一步采用现代科学技术如检测甲皱微循环、血液粘度，进行肾活检病理分析，从微观角度诊断“瘀血”，则可发现多数慢性肾小球疾病患者都存有瘀血证候。我们的临床实践认为慢性肾小球疾病更应重视发生在肾脏局部的瘀血证和肾微癥积，因为这些局部瘀血潜藏于至阴、至深之处，不借用肾穿刺活检则极易疏漏，而且这些肾局部瘀血证和肾微癥积往往是慢性肾小球疾病转重的关键征象。当前第39页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略整个病程，几乎都兼挟有瘀血证侯，唯多数隐匿于内，极易疏漏，有时虽有所显露，如腹部刺痛，肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑等，但亦难以区别其究系络脉不和，抑或死血瘀着于经络，甚或有癥积内聚于脏腑。因此，必需借助于微观辨证，始能有的放矢地选用活血、逐瘀、消癥诸药，结合致瘀原因之寒、热、虚、滞，然后量其轻重而辨证治之。当前第40页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略因此，我们认为慢性肾小球疾病的瘀血证候确立需要宏观四诊与微观辨证相结合，才能进一步有效地指导临床用药。当前第41页\共有84页\编于星期五\9点血瘀1.面色黧黑或晦暗；2.腰痛固定或呈刺痛；3.肌肤甲错或肢体麻木；4.舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；5.脉象细涩；6.尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高；7.血液流变学检测全血粘度、血浆粘度升高。当前第42页\共有84页\编于星期五\9点活血化瘀药的分类和血类药：指有养血、和血脉作用者。包括当归、丹皮、赤芍、丹参、生地、鸡血藤6种。活血类药：指有活血、行血、通瘀作用者。包括红花、川芎、三七、五灵脂、蒲黄、郁金、刘寄奴、穿山甲、泽兰、益母草、大黄、姜黄、牛膝、苏木、延胡索、乳香、没药、王不留行等。破血类药：指有破血消瘀攻坚者。包括水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、干漆、土蟞虫、蟅虫9种。当前第43页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略（四）辨痰湿浊毒证候演变，病轻时多见纯虚、纯实证，转重时多为虚实挟杂证，其中尤以虚证挟实多见。所挟之邪除风热、湿热、瘀血外，还有湿、痰、毒三者。当前第44页\共有84页\编于星期五\9点1.湿指水湿，证见面浮肢肿（全身中度以上水肿或胸腹水）。当前第45页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略2.湿热（1）皮肤疖肿、疮疡；（2）咽喉肿痛；（3）脘闷纳呆、口干不思饮；（4）小便黄赤、灼热或涩痛、不利；（5）舌苔黄腻、脉濡数或滑数。当前第46页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略3.痰指无形之痰，常伴血脂增高。当前第47页\共有84页\编于星期五\9点当前第48页\共有84页\编于星期五\9点二、辨证要略4.毒指浊毒，系溺毒内留之故，此时尿少，或夜尿，但尿色却清澈如水，或伴纳呆、厌食、泛恶、身重困倦或精神萎靡、血肌酐增高。当前第49页\共有84页\编于星期五\9点主要内容一、以中医释西医二、中医辨证要略三、中药应用注意事项当前第50页\共有84页\编于星期五\9点（一）常用方药猪苓汤二至丸桂枝茯苓丸黄芪地龙猫须草八仙草覆盆子桑螵蛸水蛭玉米须糯稻根海藻昆布六月雪积雪草黑豆当前第51页\共有84页\编于星期五\9点猪苓汤若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）泽胶猪伏滑相连，咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。当前第52页\共有84页\编于星期五\9点猪苓汤

猪苓泽泻茯苓阿胶滑石

－－利水渗湿

－－滋阴润燥

－－利水清热

－－泄热－－健脾阿胶既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。利水清热养阴

君臣佐当前第53页\共有84页\编于星期五\9点水热互结

热伤阴津小便不利配伍特点：利水而不伤阴，滋阴而不碍湿当前第54页\共有84页\编于星期五\9点五苓散猪苓汤小便不利身热口渴水湿内盛膀胱气化不利水热互结灼伤阴津均治当前第55页\共有84页\编于星期五\9点五苓散猪苓汤泽泻猪苓茯苓桂枝白术滑石阿胶共有药物当前第56页\共有84页\编于星期五\9点临床举例尿检异常型。缓解稳定期。输尿管结石。尿失禁。应用核心证候：心烦失眠，小便不利。当前第57页\共有84页\编于星期五\9点桂枝茯苓丸妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（妇人妊娠病脉证并治第二十2）桂枝茯苓牡丹皮，桃仁芍药等分宜，活血行津消癥块，经闭腹痛亦能医。当前第58页\共有84页\编于星期五\9点桂枝茯苓丸桂枝茯苓丹皮桃仁芍药各等分（9g）共为末，炼蜜和丸，每日服3~5g。主治瘀阻胞宫证配伍特点（1）寒温并用：温通血脉与凉血散瘀并用，则散血而无耗伤阴血之弊。（2）通因通用：漏下之症，采用行血之法，体现通因通用。妇人素有瘕块妊娠胎动不安或漏下不止当前第59页\共有84页\编于星期五\9点缓消癥块活血化瘀桂枝温通血脉，温经活血化瘀

桃仁

活血祛瘀

丹皮芍药凉血活血散瘀

茯苓

渗湿祛痰，以助消癥健脾益胃，以扶正气白蜜

甘缓和药而润君臣佐使兼以清热

养阴柔肝缓急方解当前第60页\共有84页\编于星期五\9点临床举例长期服用激素者。局灶节段性硬化。膜性。顽固血尿。当前第61页\共有84页\编于星期五\9点黄芪补气升阳功效固表止汗托疮生肌利水退肿当前第62页\共有84页\编于星期五\9点黄芪与北芪蜜炙黄芪能止汗，生用能发汗。北芪是以黄芪用松叶烧烟熏黑其皮，复入硫磺柜熏过后使其改性而成，其皮是黑色，内心是金黄色，主要入血分而补血中之气（气行则血行，气行才可生血）。黄芪走表，北芪走里。虽都用于补气，但作用截然不同。当前第63页\共有84页\编于星期五\9点地龙性寒，味咸。归肝、胃、肺、膀胱经。功能：清热平肝、熄风止痉、平喘、利尿、通络除痹。（血行风自灭）当前第64页\共有84页\编于星期五\9点猫须草肾茶。甘淡微苦，凉。清热去湿，排石利水。治急慢性肾炎，膀胱炎，尿路结石，风湿性关节炎。当前第65页\共有84页\编于星期五\9点八仙草猪殃殃（《野菜谱》），血见愁（《广西中药志》）。苦辛，寒。《滇南本草》：“入少阴、太阴经。”清湿热，散瘀，消肿，解毒。治淋浊，尿血，跌打损伤，肠痈，疖肿，中耳炎。《滇南本草》：治湿热，诸经客热，虚痨，童痨，筋骨疼痛，热淋，赤白便浊，玉茎痛。退血分烦热，止尿血。《贵州民间方药集》：治疥癣。《昆明民间常用草药》“清热消炎，祛风湿，散瘀血，治痰火热症，风热眼雾眼屎多，风湿跌打疼痛，外伤皮下瘀肿。《云南中草药》：清热凉血，利尿。治血淋，尿路感染。当前第66页\共有84页\编于星期五\9点覆盆子甘、酸，温。归肝、肾经补肝肾，缩小便，助阳，固精，明目。治阳痿，遗精，溲数，遗溺，虚劳，目暗。《日华子本草》：安五脏，益颜色，养精气，长发，强志。疗中风身热及惊。《开宝本草》：补虚续绝，强阴建阳，悦泽肌肤，安和脏腑，温中益力，疗劳损风虚，补肝明目。《本草述》：治劳倦、虚劳，肝肾气虚恶寒，肾气虚逆咳嗽、痿、消瘅、泄泻、赤白浊，鹤膝风，诸见血证及目疾。[宜忌]肾虚有火，小便短涩者慎服。《本草经疏》：强阳不倒者忌之。《本草汇言》：肾热阴虚，血燥血少之证戒之。《本草从新》：小便不利者勿服。当前第67页\共有84页\编于星期五\9点桑螵蛸平；甘、咸；归肝、肾经补肾，固精。治遗精，白浊，小便频数，遗尿，赤白带下，阳痿，早泄。《本经》：主伤中，疝瘕，阴痿，益精生子。女子血闭腰痛，通五淋，利小便水道。《本草衍义》：治小便白浊。《玉楸药解》：治带浊淋漓，耳痛，喉痹，瘕疝，骨鲠。[宜忌]阴虚火旺或膀胱有热者慎服。《本草经集注》：得龙骨治泄精。畏旋复花。《药性论》：畏戴椹。《本草经疏》：凡失精遗溺，火气太盛者宜少少用之。《本经逢原》：阴虚多火人误用，反助虚阳，多致溲赤茎痛，强中失精，不可不知。当前第68页\共有84页\编于星期五\9点水蛭破血，逐瘀，通经。治蓄血，癥瘕，积聚，妇女经闭，干血成痨，跌扑损伤，目亦痛，云翳。《本经》：主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。《别录》：堕胎。《本草拾遗》：人患赤白游疹及痈肿毒肿，取十余枚令啖病处，取皮皱肉白，无不差也。《本草衍义》：治伤折。当前第69页\共有84页\编于星期五\9点玉米须利尿，泄热，平肝，利胆。治肾炎水肿，脚气，黄疸肝炎，高血压，胆囊炎，胆结石，糖尿病，吐血衄血，鼻渊，乳痈。《现代实用中药》：为利尿药，对肾脏病、浮肿性疾患、糖尿病等有效。又为胆囊炎、胆石、肝炎性黄疸等的有效药。《民间常用草药汇编》：能降低血压，利尿消肿。治鼻血、红崩。《河北药材》：治水肿性脚气。《浙江民间草药》：开胃，平肝，祛风。《四川中药志》：清血热，利小便。治黄疸，风热，出疹，吐血及红崩。当前第70页\共有84页\编于星期五\9点糯稻根益胃生津，退虚热，止盗汗。《本草再新》：补气化痰，滋阴壮胃，除风湿。治阴寒，安胎和血，疗冻疮、金疮。《中国医学大辞典》：养胃，清肺，健脾，退虚热。《药材学》：补肺健脾，养胃津。当前第71页\共有84页\编于星期五\9点海藻苦、咸，寒。归肺、胃、肾经。软坚，消痰，利水，泄热。治瘰疬，瘿瘤，积聚，水肿，脚气，睾丸肿痛。《本经》：主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿。《别录》：疗皮间积聚，暴癀，留气，热结，利小便。《药性论》：治气痰结满，疗疝气下坠，疼痛核肿，去腹中雷鸣，幽幽作声。《本草蒙筌》：治项间瘰疬，消颈下瘿囊，利水道，通癃闭成淋，泻水气，除胀满作肿。[宜忌]脾胃虚寒蕴湿者忌服。《本草经集注》：反甘草。《本草经疏》：脾家有湿者勿服。《本草汇言》：口脾虚胃弱，血气两亏者勿用之。当前第72页\共有84页\编于星期五\9点海藻与甘草配伍历代医家早已有打破此禁忌的。王肯堂《证治准绳》治疗瘦瘤的昆布散，以及《医宗金鉴》的通气散坚丸、海藻玉壶汤，《疡医大全》中“内消瘰疬丸”,李东垣“散肿溃坚汤”和《本草新编》中均有海藻和甘草合用。目前临床在继承的基础上还有所创新。海藻、甘草为历代医家临床配伍之禁忌，目前看来还不完全是定论，有的虽已做过药理实验，但无一致的结论，临床应用当中，自当加以遵守，谨慎应用。当前第73页\共有84页\编于星期五\9点昆布咸，寒。归肝、胃、肾经。软坚，行水。治瘰疬，瘿瘤，噎膈，水肿，睾丸肿痛，带下。《别录》：主十二种水肿，瘿瘤聚结气，痿疮。姚可成《食物本草》：裙带菜，主女人赤白带下，男子精泄梦遗。《玉楸药解》：泄水去湿，破积软坚。清热利水，治气臌水胀，瘰疬瘿瘤，癫疝恶疮，与海藻、海带同功。[宜忌]脾胃虚寒蕴湿者忌服。《食疗本草》：下气，久服瘦人。《品汇精要》：妊娠亦不可服。《医学入门》：胃虚者慎服。当前第74页\共有84页\编于星期五\9点六月雪白马骨、满天星(江苏、广东)、路边姜