第一组叶酸缺乏性贫血

第一组叶酸缺乏性贫血第一页，共二十四页，编辑于2023年，星期一病例一位患有恶心、呕吐、抑郁和疲劳等症状的47岁妇女到医院急诊科就诊。患者有长达10年的酗酒史，几乎每天都饮酒，她已经进行了几次戒酒，但都失败了。最近，她无家可归和失去了工作。患者无咳嗽、发热、畏寒、上呼吸道症状、呕血、腹疼史，也无与病人接触和旅游史。患者感觉饥饿和已经很长时间不能正常进食了。体格检查发现，患者表现为营养不良，但是没有痛苦的表现，体格检查正常。血常规检查发现白细胞（WBC）4.2x109/L，红细胞（RBC）2.2x109/L，血红蛋白（Hb）83g/L，血小板93x109/L，平均红细胞容积（MCV）122.0fl，红细胞压积（Hct）0.27，RBC,Hb均低于正常，而MCV、红细胞平均血红蛋白量（MCH）高于正常，血涂片显示红细胞大小不均，以大红细胞为主，网织红细胞增多。患者血清淀粉酶、酯酶和肝功能检查正常。诊断：叶酸缺乏性贫血第二页，共二十四页，编辑于2023年，星期一病例分析恶心，呕吐：叶酸为消化道上皮细胞的新陈代谢不可缺少的物质，叶酸缺乏的表现之一10年酗酒史：叶酸缺乏的原因之一白细胞的正常范围：成人（4.0～10.0）×10^9／L,本例中患者正常；红细胞：成年女性（3.5~5.0）×10^12/L，本例中患者偏低；血红蛋白:女性110--150g/L;，本例中患者偏低血小板正常范围：(100-300)*10^9/L,本例中患者偏低；红细胞压积（PCV）：又名红细胞比容(Hct)，是指抗凝全血经离心后，沉淀的血细胞(主要是红细胞)在全血中占有的比例。女性正常值37%--45%，本例中患者偏高；第三页，共二十四页，编辑于2023年，星期一红细胞平均容积（MCV）:在贫血的形态学分类上，人们根据红细胞平均体积的大小，将贫血分为三类，即“小细胞性贫血”、“正常红细胞性贫血”和“大细胞性贫血”。如果是“小细胞性贫血”则MCV低于80fl；如果是“大细胞性贫血”则MCV则大于98fl；如果是“正常红细胞性贫血”则MCV将在正常范围为（80~98）fl，本例中患者属于大细胞性贫血，与后文中大红细胞为著相符，MCV偏低，多见于缺铁性贫血，可用于排除。感觉饥饿：恶心，呕吐导致的食欲不振营养不良：长期的食物的摄入不足，偏食，是叶酸缺乏的原因之一红细胞含量低：贫血导致病例分析第四页，共二十四页，编辑于2023年，星期一血小板含量低：血小板又称血栓细胞，它是骨髓中巨核细胞质脱落下来的小块。血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致，即，使血小板生存率降低50%，尤其是有效血小板的生存降低（巨核细胞数正常）。值得强调的一点是，血小板含量低，可能与叶酸和其他缺乏状态有关，但不是主要原因。因为实验表明，尽管不给叶酸，血小板也可在戒酒后恢复，酗酒期间，即使给叶酸，仍可出现血小板减少。网织红细胞增多：网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，在其周围血液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能，因而对血液病的诊断和治疗反应的观察均有其重要意义。网织红细胞增多表示骨髓红系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血；网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，常见于再障、骨髓病性贫血。溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，可以用于排除。

病例分析第五页，共二十四页，编辑于2023年，星期一

诊断——叶酸缺乏性贫血根据患者红细胞及血红蛋白含量偏低，并且案例中没有提及患者短期内有大出血的症状，故判定该患者为贫血；根据患者的红细胞平均体积MCV，可以判定患者属于大细胞性贫血；根据患者网织红细胞增多，可知其骨髓红细胞增生旺盛，故其属于溶血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血中的一种；溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，故排除溶血性贫血；病例中未提及患者短期内有大出血，故排除急性大出血；根据MCV偏低，多见于缺铁性贫血，而患者MCV偏高，故可排除缺铁性贫血；并判定患者属于巨幼红细胞性贫血（叶酸缺乏或维生素B12的缺乏中的一种）；根据①叶酸的缺乏主要体现在消化道症状显著，患者恰有恶心，呕吐的症状②根据血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致，③长期饮用高浓度的缺少叶酸的酒精饮料，同时营养条件较差的嗜酒者易发生叶酸缺乏性贫血。案例中患者有10年的酗酒史，且长时间不能正常进食，并已造成营养不良。第六页，共二十四页，编辑于2023年，星期一为什么慢性酒精中毒能引起巨幼细胞性贫血酒精中毒时的易造成叶酸缺乏，缺乏的主要原因是营养中摄入不足：食用蔬菜和生菜过少可造成营养性叶酸缺乏。由于啤酒中含有较多的叶酸，故很少引起叶酸缺乏。若饮用高浓度的缺少叶酸的酒精饮料，同时营养条件较差，每天从食物中摄取叶酸的量大受限制，叶酸的肝肠扦环也可能由于酒精对肝实质细胞的毒性作用而发生障碍没有营养性叶酸缺乏时，慢性滥欲酒精者也会发生叶酸缺乏症。其原因是酒精性肝病患者叶酸储存不足、吸收障碍及乙醇或其代谢产物的直接抗叶酸作用。

-----------------------------（德）海尔曼·汉佩尔.实用血液病学.1993年06月第1版.第七页，共二十四页，编辑于2023年，星期一叶酸和维生素B12是细胞核的DNA合成过程中的重要辅酶，当其缺乏或代谢紊乱时，则DNA合成发生障碍，全身多种组织细胞均可受累，但以造血组织最严重，特别是红系细胞由于核成熟延缓，核分裂受阻核的发育和成熟落后于胞质，骨髓中出现大量形态和功能异常的各阶段幼稚红细胞。这些异常的巨幼细胞寿命较正常红细胞短，往往过早死亡，因此造成贫血。此外，粒细胞和巨核细胞也可有形态上的改变和成熟细胞数量的减少。非造血组织如胃肠道的黏膜细胞也显示核成熟延迟造成胃肠功能紊乱和吸收不良。维生素B12不但是生物合成核酸和蛋白质所必需的物质，血红蛋白合成所必需的辅酶，还参与叶酸在体内的生化过程，使甲基四氢叶酸去甲基而转化为四氢叶酸，直接影响DNA和RNA合成因此，在巨幼红细胞性贫血发生过程中叶酸和维生素B12互相影响，关系密切，起着重要的作用发病机制第八页，共二十四页，编辑于2023年，星期一2.分类及病因分类常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿需要量增加妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利用障碍空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤，巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan（自毁容）综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS（骨髓增生异常综合症）、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血第九页，共二十四页，编辑于2023年，星期一问题哪些维生素缺乏会导致贫血？哪些维生素缺乏会导致巨幼红细胞性贫血？其生物化学机制是什么？从生物化学的角度阐述哪些代谢异常可以导致贫血？阐述导致不同类型贫血的生物化学机制。哪些原因容易造成叶酸缺乏症和维生素b12缺乏症？用什么方法可以测定叶酸、维生素B12、铁和铅？对叶酸缺乏症、维生素B12缺乏症、缺铁性贫血和铅中毒性贫血如何鉴别诊断？叶酸类似物包括哪些物质？这些物质通过何种机制影响叶酸代谢？为什么叶酸类似物可以抑制肿瘤细胞的生长？哪些物质富含叶酸、维生素B12和铁？

第十页，共二十四页，编辑于2023年，星期一哪些维生素缺乏会导致贫血？答：维生素B12、维生素M（或称维生素Bc、维生素B9、叶酸）、维生素C、维生素E、维生素A。第十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期一哪些维生素缺乏会导致巨幼红细胞性贫血？其生物化学机制是什么？答：维生素B12或（和）叶酸缺乏会导致红细胞性贫血。生化机制：在红细胞发育过程中，叶酸或维生素B12均为细胞增殖分化过程中所需要的辅酶，当缺乏这些辅酶时细胞核的分裂和增殖时间延长，细胞核和细胞浆发育不平衡细胞体积增大而核发育落后。骨髓中巨大的不成熟的红细胞增多。叶酸缺乏同时也引起血红蛋白合成下降，形成巨幼红细胞性贫血。第十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期一哪些原因容易造成叶酸缺乏症

和维生素b12缺乏症？引起维生素B缺乏的原因有：食物中摄入的维生素B量少；慢性腹泻、局限性肠炎、手术切除回肠等肠道疾病引起的维生素B吸收不良；肝脏疾病影响维生素B12贮存；小儿生长发育快，维生素B需要量增大，而补充不足严重感染，如肝炎时维生素B12消耗增加。在机体运转过程中，维生素B对叶酸起辅助作用，如果维生素B12缺乏，叶酸也就不容易发生作用造成叶酸缺乏。但当吸收不良，代谢失常或组织需要过多，以及长期使用肠道抑菌药物等情况下，可造成叶酸缺乏。

第十三页，共二十四页，编辑于2023年，星期一对叶酸缺乏症、维生素B12缺乏症、缺铁性贫血和铅中毒性贫血如何鉴别诊断？（1）维生素B12缺乏症和叶酸缺乏症的诊断：维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞的功能。根据临床表现及实验室检查，即可确诊。第十四页，共二十四页，编辑于2023年，星期一对叶酸缺乏症、维生素B12缺乏症、缺铁性贫血和铅中毒性贫血如何鉴别诊断？（2）缺铁性贫血的诊断：缺铁贫血常规表现有时可见红细胞数减少，

血小板数升高和红细胞体积分布宽度升高。（3）铅中毒性贫血的诊断：铅中毒发病率要小得多，

血常规可表现正常或溶血性贫血,并可见白细胞数增加。

一般需要有铅中毒的其它症状（如神经毒性，

易疲劳，

失眠等等)才会怀疑。

注意这些区别都不是绝对的，

确诊缺铁要检查血清铁，

铁蛋白等，

确诊地贫要血红蛋白电泳+基因检查，

确诊铅中毒需要血铅含量等等。第十五页，共二十四页，编辑于2023年，星期一叶酸类似物包括哪些物质？这些物质通过何种机制影响叶酸代谢？为什么叶酸类似物可以抑制肿瘤细胞的生长？：（1）5-甲基四氢叶酸、5-甲酰基四氢叶酸、磺胺、甲氨蝶呤、5，10-亚甲基四氢叶酸等叶酸类似物。（2）叶酸与BH4为类似物，两者结构相似，参与的递氢、递甲基反应相似，催化的酶亦相同。HyndˉmanME等证实叶酸与BH4的作用靶位相似，它可直接作用于NOS提升NO的产量和促进内皮功能。另外，叶酸尚可提高BH4的生物利用度，刺激内源性BH4的再生。叶酸在细胞内很易被还原为甲基四氢叶酸，后者是前者在循环系统的主要活性形式，甲基四氢叶酸是同型半胱氨酸（Hcy）降解途径中重新合成蛋氨酸的第十六页，共二十四页，编辑于2023年，星期一叶酸类似物包括哪些物质？这些物质通过何种机制影响叶酸代谢？为什么叶酸类似物可以抑制肿瘤细胞的生长？甲基供体，由此可降低Hcy的浓度。叶酸缺乏导致代谢通路受阻，血中Hcy累积，成为高Hcy血症。研究发现，Hcy可在金属离子介导下，自身氧化生成过氧化物及氧自由基，损伤内皮细胞的结构和功能，降低了内皮依赖性舒张因子-NO的生物活性，并提高了血液凝固性，从而启动了粥样硬化斑块形成。(3)甲氨喋呤（叶酸类似物之一）作为二氢叶酸还原酶抑制剂的经典药物，在治疗肿瘤疾病的过程有着非常重要的作用。它是第一个用作抗癌治疗的DHFR抑制剂，由于其结构与叶酸相似，因此它可以和二氢叶酸还原酶结合，其亲和力比二氢叶酸强1000倍，从而抑制了二氢叶酸被还原为四氢叶酸，从而阻止DNA合成，抑制肿瘤生成。第十七页，共二十四页，编辑于2023年，星期一

哪些物质富含叶酸、维生素B12和铁？答：富含维生素B12的食物有雏菊、香菇、大豆、鸡蛋、牛奶、动物肾脏以及各种发酵的豆制品(如酸奶)；叶酸丰富的食物包括绿叶蔬菜、柑橘、番茄、菜花、西瓜、菌类、酵母、牛肉、动物肝肾；富含铁的食物有：动物性食物中的血、肝、肉等禽类，植物性食物中的杏干、葡萄干、桂圆、枣干、核桃和绿叶蔬菜等。第十八页，共二十四页，编辑于2023年，星期一故事还有很多，我们下回再表。。。。第十九页，共二十四页，编辑于2023年，星期一Thank

You!

Theend…第二十页，共二十四页，编辑于2023年，星期一（二）发病机制第二十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期一叶酸的代谢机制1．叶酸的来源和需要量叶酸广泛存在于植物与动物组织中，部分可由结肠内细菌合成，但吸收甚微。食物中叶酸经烹调后可损失约50％以上，食物贮存时所含叶酸容易损失2．叶酸的吸收、贮存和排泄食物中结合形式的叶酸经胃进入小肠，首先被小肠壁的解聚酶游离变为单体谷氨酸后才能被吸收。吸收的主要部位在十二指肠及空肠。被小肠吸收的叶酸经过门静脉进入肝脏，通过叶酸还原酶的作用还原为四氢叶酸及其他数种辅酶而发挥活性作用，同时把它们贮存在肝脏内。

体内叶酸的排泄与血浆内的浓度成正比，一般可经胆汁、粪便、尿液排泄，少量可随汗与唾液排出。由肾小球滤过的叶酸，一部分可被肾小管再吸收。正常成人24小时由尿中排泄的平均量为4．2ug，由胆道排泄量约为100ug。第二十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期一叶酸的生理作用

叶酸的功能：叶酸在肠壁、肝、骨髓等组织内，在维生素C、B12和还原型辅酶（NADPH）参与下，生成叶酸的活性型——5，6，7，8-四氢叶酸（FH4）。含单谷氨酸的甲基四氢叶酸是四氢叶酸在血液循环中的主要形式。在体内各组织中，四氢叶酸主要以多谷氨酸形式存在。FH4是体内一碳单位转移酶，一碳单位在体内参加嘌呤，胸腺嘧啶核苷酸