高血压、糖尿病、接诊记录表健康管理服务规范

基本公共卫生服务

高血压、糖尿病、接诊记录表

健康管理服务规范当前第1页\共有52页\编于星期五\14点高血压患者的健康管理当前第2页\共有52页\编于星期五\14点高血压简介原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因素共同作用引发的。高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险因素，如冠心病和脑卒中。危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。当前第3页\共有52页\编于星期五\14点高血压发病的危险因素

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张当前第4页\共有52页\编于星期五\14点收缩压舒张压一级：140—15990—99二级：160—179100—109三级：180—110—高血压的三级分法当前第5页\共有52页\编于星期五\14点一级：控制危险因素。二级：早发现、早治疗三级：模范化管理}三级防治当前第6页\共有52页\编于星期五\14点一级（一般人群）：被免危险因素的危害二级（高危人群）：通过调整饮食、加强运动三级（患病人群）：临床上的管理

当前第7页\共有52页\编于星期五\14点高血压一级预防合理营养——减少食盐和脂肪的摄入肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟和被动吸烟。发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改善危险因素。当前第8页\共有52页\编于星期五\14点高血压管理的具体内容一、服务需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服务记录表》。二、服务对象辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。当前第9页\共有52页\编于星期五\14点三、服务的重点内容1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。当前第10页\共有52页\编于星期五\14点3．对血压值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。4．高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。当前第11页\共有52页\编于星期五\14点随访内容：

症状（上次随访至此次）体征生活方式指导辅助检查*当前第12页\共有52页\编于星期五\14点服药医从性（规律、间断、不服药）药物不良反应此次随访分类（控制满意、控制不满意、不良反应、并发症）用药情况转诊情况下次随访日期当前第13页\共有52页\编于星期五\14点1．体征：“其他”—指的是阳性体征。2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天。当前第14页\共有52页\编于星期五\14点运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入食盐<6g。当前第15页\共有52页\编于星期五\14点心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练等。3．辅助检查：填写阳性结果。4．用药情况：药物名称填写的是化学名称当前第16页\共有52页\编于星期五\14点心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标当前第17页\共有52页\编于星期五\14点随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生在“□”中填上相应的数字。“控制满意”——血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常。“不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。当前第18页\共有52页\编于星期五\14点用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。当前第19页\共有52页\编于星期五\14点血压测量预约登记簿行政村居委会户号姓名第一次测量第二次测量第三次测量值是否诊断为高血压联系电话测量时间测量值测量时间测量值测量时间测量值////////////////////////当前第20页\共有52页\编于星期五\14点四、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。贵州省高血压患病率按12%计算（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。当前第21页\共有52页\编于星期五\14点

2型糖尿病患者健康管理服务规范当前第22页\共有52页\编于星期五\14点糖尿病简介

2型糖尿病危险因素：糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数>28kg/m2）久坐的生活方式高血压高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>250mg/dl(2.82mmol/L)有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）当前第23页\共有52页\编于星期五\14点糖尿病不良后果患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的肾病。患病20年，50％的患者将会并发外周血管疾病。当前第24页\共有52页\编于星期五\14点糖尿病一级预防通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防止肥胖。鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃圾食品。通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血症和增强体内胰岛素的作用。建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增加心梗和脑卒中的危险。当前第25页\共有52页\编于星期五\14点糖尿病管理的具体内容：一、服务需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写《糖尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病患者随访服务记录表》。二、服务对象：35岁及以上人群、2型糖尿病患者当前第26页\共有52页\编于星期五\14点

三、服务的重点内容（一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检查,并给予生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”、“糖尿患者病管理登记薄”。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。当前第27页\共有52页\编于星期五\14点血糖1985年WHO制定的标准：1、空腹血糖≥7.0mmol/L可诊断为糖尿病，正常标准：3.3—6.1mmol/L；但，空腹是指禁食过夜8～12小时，2、餐后血糖11.1mmol/L，可诊断为糖尿病，正常标准：3.3—7.8mmol/L；餐后血糖指饭后2小时。3、糖耐量监测：是进一步了解胰岛功能。4、如出现血糖≥16.7mmol/L戒血糖≤39mmol/L；收缩压≥180mmhg和/或舒张压≥110mmhg等及其有关临床症状危险情况之一。须在处理后紧急转诊。当前第28页\共有52页\编于星期五\14点随访内容：症状体征生活方式指导辅助检查（空腹血糖、糖化血红蛋白*）服药依从性（规律、间断、不服药）药物不良反应低血糖反应当前第29页\共有52页\编于星期五\14点此次随访分类用药情况转诊情况（原因、机构及科别）下次随访日期当前第30页\共有52页\编于星期五\14点填表时应注意的问题（P63）1．体征：其他：填写的是阳性体征。2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。3.日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）；酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。当前第31页\共有52页\编于星期五\14点4.运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动治疗的原则是适量、经常性和个体化，运动频率和时间为每周至少150分钟。当前第32页\共有52页\编于星期五\14点5.主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础，对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质当前第33页\共有52页\编于星期五\14点6.辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。7．用药情况：药物的名称需填写化学名称。当前第34页\共有52页\编于星期五\14点8.服药依从性：“规律”——按医嘱服药。“间断”——未按医嘱服药，频次或数量不足。“不服药”——医生开了处方，但患者未使用此药当前第35页\共有52页\编于星期五\14点9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。10.低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。当前第36页\共有52页\编于星期五\14点11.此次随访分类：根据此次随访结果，在“□”中填上相应的数字。“控制满意”——血糖控制满意，无其他异常。“控制不满意”——血糖控制不满意，无其他异常。“不良反应”——存在药物不良反应。“并发症”——出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。当前第37页\共有52页\编于星期五\14点12.用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。13.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××县（或省、地区、市）人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。当前第38页\共有52页\编于星期五\14点四、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。贵州省糖尿病患病率按2%计算（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。当前第39页\共有52页\编于星期五\14点（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。五、表格填写需要说明的问题2型糖尿病患者随访服务记录表当前第40页\共有52页\编于星期五\14点接诊记录表（P15）当前第41页\共有52页\编于星期五\14点就诊者的主观资料：就是患者的主诉。当前第42页\共有52页\编于星期五\14点就诊者的客观资料：就是患者的体征。当前第43页\共有52页\编于星期五\14点评估：就是对患者的病情进行评估。总的来说就是病名的填写。如：高血压、糖尿病、精神病或单一的病名。根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。当前第44页\共有52页\编于星期五\14点处置计划：一、心理因素：情感上、心理上的归属十分重要，因为有了归属感，社区才有凝聚力。指标：气质、性格、情绪、智力、心理年龄等反映人体的心理学特点的指标。国内一些心理学家根据国情及民族特点，提出了六条“中国心理学健康标准”：第一，正常的智力；第二，完整的人格；第三，愉快的情绪；第四，和谐的人际；第五，正常的自我意识；第六，适合年龄的心理特征。就是说：不管在任何方面都要减轻压力：生活压力、工作压力、社会压力、家庭压力等；放松心情、愉快生活、面对人生，适当发展个性，正确评价自己。当前第45页\共有52页\编于星期五\14点 二、合理膳食：良好的饮食习惯是维持健康的要素，不良的饮食习惯是致病的危险因素。吃新鲜蔬菜或水果少，可发生多种癌症，特别是食管癌和胃癌的一个重要危险因素。近年来，发现有些蔬菜具有抗病毒感染和抗癌的作用，主要是通过新鲜蔬菜或水果中存在的一种。干扰素诱导剂刺激正常人体细胞中的干扰素基因，产生干扰素，发挥其良好作用。所以在吃新鲜蔬菜时，不宜温度过高，否则维生素和干扰素诱导剂就会遭到破坏，在我们大方是一种不良的习惯。一般认为，应该养成“鲜、淡、爽”的饮食习惯。所以，在饮食中，应每天盐摄入量在6克以内为宜。少吃肥肉，适当多吃瘦肉、禽类、水产品、奶类及含胡萝卜素丰富的蔬菜和新鲜水果。饮食中介脂肪摄入量过多、纤维素摄入量较少则与高血压、冠心病、结肠癌、肥胖症的发病与发展密切相关。对于高血压病人来说，应该少吃脂肪类食品。也就是说：吃低盐、低脂食品，多吃清淡、新鲜饮食、蔬菜、水果等（不吃动物类脂肪）。糖尿病病人少吃糖类食品和含糖类水果。当前第46页\共有52页\编于星期五\14点 三、戒烟限洒：吸入烟雾后，使呼吸道粘液分泌增加，上皮细胞纤毛损坏，抗体的产生受到抑制，因此，烟雾对人体的危害是不可低估的。吸烟有百害而无一利，烟碱可刺激肾上腺皮质激素分泌，诱使血糖升高，导致外周血管收缩，影响胰岛素和其他降糖药在血液中的运行和吸收，诱发血管痉挛，损害血管内壁，而糖尿病又易于合并动脉粥样硬化和心脑血管疾病。酗酒：过量饮酒就是酗酒。一次大量或长期过量饮酒