讲课抗菌药物的合理使用

讲课抗菌药物的合理使用第一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物的发展史抗菌药物的管理抗菌药物基础知识抗菌药物的合理应用我院抗菌药物应用情况（案例分析）Outline第二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一第一部分：抗菌药物的发展史

第三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一1928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代1945第四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！青霉素使外科手术死亡率60%↘15%较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素第五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗菌药物“大爆发”第六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗生素：万用灵药？

随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”第七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。第八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%

美国是20%、英国是22%《医院感染管理规范》规定为抗生素使用率应控制在50％以下事实上，在我国：三级医院70%；二级医院80%；一级医院90%。我国医院抗菌药物的使用率第九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额我国：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药第十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一

住院患者的大处方79％含有抗菌药——医疗资料浪费，加重患者负担。

第十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一（全国细菌耐药监测网）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60％，欧洲为1%～45％。诱导细菌耐药产生第十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一大肠埃希菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35％以上，欧洲在20％以下。第十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系第十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20％头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了20％～80%;三代头孢降低了40％以上，在世界范围颇为罕见导致抗菌药物失效喹诺酮类药物耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30％～40%第十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一耐药性Result滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。16第十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一第二部分：抗菌药物的管理第十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一

为了进一步加强抗菌药物的合理使用和监督管理，规范医务人员的用药行为，卫生部出台了相关文件：卫生部于2004年10月发布了《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔2008〕130号）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）……关于印发《全国抗菌药物联合整治工作方案》的通知（卫医政发[2010]111号）关于印发《四川省抗菌药物联合整治工作实施方案》的通知（川卫办发[2011]183号）医疗机构药事管理规定（2011.3）三级综合医院医疗质量管理的目标与控制指标（2011.1）抗菌药物临床应用分级管理目标（2011）《抗菌药物临床应用管理办法》——卫生部令第84号（2012.8.1）第十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物分级管理原则

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级抗菌药物使用。

1、具有明显或严重不良反应

2、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物

3、新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；

4、药品价格昂贵的抗菌药物

限制使用特殊使用非限制使用第十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物分级管理措施

由临床医师（含各级职称的代管医师）处方（医嘱）签名。

应由主治医师以上专业技术任职资格的医师处方（医嘱）后方可使用。

应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，副主任以上任职资格的医师处方（医嘱）后方可使用。

非限制级使用限制级使用特殊使用

我院抗菌药物分级管理目录第二十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一卫生部——精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。我院指标：1.医院住院患者抗菌药物使用率：精神科不超过5%；综合科不超过20%；外科治疗性使用不超过60%。2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过5%。3.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天：精神科5DDDs以下综合科20DDDs以下外科40DDDs以下。4.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。第二十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一卫生厅网报：医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表。卫生部抗菌药物临床应用监测网：每月16号100张门诊处方，20份内科病例，20份外科病例。每年抽查（省、市）院内：常规化开展处方点评、考核工作及抗菌药物应用情况分析并定期全院通报。监管：第二十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一第三部分：抗菌药物的基础知识第二十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一概念抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗感染≠抗炎抗生素≠消炎药第二十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物的分类按作用机制第二十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物的分类杀菌剂b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类按抗菌谱窄谱异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B第二十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物的分类按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类

抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）第二十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素：如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA

）对本类药物耐药第二十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）第二十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一头孢菌素类第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染

第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等第三十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一头孢菌素类第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗等第三十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一头孢菌素类

特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,

且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性

头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精第三十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素7－α第三十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef第三十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗第三十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一碳青霉烯类抗生素

特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型β-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药

亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染第三十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物有阿莫西林-克拉维酸；替卡西林-克拉维酸；氨苄西林-舒巴坦；头孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-三唑巴坦。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林-三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用第三十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等耐药菌所致的各种严重感染

第三十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一氨基糖苷类抗生素氨基糖苷主要对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效第三十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一氨基糖苷类抗生素

特别注意：氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）

氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物第四十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一大环内酯类抗生素第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染第四十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一克林霉素克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染第四十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一克林霉素

特别注意：使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药

该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用的明、琥珀、局麻、第四十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一磷霉素

磷霉素抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用磷霉素对MRSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用第四十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一硝基咪唑类抗厌氧菌药物本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等第四十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一糖肽类抗生素第一代糖肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；第二代包括达巴万星、奥利万星、替拉万星万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA、PRSP及肠球菌属所致感染去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用第四十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一喹诺酮类抗菌药物分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸第四十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一喹诺酮类抗菌药物本类药物抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药第四十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一注意事项本类药禁用于18岁以下未成年患者本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察丙磺舒可减少喹诺酮类自肾小管分泌，合用时可使喹诺酮类血药浓度升高而产生毒性。与茶碱类药物、华法林和环孢素合用时，因竞争P450酶，使这些药物的血药浓度升高，以依诺沙星和环丙沙星较为明显。本类药物可与多价金属离子螯合而减少吸收，因此口服给药时不宜与含铝、镁药物（如抗酸药）及钙、铁、锌剂合用，应间隔2h以上。本类药物大剂量应用或尿pH值在7以上时，可发生结晶尿，宜多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上。第四十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一

喹诺酮类药物的不良反应氟喹诺酮时间撤出市场或限制使用的原因依诺沙星1985年抑制细胞色素p450培氟沙星1985年肌腱损害，光毒性等氟罗沙星1990年光毒性，CNS作用西他沙星*1991年光毒性特马沙星*1992年溶血性尿毒症综合征洛美沙星1993年光毒性，CNS作用司帕沙星1994年光毒性、QT间期延长妥舒沙星1996年血小板减少，肾炎曲伐沙星*1999年肝毒性，CNS作用格帕沙星*1999年QT间期延长克林沙星*1999年光毒性，低血糖，抑制细胞色素P450加替沙星*2006年血糖异常第五十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一第四部分：抗菌药物的合理应用第五十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药第五十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则选择治疗方案选择药物病原学指征第五十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－1.指征发热的原因感染(细菌/病毒等)炎症反应肿瘤坏死物吸收(手术)中枢其它发热感染的患者一定发热？答案：否.明确感染方有指征第五十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－1.指征详细病史症状体征体温咳嗽咳痰腹痛尿急尿频血尿影像学检查CTPET超声实验室检查血常规尿常规CRP涂片、培养G、GM试验感染综合分析判定——存在感染第五十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择很难实现病情危重－尽快给予治疗－留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌第五十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学明确病原学选药有依据感染存在医院内感染住院48小时后出院48小时内细菌为主致病力弱耐药性强社区（医院外感染）细菌/病毒/支原体致病力强通常不耐药第五十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学感染存在是社区？还是院内？感染部位呼吸道皮肤循环中枢泌尿道心血管腹腔第五十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌第五十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属—联合用药；气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)第六十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌第六十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学中枢神经系统感染年龄致病菌首选方案备选方案<1月大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌氨苄西林/头孢噻肟氨苄西林+氨基糖苷类1-23月肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌万古霉素+三代头孢菌素万古霉素+氨苄西林+氯霉素2-50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌万古霉素+三代头孢菌素美罗培南>50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌万古霉素+三代头孢菌素/氨苄西林万古霉素+氨苄西林+氨曲南万古霉素+TMPco/美罗培南第六十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果－金标准第六十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主第六十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－2.病原学有的放矢第六十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－3.药物选择根据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗－病原体、部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性－局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期第六十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－4.方案选择给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药第六十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一治疗应用的基本原则－4.方案选择联合用药指征病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE）联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药（结核）第六十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一常用抗菌药物的有效联合应用

针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效

增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类第六十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物的有效联合应用举例治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氟喹诺酮类第七十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一血药浓度细菌临床疗效血药浓度>MPC可限制突变耐药株的产生临床疗效好血药浓度在MSW范围内敏感株受抑制，突变耐药株易繁殖，选择性扩增临床可能有疗效血药浓度<MIC细菌未受抑制，整体繁殖，间接促进了新的突变株产生，诱导细菌耐药。临床疗效差

血药浓度第七十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一突变选择窗(MSW)

抗菌药物的血药浓度第七十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一常用抗菌药物用法用量明细表第七十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一特殊病生理患者应用的基本原则肝功减退患者肾功减退患者老年人新生儿、儿童妊娠妇女哺乳期妇女第七十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一肝功能减退患者应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用第七十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一肾功能减退患者应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用第七十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度第七十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一肾功能损害的程度Cockcroft公式男性CrCL==女性CrCL=0.85×男性结果注意是标准体重（身高换算）；注意Scr单位>50~90ml/min；10~50ml/min；<10ml/min（140-年龄）×标准体重72×Scr（mg/dL）（140-年龄）×标准体重0.818×Scr（mmol/L）第七十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一老年患者应用特点组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能）免疫功能也见减退发生不良反应多见，但不典型用药注意事项肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积→估算肌酐清除率，调整给药方案易发生不良反→选用低毒杀菌剂抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测第七十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一外科手术预防用药清洁手术（I类切口）手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群第八十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一外科手术预防用药清洁-污染手术（II类切口）手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

污染手术（III类切口）此类手术需预防用抗菌药物术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。第八十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一外科手术预防用药－给药方案术前：切皮前0.5~2h给药，或麻醉开始时给药术中：手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第八十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一外科手术预防用药－药物选择Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第八十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一外科手术预防用药－药物选择手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第八十四页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物治疗性应用的基本原则

制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用第八十五页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发第八十六页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一第五部分：我院抗菌药物应用情况（案例分析）

第八十七页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一各项指标情况抗菌药物排名分析临床应用合理性第八十八页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一我院抗菌药物临床应用存在问题

抗菌药物品种选择不适宜：抗菌药物品种选择仍然存在起点高、价格较贵现象，未根据患者感染部位、症状、体征来经验性选择品种；未根据相关指南及文件要求等选择抗菌药物；

个别科室存在集中使用某一种抗菌药物的现象。用法用量不适宜；仍存在无指针用药现象；外科围手术期用药：品种选择未参考38号文件。Ⅱ、Ⅲ类切口预防用药欠规范。第八十九页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一处方1：四川省南充精神卫生中心·处方笺

普通处方科别：xxx门诊/住院病历号：日期：2014年

月

日姓名：xxx性别：女年龄：30岁临床诊断：外伤R：

头孢曲松钠钠针1.0*5支

sig1.0ivgttqd

/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx选药不合理。外伤（部位？）性感染，多为革兰氏阳性菌如金葡菌、链球菌。

无溶媒。第九十页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一处方2：四川省南充精神卫生中心·处方笺

普通处方科别：xxx门诊/住院病历号：日期：2014年

月

日姓名：xxx性别：女年龄：48岁临床诊断：肺部感染、扁桃体炎

R：头孢西丁钠针1.0*12支

sig2.0ivgttq12h甲硝唑氯化钠针100ml*3瓶

sig100mlivgttqd

/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx头孢西丁具有强的抗厌氧菌作用。重复用药。1.溶媒未注明。2.用法：半衰期短，一日两次达不适宜，用药频次：q6-8h。头霉素、碳青霉烯类、林可霉素第九十一页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一处方3：四川省南充精神卫生中心·处方笺

普通处方科别：xxx门诊/住院病历号：日期：2014年

月

日姓名：xxx性别：女年龄：46岁临床诊断：慢性浅表性胃炎R：

兰索拉唑片15mg*14*2盒sig15mgqd头孢呋辛脂片0.25*12*2盒

sig0.25bid

/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx头孢呋辛酯无抗HP作用。抗HP治疗原则？C14呼气试验/胃镜；阿/甲/克/左第九十二页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一处方4：四川省南充精神卫生中心·处方笺

普通处方科别：xxx门诊/住院病历号：日期：2014年

月

日姓名：xxx性别：男年龄：68岁临床诊断：支气管炎R：

头孢哌酮舒巴坦钠针2.0*20支

sig6.0ivgttbid

/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx有无指征？日剂量达12g，舒巴坦达6g，超说明书用药。无溶媒第九十三页，共一百零一页，编辑于2023年，星期一处方5：四川省南充精神卫生中心·处方笺

普通处方科别：xxx门诊/住院病历号：日期：2014年

月

日姓名：xxx性别：女年龄：29岁临床诊断：滴虫性阴道炎R：甲硝唑片0.2*20片