腰椎骨关节炎诊断和治疗示范课件

腰椎骨关节炎诊断和治疗（优选）腰椎骨关节炎诊断和治疗小关节生理功能三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能小关节退变是腰痛的最常见原因之一DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.Spine29:874-878,2004骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病>60岁患病率高达50%>75岁患病率高达80%致残率高达53%好发部位：膝、髋、颈腰椎…骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%～40%)BadgleyCE.JBoneJointSurg,1941,23RayCD.NeurosurgicalQuarterly,1999,9FujiwaraA.ClinOrthop,2001,(385)Kalichman.Spine,2008,33(23)概括未引起足够重视2007年10月12日“世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了《骨关节炎诊治指南》（2007年版）《指南》在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎近2年COA年会，未见相关论文或讲座腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接、更明确的因素小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状病理改变腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生腰椎骨关节炎通常会伴有椎间盘退变椎管狭窄不同的疾病相关的疾病腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系流行病学随年龄增加发病增加40岁以上常见肥胖小关节负重增加因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用家族史性别因素:女性比男性更多见既往脊柱外伤史反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛时间和程度常难预料的急性发作腰背部晨起或活动后僵硬感.

僵硬或疼痛会随着休息或轻微活动而改善背伸时疼痛较前屈时更甚腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射局部弹响感症状体征脊柱活动受限保护性背部肌肉僵硬步态和姿势改变(站立位患者)腰或臀部压痛脊柱畸形中华流行病学杂志2003，24：1044小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接、更明确的因素退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯…非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组＊汤健中国矫形外科杂志2005，13（7）BiomechanicsofthePosteriorLumbarArticulatingElements.Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况心脑肾不良反应高危患者退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯…腰椎骨关节炎诊断和治疗小关节退变是腰痛的最常见原因之一EULAR2001Poster基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生paracetamol

tramadolhydrochloride维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能CT显示椎管、小关节形态>60岁患病率高达50%因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用2007年10月12日“世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了《骨关节炎诊治指南》（2007年版）Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况CT显示椎管、小关节形态MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况影像学诊断腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性核素扫描或PET均匀的高摄取信号小关节封闭可明确疼痛来源并确诊慢性疼痛严重影响生活质量焦虑、抑郁等心理改变引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯…脊柱骨关节炎危害治疗非药物治疗改变生活方式支具保护物理治疗传统医学药物治疗介入治疗外科手术>60岁患病率高达50%EULAR2001Poster2007年10月12日“世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了《骨关节炎诊治指南》（2007年版）CT显示椎管、小关节形态GordonLi,M.FujiwaraA.EULAR2001Poster时间和程度常难预料的急性发作上消化道不良反应高危患者《指南》在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎减少腰椎活动，提供局部支撑近2年COA年会，未见相关论文或讲座剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复Gut2003;52:1376-8非甾体类消炎药（NSAIDs）EULAR2001Poster小关节置换术

facetjointmotionpreservationtechniqueIMPROVE＝ImpactofMeloxicamonPrescriptionRegimensinOsteoarthritisvs.小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状部分患者可得到优良效果Gut2003;52:1376-8生活方式改变教育患者使用适当的姿势减少小关节进一步损伤的机会避免久站久坐坐姿骨盆前倾姿势搬动物品下蹲姿势减肥平衡饮食适宜运动腰围或支具减少腰椎活动，提供局部支撑减轻疼痛不提倡长期使用理疗和锻炼冷敷或热效应理疗活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复腰背肌锻炼、游泳、慢跑增强腰背部肌肉力量减肥作用增加疼痛耐受性传统治疗中医中药针灸、按摩、中药、磁疗...部分患者可得到优良效果缺乏科学依据,副作用少、值得尝试.逾迦

医师指导下进行放松疗法手法治疗仅提供短暂的改善对于急性发作期可推荐使用药物治疗对乙酰氨基酚轻到重度疼痛症状性治疗不能控制炎症肝损害风险非甾体类消炎药（NSAIDs）中到重度疼痛存在胃肠道等副作用COX2抑制剂阿片类镇痛药氨基葡萄糖透明质酸肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）抗炎治疗最基本药物治疗方法减轻小关节炎症改变改善症状，常用NSAIDsNSAID的不良反应消化系统（胃肠道、肝）神经系统心血管系统泌尿系统（肾）BjarnasonI.Gut2003;52:1376-8中华流行病学杂志2003年11月24卷第11期序号上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄（年龄＞65岁）高龄（年龄＞65岁）2长期应用脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3口服糖皮质激素心血管病史4上消化道溃疡、出血病史肾脏病史5使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs治疗危险因素的评估有效率（%）不良反应美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生（n=7）64.529.2尼美舒利（n=4）79.820.2布洛芬（n=4）77.216.7双氯芬酸（n=3）77.119.3萘丁美酮（n=7）66.716.3恶丙嗪（n=3）65.812.7施文.非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.中华流行病学杂志2003，24：1044NSAIDs有效率及不良反应发生率

国内19项荟萃分析IMPROVE

试验设计试验组共662例美洛昔康(莫比可)7.5mgqd(两星期后不显效，剂量加大到15mgqd)对照组共647例常规NSAID治疗年龄(4170岁)及性别二组具有可比性疗效评价WOMAC分数副作用评估IMPROVE＝ImpactofMeloxicamonPrescriptionRegimensinOsteoarthritisvs.EverydaycareWOMAC＝thewesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindexIMPROVE

试验：常规治疗组所用药物Spine,2008,33(23)Hawkeyetal.骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%～40%)FujiwaraA.中华流行病学杂志2003年11月24卷第11期非甾体类消炎药（NSAIDs）DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）IMPROVE试验结论消化系统（胃肠道、肝）肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）小关节置换术

facetjointmotionpreservationtechnique症状性治疗不能控制炎症部分患者可得到优良效果EULAR2001Poster三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘>75岁患病率高达80%IMPROVE试验结论美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组EULAR2001PosterMELISSA试验结论莫比可治疗OA疗效与双氯芬酸相似莫比可比双氯芬酸胃肠副反应少心血管副作用少Hawkeyetal.BrJRheumatol1998;37;937-945MELISSA＝

MeloxicamLargeScaleInternationalStudySafetyAssessment

分

类英

文半衰期（h）每日总剂量（mg）每次剂量

（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬ibuprofen21200~2400400~6003~4萘普生naproxen14500~1000250~5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物

双氯芬酸diclofenac275~15025~502~3吲哚酰酸类

舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390~18030~603吡喃羧酸类

依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001非酸性类

萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2昔康类

美洛昔康meloxicam207.5~157.5~151磺酰苯胺类

尼美舒利nimesulide2-5400100~2002昔布类

塞来昔布celecoxib11200100~2001~2其他镇痛药物

氨酚曲马多盐酸曲马多paracetamol

tramadolhydrochloride6~73~6片1~2片2~3常用于OA治疗的NSAIDs介入治疗小关节封闭选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)X线引导下去神经术（Rhizotomy）小关节封闭去神经术（Rhizotomy）低温冷冻射频消融等离子消融射波刀(CyberKnife)RayCD.LumbarFacetSyndrome:Diagnosisandtreatmentbyapercutaneousradiofrequencycoagulationtechnique:revisedmethodology.NeurosurgicalQuar