人工通气的治疗

人工通气的治疗第一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

一、基础知识第二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

（一）、呼吸机机械通气的目的第三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六1、维持适当的通气，使肺泡的通气量满足机体的需要。2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3、减少呼吸肌的作功。4、肺内雾化吸入治疗。5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。第四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

（二）、适应症的生理指标第五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六1、自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1／3者。2、自主潮气量小于正常1／3者。3、生理无效腔／潮气量大于60％者。4、肺活量小于10～15ml/kg者。5、PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有上升趋势，或出现精神症状者。6、PaO2<正常值1／3者。第六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六(三)、不同病因呼衰的呼吸机治疗时机选择第七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六⒈上呼吸道梗阻：表现吸气呼吸困难----解除梗阻或建立人工气道．再据每分钟通气量是否满足人体的需要决定是否应用呼吸机．⒉吸入气体氧浓度不足：主要表现呼吸频率增快、MV增加－－提高吸入氧浓度：吸氧浓度应逐步增加．第八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六⒊由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼衰：表现为进行性缺氧、进行性呼酸－－在吸氧浓度60％时，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，PH小于7.3：上呼吸机第九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六⒋由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿－－为减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止－－应尽早使用呼吸机第十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六⒌慢性阻塞性肺病（COPD）：主要表现为缺氧、呼酸、意识障碍－－吸氧后PaO2仍低于45mmHg或RR大于30次／分，PH小于7.25－－上呼吸机⒍神经肌肉疾病：主要表现呼吸驱动力不足－－尽早上呼吸机第十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

（四）、禁忌症：第十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、张力性性气胸病人。4、心肌梗塞激发的呼吸衰竭。第十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六二.使用呼吸机的基本步骤1、指征2、有无禁忌症3、确定控制呼吸或辅助呼吸

IPPV；SIMV;MMV;PSV;CPAP4、方式5、确定MV（分钟后通气量）一般8－10ml/kg第十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六7、确定补充机械通气MV所需：频率（F）、潮气量(TV)、吸气时间（IT）第十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

（一）三个参数：

呼吸频率（F）潮气量（TV）吸气时间（IT）第十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六三个参数的调节方法：（1）、F、MV、IT

（2）、TV、IT、ET(3)、F、MV、I:E

（4）、F、IT、flow调节

(5)、F、I:E、flow调节（6）、IT、flow、ET调节第十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（二）确定FiO2吸入气氧浓度FiO2:

一般可从30％开始，据PaO2的变化逐渐增加。长时间通气不超过50％

第十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（三）确定PEEPPEEP:当FiO2﹥0.6而PaO2仍﹤60mmHg应加PEEP，并将FiO2降至0.5以下。从小逐增。第十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（四）报警设置确定报警限:据呼吸机不同，参照说明调节。气道压安全阈：一般在峰压之上5－10cmH2O第二十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

（五）温化、湿化器

一般34－36℃第二十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（六）触发灵敏度据自主吸气力量的大小调整。一般为－2～－4cmHg或0.1L/S第二十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六三、人机对抗表现（1）、病人躁动、不耐受（2）、潮气量不稳定，忽大忽小（3）、呼出气CO2检测：波形呈箭毒样切迹，严重时呈冰山样改变（4）、指针摆动明显第二十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六人机对抗的处理1、争取病人合作2、逐步过渡3、排除病人以外的因素4、针对原因处理第二十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

四、撤机第二十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（一）撤机指征1、病人一般情况好转和稳定2、呼吸功能明显改善3、血气分析在一段时间内稳定4、酸碱失衡纠正、水电平衡稳定5、肾功能基本恢复6、向病人交代清楚第二十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（二）撤机方法1、直接撤机（1）、全麻后病人，（2）、短时间术后呼吸机辅助呼吸的病人。2、SIMV过渡撤机：逐步减少F、MV

一般每3－4h逐步减少F2次/分当F减少至2～3次/分，TV400~500ml,血气分析维持正常时。3、PSV:第二十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

五、护理第二十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（一）、护理的重要性：应用呼吸机治疗的病人，多为神志模糊或昏迷的呼吸衰竭者，生活不能自理、语言表达障碍、合并症多、病情变化大且迅速、监护仪和呼吸机报警多而重叠等，这些必然给护理带来极大的工作量，稍有疏忽即可造成必然的生命危险。要求医务人员必须有高度的责任心、灵敏的反应和应急能力，并且身体素质好。第二十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（二）、护理的主要任务：1、病人情况的认真观察和详细纪录2、多而繁重的一般护理和治疗的实施3、气管插管或切开的特殊护理4、呼吸机通气效果的观察和紧急情况的诊断处理5、病人的心理护理和教育第三十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（三）、临床情况的护理全面观察：专人护理治疗反应病情变化详细纪录第三十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六1、神经精神症状和体征

神智变化；瞳孔；知觉；神经反射；运动状态。第三十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六2、皮肤变化：

1）、面部皮肤潮红、多汗→提示CO2潴留。

2）、肤色苍白、四肢末端湿冷→提示低血压、休克、代谢性酸中毒等。

3）、口唇、甲床青紫→提示低痒血症、末梢灌注不良。

4）、颈部静脉怒涨→提示中心静脉压升高。

5）、球结膜、踝部水肿→提示输液量多或低蛋白血症。

6）、沿静脉红肿→提示静脉炎。第三十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六3.呼吸的观察：呼吸频率、胸廓的起伏幅度、呼吸肌的运动、有无呼吸困难表现、自主呼吸与机械通气的协调等。第三十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六4.循环功能的变化：血压；心率；心律；心电图；末梢循环；心音的强弱；心肌收缩力、心排血量等。第三十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六5.体温：体温升高→可能有感染发生或湿化器温度过高；体温下降、皮肤苍白湿冷→休克。第三十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六6.肾功能观察：

尿量；血电解质；尿素氮等；出入总量的对比。第三十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（四）、一般护理：帮助病人翻身、拍胸；褥疮的防治；眼睛的护理；口腔护理；路感染的预防；静脉炎的预防；胃管的放置和胃肠营养的供给；其他护理。第三十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（五）、气管插管的护理：1、随时检查气管导管插入的深度，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。2、头部稍微后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫。3、1～2小时转动变换头部，避免随呼吸体表压伤及导管对咽喉的压迫。4、导管要固定牢靠，避免随呼吸运动使导管上、下滑动，以损伤气管粘膜。5、选用适当的牙垫，比导管略粗，避免病人将导管咬扁。第三十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六6、注意口腔护理，定时用3%双氧水和清水冲洗。7、若气道阻力大或导管过细、死腔量大，可把留在口腔外的导管剪除。8、注意气管及口腔吸痰。第四十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六

9、为防止气管套囊对气管粘膜的长时间压迫，每间隔3～4小时将套囊气体放掉3～5分钟，放气前先行口腔、咽部吸引。放气后套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸引。重新充气压力不要过高，可采用最小漏气技术。10、气管拔管后应密切观察病人，注意有无会厌炎、喉痉挛等并发症发生，并给予鼻导管或开放面罩吸氧，以防低氧血症。第四十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六10、呼吸道分泌物的清除。11、心理护理和教育。第四十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（六）病人管理第四十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六体位管理正确合适的体位有利于排痰，保持呼吸道通畅，并能有效的预防某些并发症的发生。体位应视病种、病情而定。对危重、昏迷、烦躁的病人应取平卧位，颈部两侧用沙袋固定；对口、咽部手术的病人可取半座位或半卧位，使颈部舒展，以利呼吸和排痰。手术当日不宜过多变换体位，以免气管套管脱出，以后则视病情变化经常变换体位，尽可能鼓励病人早日下床活动，防止肺部并发症。第四十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（七）、合理氧疗

氧疗是人工通气时最常用或支持措施之一，因手术后呼吸道的温度调节和湿润功能丧失，如长时间吸入未经加温湿润的氧气，可导致支气管分泌物粘稠，痰液不宜咳出。吸入加温加湿的氧气，可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果，同时可以保持呼吸道黏膜的湿化、湿润，利于痰液排出。临床上常用恒温的无菌的蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液，病人感觉呼吸温和和舒适、通畅、咳痰容易。第四十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（八）、气道的湿化

气管插管或气管切开后气道自身的是化、湿化作用明显降低，甚至消失，造成管腔分泌物粘稠、痰痂阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时也易导致细菌侵入而致感染。有试验证明，肺部感染率可随气道是化、湿化程度的降低而升高。因此，充分的气道湿化有利于排痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染的发生。第四十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六1.雾化吸入临床上应更局、根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果决定雾化吸入的次数，加入相应的药物进行雾化。有人提出小雾量、短时间、间歇雾化，2h雾化吸入10min，可增加黏膜的用药浓度，达到局部预防、治疗感染的目的，避免了长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张，增加肺内分流，引起病人血氧分压下降。第四十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六2.气管内滴药临床上常用间断滴注和持续滴注两种雾化方法。第四十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六(1)间断气管内滴注湿化是用注射器吸取湿化液3ml~5ml,去掉针头后将湿化液缓缓滴入或直接推入气管套管内,一般每隔2h一次,每次1ml~3ml,间隔的时间视痰液的粘稠度而定。第四十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（2）持续滴注湿化将配置好的湿化液（生理盐水200ml加氟美松5mg、庆大霉素16万u、α—糜蛋白酶8000u）连接静脉输液管，排气后剪掉针头，将头皮针软管直接插入气管套管内5cm~8cm，以3~5d/min速度滴入。第五十页，共六十四页，编辑于2023年，星期六3、生理盐水纱布湿敷气管套管外口

用双层无菌纱布在生理盐水中侵湿盖于气管套管外口，干后及时更换，可增加吸入空气的湿度，还可减少尘埃的进入。第五十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期六4、吸湿性冷凝湿化器（HCH）的应用

HCH连于气管套管外部，俗称“人工鼻”，它模拟人体解湿化系统机制，可循环呼出气的热和水分（呼出气通常>35ºC,湿度达100%），即吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。近年来HCH以高效的温湿化作用在临床得到广泛应用，代替传统的湿化系统具有很大的优势。第五十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期六5、吸痰第五十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（1）吸痰时机

根据病人咳嗽有痰、吸引不畅，听诊有罗音，呼吸机压力升高，血氧分压、血氧饱和度下降等再进行吸引。应用血氧饱和度监测，可以做到及时吸痰，而又减少不必要吸痰。第五十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（2）吸痰前给予充分吸氧吸气前先给予纯氧，吸氧后立即吸痰，血氧饱和度不致下降。如果肺功能欠佳，吸纯氧后吸引使血氧饱和度下降，应监测血压、心率，并给予过度通气1s~15s,过度通气一般不宜超过3次。第五十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（3）掌握吸痰技巧选择粗细合适（气管套管内径的1/2）、质地适宜的吸痰管。吸痰时应将吸痰管徐徐插入气管套管内，达到一定深度时向上提取，缓缓转动吸引，每次吸引时间不宜超过15s，反复吸引不宜超过2次。第五十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期六提倡一次性吸引，吸引次数不应超过3次，若吸痰一次不能吸净者，可给予吸氧，待血氧饱和度上回升后在再吸痰。吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如病人出现心动过速、期前收缩、血压下降等应该停止操作，吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。第五十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期六六、呼吸机的保养和消毒

（一）、呼吸机保养、消毒的意义（二）、呼吸回路的拆卸和清洁（三）、呼吸机的消毒种类和方法第五十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期六（一）、呼吸机保养、消毒