医院消化内镜中心规范手册

目录第一部分科室质量控制消化内科内镜室感控管理小组成员及职责 1软式内镜清洗消毒技术规范(WS507-2016) 3市中医院内镜室医院感控质量评价标准(2019年6月版) 18第二部分科室管理制度市中医院内镜室医院感控管理制度 24市中医院内镜室消毒隔离制度 26内镜室消毒灭菌监测制度 28一次性医疗用品管理制度 30市中医院医疗废物、污水的管理制度 31医疗废物运送工具、暂存地消毒制度 34职业暴露防护制度 35内镜室传染病患者隔离制度 36内镜室库房管理制度 36内镜室仪器设备管理制度 37内镜室病理标本交接制度 37内镜室报告管理制度 38内镜室职业安全防护制度 38内镜室查对制度 39医务人员手卫生制度 40第三部分工作职责内镜室医生职责 43检查班护士工作职责 43清洗消毒班人员职责 44巡视班护士工作职责 44预约登记班工作职责 45消化内镜室护士岗位说明书 46第四部分流程及应急预案标准预防 48隔离衣、防护服使用标准操作规程 50面部防护用品使用标准操作规程 53手套使用标准操作规程 56市中医院医疗废物管理流程 59市中医院内镜室预防和控制医院感染工作流程 60内镜及内镜附件清洗与消毒流程 61软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程 62市中医院全自动内镜清洗消毒机操作流程 65内镜清洗剂选择标准操作规程 66医疗锐器和血液体液职业暴露后处理流程 67内镜室高频电刀操作流程 68内镜主机操作流程 68胃镜检查治疗流程 69结肠镜检查治疗流程 71C14检测操作流程 73内镜室标本送检流程 74消化内镜室护士岗位工作流程 75干燥手提式灭火器的操作流程 75护理不良事件报告流程 76除颤仪操作流程 77患者发生坠床、跌倒的应急程序 78标本遗失的应急程序 79检查中吸引器发生故障时的应急程序 80检查患者发生呼吸心跳骤停的应急程序 81发生火灾时的应急预案与流程 82内镜室停水和突然停水的应急预案 83内镜室停电或突然停电时的应急预案与流程 84消化内科内镜室感控管理小组成员及职责消化内科内镜室管理小组成员结构：组长：科主任余荣职责：负责消化内科内镜中心全面工作。副组长：护士长胡霞内镜医师：鲍华职责：在科主任的指导下，对内镜示日常工作进行督导管理，带领全体内镜人员完成内镜室工作。成员：王蓉、向娟职责：在科主任、护士长的指导下，严格遵守各项规章制度及岗位职责，完成内镜室工作。管理小组成员职责及具体分工：一、医院感染管理1、 目标：保障消化内科内镜室环境、物品合格，医护人员操作规范，确保患者安全。2、 内容：本院感染评价标准《内镜室院感评分标准》3、 措施：质控组分成6组，其具体措施如下：（1） 病原微生物送检、特殊病原菌的诊疗处置工作组长：鲍华组员：王蓉1） 查看病原微生物的送检情况，看标本釆样是否合格，复查是否落实；2） 病区有或可疑特殊病原菌时查看处置是否规范。（2） 消毒隔离纟且长：王蓉组员：向娟1） 定期每周对消毒灭菌物品进行检查，对不合格的物品及时处理，及时反馈，及时组织分析讨论，提出整改；2） 定期查看询问消毒液的配制，保证规范落实；223）对工作人员及外来人员入室的消毒隔离措施进行督导指导。（3） 医务人员手卫生纟且长：王蓉组员：向娟1） 抽查医护人员手卫生知识的掌握情况；2） 查看医护人员操作时手卫生规范执行进行督导指导。（4） 环境卫生学监测：组长：王蓉组员：向娟1） 严格执行规范的内镜消毒隔离工作；2） 负责微生物监测登记；3） 对不合格的监测结果及时组织分析查找原因，提出整改措施,督导复查。（5） 医疗废物、保洁员的管理组长：王蓉组员：向娟1） 每周定期查看医疗废物的分类处理情况是否符合要求；2） 每周定期对病区环境卫生进行查看，不合格及时提出；3） 对保洁员的工作进行指导。（6） 仪器设备管理组长：王蓉组员：向娟1） 定期每周查看使用中的仪器，保证其处规范状态。2） 定期每周查看镜柜、软式内镜消毒是否合格。二、业务培训组长：王蓉组员：向娟1） 负责内镜室护理业务水平工作；2） 对新进人员按培训计划进行带教管理，必要时跟班督导考核,保证其满足岗位需要，按质量完成工作；3） 积极参加院内、外各种业务培训活动，做到知识更新、业务熟练，能够满足医疗诊疗水平的发展。#内镜室停水和突然停水的应急预案1、 接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。2、 做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，已备使用和饮用。3、 突然停水时，白天应与水电科联系，汇报情况，查询原因。夜间通知总值班，汇报停水情况。4、 做好患者解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。附：流程图内镜室停电或突然停电时的应急预案与流程1、 接到停电通知后，告知患者停电的时间，做好停电准备。2、 突然停电后，关闭仪器设备，以免突然来电时损仪器设备。3、 突然停电时，患者正在做检