王青-阴道癌靶区图谱

阴道癌精准放疗靶区勾画图谱陕西省人民医院王青2017-07-09概述发病率低：约占女性生殖系统肿瘤1~2%好发部位：阴道上段后壁病理类型：90%以上为鳞癌诊断原则：原发于阴道、未侵及宫颈及外阴治疗原则：放疗为主靶区定义大体肿瘤：包括原发病灶（GTV）和转移淋巴结（GTV-nd）：基于妇科检查、影像学（CT/MRI/PET-CT）中发现的肿瘤（包括阴道全周）和可疑的转移淋巴结临床靶区：CTV

CTV1：GTV及上下3cm正常阴道、宫颈、子宫CTV2：CTV1水平的阴道旁、宫旁组织

CTV3：包括GTV-nd及盆腔淋巴引流区（髂总*、内、外、闭孔、骶前区）如浸润下段，增加照射腹股沟引流区计划靶区：PTV

PTV1：CTV1+1.0cmPTV2：CTV2+1.0cmPTV3：CTV3+0.7cm#*大多数患者L4-5水平未包括整个髂总淋巴结区域。#

基于Khanetal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2012)。PTV融合为PTV-sum后给予治疗剂量；PTV外放范围建议根据各单位数据，独立制定。阴道的淋巴引流规律阴道淋巴管丰富，吻合支多阴道不同部位淋巴引流途径不同阴道上段肿瘤淋巴转移似宫颈癌；下段似外阴癌；中段有双向转移可能

殷蔚伯、余子豪、徐国镇等。肿瘤放射治疗学（第四版）P1004阴道的淋巴引流规律上1/3---髂外淋巴结Lymphaticdrainageofthevaginaisgenerallytotheexternaliliacnodes(upperthirdofthevagina)中1/3---髂内和闭孔淋巴结thecommonandinternaliliacnodes(middlethird)下1/3---腹股沟和直肠周围淋巴结

thesuperficialinguinalandperirectalnodes(lowerthird)1.ChungKW.GrossAnatomy.4thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2000.2.GrayH.Anatomy,DescriptiveandSurgical,TheunabridgedGray’sAnatomy.Philadelphia:RunningPress;1999.3.KatzVL,LentzGM,LoboRA,GershensonDM.ComprehensiveGtnecology.5thed.Philadelphia:MosbyElsevier;2007阴道的淋巴引流规律我们的依据综合以上资料定义不同部位阴道癌可能的引流途径：上1/3——盆腔引流区（髂血管区、骶前区）下1/3——腹股沟区中1/3——盆腔引流区+腹股沟区如临床证实超出以上范围淋巴结有转移，应包括相应淋巴引流区域注释盆腔淋巴引流区包括髂血管、闭孔、骶前引流区髂血管区：髂总、内、外血管及其周围7mm范围髂内下界至尾骨肌出现髂外下界股骨头出现髂外血管前外侧外扩1.7

cmк任何邻近小淋巴结需包括在内闭孔区：髂骨内侧1.8cm范围у，下界股骨颈上缘骶前区：分腹/盆部两部分，上界腹主动脉分叉，下界S3下缘，椎体前1-1.5cm范围#，可勾画骶神经孔цК

TaylorA,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys.2005.У

根据PIVOTAL研究方案；RTOG未规定；RoyalMarsden

Hospital(RMH):自行把握，包括血管、淋巴结和小白点；#RTOG：1cm，RMH:1.2cm，PIVOTAL:1.5cm（HarrisAV,etal.IntJRadiation

Oncol

BiolPhys,2015)。Ц

根据RMH。注释——腹股沟区勾画上界——股骨头上缘；下界——位于小转子下1.5cmж以血管为中心勾画：血管前外侧2.2cm，前内3.5cm，前2.3cm，后侧0.9cm，内侧2.2cm，外侧3.2cm，避开皮肤、肌肉及骨根据解剖结构勾画：外侧——髂腰肌内侧；内侧——长收肌或耻骨肌内头外侧；后侧——髂腰肌外侧和耻骨肌前方；外前——缝匠肌前缘*Ж1.5cm包括95%淋巴结，2cm包括全部淋巴结[RaoAS,etal.JCanResTher,2015]*根据KimCH,etal.PractRadiatOncol,2012;GlaserS,etal.GynecolOncol,2014。腹股沟区的勾画目前存在较多争议,有学者推荐1-1.5cm。病例：阴道癌靶区勾画阴道癌StageI

（FIGO）1.简要病史：62岁女性，绝经12年，不规则阴道流血、流液两月余。2.查体特征：阴道中上段前壁病变，向上累及穹隆部致前穹隆变浅，下达阴道口上方2cm。双侧腹股沟区未扪及明显肿大淋巴结。3.活检病理：增生性乳头状鳞状细胞癌Ⅱ级。4.CT及MRI：LN阴性。小肠CTV3骨髓CTV3上界开始于髂血管分叉处骨髓、小肠：上界应高于CTV及PTV层面CT层面5mm，隔层显示勾画层面腰肌小肠CTV3骨髓勾画肠袢时避开肠袢间脂肪及血管。CTV与肠袢交叉时，仍应勾画。根据局部肠袢动度考虑CTV是否避开肠袢。小肠CTV3骨髓CTV3侧方至腰肌（或髂腰肌）内侧缘，后侧紧贴第五椎体前缘。髂内动脉髂外动脉S1S1小肠CTV3骨髓髂肌小肠CTV3骨髓CTV3勾画骶骨前淋巴结引流区S1S1小肠CTV3骨髓S2S3S3S2直肠小肠CTV3骨髓梨状肌S4CTV2CTV1右侧股骨头左侧股骨头直肠小肠CTV3骨髓闭孔内肌髂肌膀胱CTV2CTV1右侧股骨头左侧股骨头直肠小肠CTV3骨髓尾骨肌闭孔GTVCTV2CTV1右侧股骨头左侧股骨头直肠小肠CTV3骨髓膀胱耻骨肌内侧头缝匠肌股直肌闭孔内肌GTVCTV2CTV1直肠小肠CTV3骨髓右侧股骨头肛提肌CTV1包括GTV上下3CM组织阴道下端、腹股沟区水平面CTV1直肠小肠CTV3骨髓髂腰肌长收肌小转子CTV3靶区勾画的体会和建议大多数患者L4-L5水平未包括整个髂总淋巴结区域。因此，可考虑从腹主动脉分叉处开始勾画在勾画CTV时，应该避开位置较为固定的结构（骨骼、肌肉、直肠、膀胱等）考虑小肠在盆腹腔内活动范围较大，对于CTV区域内出现的小肠肠管，除非有确切证据因粘连致使肠管位置固定应该避让外，一般情况不建议避开肠管肿瘤侵及直肠或有证据证明底前淋巴结转移，必须进行骶前淋巴区域照射肛提肌出现以后，阴道旁区定义为阴道与肛提肌之间的间歇，如肛提肌受侵，建议靶区包括坐骨直肠窝阴道下段肿瘤至阴道口安