麻醉科制度4则

麻醉科质量与安全管理制度一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理,医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理,坚持以患者为中心,以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识,定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价,保证质量持续改进。（三）科室成立质量与安全管理小组,科主任任组长,为科室质量与安全第一责任人。（四）按照麻醉质量与安全管理要求,每月召开一次麻醉手术质量与安全会议,对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价,并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题,要及时调查、处理,制定整改方案,认真落实,持续改进。（五）提高麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（六）对住院医师按照医院要求,做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师,必须进行岗前教育和培训,重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理（一）定期或不定期开展医疗安全教育,牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度,安排手术患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备,严格检查各种麻醉器械设备,确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度,定期检查实施情况,防止差错事故。（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”,对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对,特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃,以备复查。（六）新技术的开展和新方法的使用,应按照医院新技术准入及管理制度进行管理,经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接班制度,坚持岗位交班、手术台旁交班,病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过,特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外,应及时采取有效措施处理,并向上级麻醉医师汇报,必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报,必要时应进行全科讨论,认真整改落实。

麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分,必要时可根据具体情况统筹安排。一级：住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗,掌握基本心肺脑复苏知识,掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术,不独立值班,必要时可根据具体情况统筹安排。二级：主治医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉,掌握心肺脑复苏知识,独立值班,负责麻醉恢复室的工作,完成急会诊,必要时可根据具体情况统筹安排。三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉,特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉,独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉,掌握心肺脑复苏知识,从事疼痛治疗工作,负责学生和年轻医师的带教工作,完成各种会诊工作,独立值班,并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。四级：主任医师。巡视指导科室业务工作,亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉,指导解决工作中的疑难问题,主持新开展的新技术新业务,必要时可根据具体情况统筹安排。 二、授权与再授权：麻醉医师个人提交申请,交麻醉科质量与安全管理小组进行讨论,将讨论意见上报医务部,医务部组织医疗质量与安全管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权。每年1-2次根据其工作情况进行评价与再授权。三、责任制度（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况,必须及时请示上级医师或巡回医师,严格按照医院三级医师负责制执行。（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则,即首先请示离所在手术间较近的上级医师。

麻醉科术前术后访视和讨论制度一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者,对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估）,重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况,对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通,必要时请上级医师指导,确保麻醉安全。二、在全面评估的基础上,拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉,术前必要时参与多科的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估,充分做好麻醉前的准备工作。四、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论,重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。五、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划,按麻醉计划做好麻醉前准备。

麻醉恢复室管理制度一、为确保患者麻醉恢复期的安全,设置麻醉恢复室,科主任负责管理,人员构成至少包括一名主治以上医师（含主治）和一名或数名护理人员。二、麻醉恢复室用于麻醉结束后尚未清醒,或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者的恢复。三、转出麻醉恢复室标准：患者意识清醒,呼吸及肌力等恢复情