强迫性运动治疗进展（新）

强迫性运动治疗进展

Constraint-InducedMovementTherapy

一种用于躯体康复的新技术

南京医科大学一附院康复医学科

王彤强迫性运动治疗限制非受累侧肢体的主动活动，强制受累侧主动运动的一种训练方法。是20世纪80年代开始兴起的新的康复治疗方法。背景脑血管意外（CVA）是致残的主要原因。发病的人数达到大约730，000人/每年，近阶段CVA的发生还会成倍增加。一半以上会残留运动障碍未来50年，随着人口的老龄化，CVA生存者的人数将会大大增加93年国家用于CVA的费用为30billion(17直接用于医疗费用，13亿为间接费用)回顾近10年文献,这类亚急性患者的躯体康复价值模棱两可，缺乏深入研究和严格对照。没有实验证据证实PT和OT对慢性CVA患者有效。强迫性运动治疗（CI）文章有临床效果的实际证据，有随机对照组作对比，证实对上肢功能改善有效，治疗不涉及用药、副作用，费用低,没有危险。基础研究-灵长类动物实验灵长类动物基础行为神经科学研究切断猴子单个前肢的传入神经通路，前肢的使用能力丧失–“习得性废用”；限制猴子健侧肢体活动数周，废用肢体恢复使用；（TaubE,BaconR,BermanAJ.JCompPhysiolPsychol1965;58:275-9）基础研究-灵长类动物实验二个猴子胎儿期实验母体内取出（非分娩）,将一侧前肢传入神经阻断；放回母体内完成妊振（1个还有2/3的妊振时间，另1个有2/5的时间），肢体活动均受限制；娩出第1天能够使用患侧肢体，爬行和坐位时肢体可以支撑身体。(TaubE,Science1973;181:959-60.)CI治疗机理“习得性废用(learnednonuse)”原因脊髓神经损伤猴子破坏前肢感觉传入神经，受累肢体疼痛、不协调、跌倒、得不到食物。尝试任何活动都失败，构成惩罚，导致行为的反射性抑制。健腿活动很好，足以代偿。最终猴子丧失使用潜能，产生习得性废用

CI治疗机理“习得性废用(learnednonuse)”原因脑血管意外后脑损伤

从CVA后神经受损数量与患侧恢复运动功能的数量之间的关系解释：有些损伤病灶相似而功能恢复却不同，提示“习得性废用”参与影响患者的功能恢复。CI治疗机理克服习得性废用限制健肢使用加强患肢“塑形”技术(shapingtechnique)①缓慢、渐进地训练能引导训练对象从不成熟的基本反应提高到更复杂的反应；②所塑形的动作在功能上和复杂性上更接近于现实生活中的活动；③塑形系列任务需要更多的时间和涉及更多的训练内容，因而能较全面地达到功能训练的目的；1TaubE,etal..ArchPhysMedRehabil,1993,74:347-354.CI治疗机理皮层重塑学说

研究证实,CI治疗克服“习得性废用”可能与皮层功能重建作用有关：局灶性经颅磁刺激（transcranialmagneticstimulation,TMS）

神经电刺激成像(neuroelectricsourcemaging(EEG)

磁成像（magneticsourceimaging,MEG）人体研究猴子经皮层微刺激研究（intracorticalmicrostimulation,ICMS）CI治疗机理左手熟练弹弦的弦乐演员的左手皮层躯体感觉代表区比不会音乐的对照组更大(ElbertT,Science1995;220:21-3.)同时用几个手指阅读盲文读者的手指代表区会都增大和紊乱(SterrA,Nature1998;391:134-5.)大块皮层重建发生在猴子整个前臂躯体感觉传入神经阻滞后(PonsTP,Science1991;252:1857-60.)

CI治疗机理成年猴子ICMS研究表明，给猴子控制手运动的皮层区造成缺血性梗塞，患侧肢体经过CI训练后可以引起皮层重建，尤其是梗塞周边正常情况下不涉及到手控制的区域也参与了功能。

(NudoRJ,Science1996;272:1791-4.)CI治疗机理功能依赖性皮层重建的结果证实:成年人身体部分皮层代表区的大小有赖于身体相应部分使用的多少。

CI治疗方法CI治疗的入选标准：1、轻到中等程度脑损伤的偏瘫患者；2、中风后3—7个月或1年以上；3、手腕能主动背伸至少20度，除拇指外至少有其他两指背伸10度。只有20%～25%的卒中患者上肢功能能恢复到这种水平；4、腕背伸10度，拇指外展10度，至少有其他两指背伸10度。5、要求被动关节活动度：肩屈曲外展≥90°外旋>45°，肘伸展只需30°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节的屈曲挛缩<30°。6、没有明显的平衡问题，健手被固定后，行走应有足够的稳定性。具有独立并安全的转移能力，如到卫生间、坐位-站位转换等；7、除外严重的心肺和其他脏器疾病以及严重的认知障碍和严重的失语症；8、年龄在8岁以上；（WolfSL,PhysicalTherapy,1983,63:1393-1403.）CI治疗方法病后2-3周内进行强迫或减少健侧肢体使用保证患者清醒状态下90%时间内用偏瘫肢体6小时/每天患侧上肢“shaping”训练，中间穿叉休息1小时,训练8周下肢与上肢程序不同，不要求束缚健侧下肢，强调双下肢实用功能活动CI治疗方法限制健肢活动1、使用休息位手夹板2、塞有填充料的连指手套限制健手的使用3、使用吊带限制健侧上肢的活动4、强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使用,仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时解除强制。

CI治疗方法“shaping”训练包括（60项）：

如进餐、修饰、家务活、丢球、玩骨牌、下棋、打牌、写字、擦地板等；

遵循的原则：选择适合个别患者运动缺陷的任务；由少到多,简单到复杂,重复多次;帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程；每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示；（TaubE,WolfSLTopStrokeRehabil,1997,3:38-61）功能评定Wolf运动功能试验(Wolfmotorfunctiontest，WMFT)[25]肢体运动能力测定(motorActivitylog，MAL)[8，25]AMAT(armmotorabilitytest)[26，27]、Fugl-Meyer测量量表等。

功能评定WMET是一种直观操作性上肢功能试验，对肩、肘、腕和手的操作时间和运动质量进行评分，该法的内部一致性、重测信度、组间信度以及稳定性都得到了验证[28]。MorrisDM,UswatteG,ArchPhysMedRehabil,2001,82:750-755.

功能评定MAL是一种自评量表，包括日常环境中常见的30个活动，要求被检查者独立评价其在特定时期内使用患肢所做活动的数量和质量情况，它涉及了把实验室情况转移到日常生活环境的重要问题。但是也有专家认为，由于是自评表，卒中患者的认知缺陷（如情节记忆受损，失语，抽象思维受损等）难免会导致数据的偏倚，甚至会有伪造数据的出现。所以建议在入选时使用Mini-MentalStateExam（MMSE）[29]作为认知的排除标准。（M.F.Folstein,S.E.FolsteinJournalofPsychiatricResearch12(1975),189–198）.CI治疗的临床应用明显减轻慢性CVA患者偏瘫肢体的运动缺陷，增加了患肢在日常活动中的使用，作用能维持（DuncanPW.TopStrokeRehabil1997;3:1-20）关于脊髓脊髓损伤和髋骨折方面的研究（PeetersP,MetsT.JGerontol1996;51A(4):M147-51）CI治疗的临床应用创伤性脑损伤和脑瘫音乐家局限性手张力障碍（ElbertT,CandiaB,AltenmuellerE,etal.Neuroreport1998;9:3571-5）患肢痛

（WeissT,MiltnerWHR,AdlerT,BrucknerL,TaubE.NeurosciLett.Inpress）CI治疗的临床研究报道CVA上肢偏瘫(40例大样本观察)治疗/对照组（N=20）与以往研究比较在治疗时间和强度上与治疗组更加匹配接受CI治疗和10天的肌力、平衡、耐力、放松训练，玩游戏促进认知活动。评定方法：1、

实验室评定:WolfMotorFunctionTest(WMFT):16项，13项需要计时，2项需要最大用力，1项签字任务，计时项目分为0-5分，作为反映功能性（functionalability,FA）和运动质量性（qualityofmotor,QOM）的指标2、

患肢实际使用能力评定：用MotorActivityLog(MAL):通过采访和询问，获得20项在实验室以外的与ADL有关的重要活动（进食、穿衣、修饰等）；AmountofUse(AOU研究结果治疗组实验室WMFT评定和实际应用（MAL）方面都反映出运动能力的明显提高。对照组则没有变化。低功能的患者中的应用

目前研究涉及CI治疗的患者均要求腕伸直20度、手指伸直10度。能满足这个标准的患者只占慢性CVA患者的20-25%.最新研究发现，CI治疗可用于75%的慢性一侧运动缺陷CVA患者。入选患者的标准可以放宽到腕伸直10度、拇指外展10度、2个手指伸直10度，或只要一侧上肢具有能用抹布擦桌子并松开。研究结果有学者观察了11例介于上面两标准之间的患者的CI治疗，结果发现这些低功能患者在MAL、FA、WMFT评定上均有实质性改善（p<0.0001）。

CI治疗在偏瘫下肢的应用

有学者对16例慢性CVA下肢瘫痪无步行能力患者采用集中性、重复性减重状态下训练（平板行走、平地行走、坐转站、站转坐、上下楼梯及各种平衡、支撑训练）每天7小时，总共3周结果2例恢复独立步行，2例轻微辅助步行；12例评定指标均有改善。大约90%的慢性CVA患者可以步行，但表现出不协调步态，这些异常步态类型部分是在患者损伤后早期自发步行功能恢复前获得而持续存在，被认为“获得性误用”而非“获得性废用”。(HesseS,Stroke1995;26:976-81.)关于脊髓损伤和髋骨折方面的研究2例不完全脊髓损伤,治疗前依靠轮椅活动，走5步，治疗后步行能力明显改善，走103和78步，较少依赖轮椅,1个月随访观察治疗效果仍维持。(PeetersP,JGerontol1996;51A(4):M147-51.)

1例髋关节置换术后2年，步行依赖拐杖，上下楼梯困难，治疗3周后已很少用拐走，不需辅助设置上下楼梯，不扶拐行走速度和步幅均增加。结果1例髋关节置换术后2年，步行依赖拐杖，上下楼梯困难，治疗3周后已很少用拐走，不需辅助设置上下楼梯，不扶拐行走速度和步幅均增加。创伤性脑损伤和脑瘫治疗2例一侧上肢运动缺陷取得了较好的效果。1例双上肢瘫痪的脑损伤患者给予CI治疗，结果双上肢功能改善，但不如前2例明显，与治疗时间分散影响一侧肢体训练时间和训练强度有关。该例报道提示CI治疗用于双上肢运动缺陷的可能性。音乐家局限性手张力障碍局限性手张力障碍涉及音乐家过度使用手指时出现的不协调。目前为止尚未发现有效治疗方法。采用磁影像技术发现,这类患者张力障碍手指所在的躯体感觉皮层代表区显现使用依赖性重叠，即该代表区的轮廓不清。行为机制引起的皮层紊乱和运动的不协调

行为干预CI治疗以前治疗无效10例有问题专职音乐家参加研究。治疗的方法：将他们正常的手指用支具制动，在治疗师的监督下，要求他们对肌张力障碍的手指进行反复多次的协调训练，每天1.5~2.5h（根据其疲劳情况决定），连续8d（1例为14d）。在整个治疗结束前，要求患者戴支具练习1h/d，配合不戴支具的较长时间的技能训练。

评定：1.手指的灵巧性：用一种移位装置连续记录2个手指在节拍运动中手指的移位（记录光谱分析可以提供训练前、中、后手指运动平稳性）；2.肌张力障碍评估：让患者在不带支具时演奏其在以往演奏中易于出现肌张力障碍的乐曲;结果2种检查结果显示所有患者有明显改善。一半患者恢复了正常的演奏功能1例患者23月随访功能改善仍然维持4位患者一直未终止他们的职业活动4例因手问题被迫终止演奏的独奏演员恢复演奏残肢痛Taub发现患肢痛患者穿戴应用性假肢(Sauerbruch假肢)进行CI治疗比穿戴装饰性假肢疼痛明显缓解说明患肢使用可以减轻疼痛疼痛原因:残肢传入神经受损,传入冲动减少,减少皮层重组治疗机理:CI治疗,增加残肢功能依赖性传入冲动的传导,实现功能依赖性皮层功能重组失语症

Pulvermuller等认为失语症是语言系统的一种习得性废用。由于急性沟通障碍，失语患者停止尝试用复杂的语言来表达，而代之以其他沟通的途径，如手势、面部表情等。一项前期研究中，对10个慢性失语的患者进行CI治疗。（F.Pulverm-uller,B.Neininger,etal,Stroke32(2001),1621–1626.）失语症治疗方法：主要是进行言语游戏。参与者必须准确说出卡片上的图像，才能赢得游戏。每天持续3-4小时，一共10天。7名慢性失语障碍的患者接受4周的常规言语治疗，作为对照。结果表明CI治疗组在MAL，沟通活动量表（CommunicationActivityLog）的得分均有改善，而对照组则改善不明显。存在问题（1）临床的实用性：进行CI治疗研究的最终目的就是能应用于临床卒中患者的康复治疗。标准的CI治疗要求每天强化训练患肢6h，90%的清醒时间必须限制健手的使用，很多患者不能很好的依从。Page曾在美国东北部对280名卒中病人进行过调查，结果显示有68%的患者不愿意接受CI治疗。每天6小时的训练时间在我国患者多而治疗师少的局面下，常规开展比较困难，因此，限制了该项治疗技术在国内的应用和普及。1．PageSJ,etal..ClinRehabil.2002Feb;16(1):55-60.存在问题（2）最佳训练强度：起效的最小强度以及最佳强度还需进一步的研究：标准的CI疗法：6小时/天；分散性CI疗法：总时间仍为60小时，但每天只有3小时，共持续20天；改良式CI疗法：患手参与每天半小时的被认为有价值的功能训练，包括物理治疗和作业治疗，每周3次，持续10周。而好手选取使用频率最高的时段每天限制5小时，每周5