中心静脉置管术解剖及操作要点

概念中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静脉、颈内静脉），建立长期输液途径，也适用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士护理工作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。本文档共55页；当前第1页；编辑于星期一\12点21分适应症及禁忌症体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗经静脉放置心脏起搏器血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺

本文档共55页；当前第2页；编辑于星期一\12点21分穿刺置管途径常用锁骨下静脉颈内静脉可选用贵要静脉颈外静脉股静脉本文档共55页；当前第3页；编辑于星期一\12点21分解剖学基础本文档共55页；当前第4页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉解剖本文档共55页；当前第5页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉解剖特点-1颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。本文档共55页；当前第6页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉解剖特点-2颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。本文档共55页；当前第7页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉解剖特点-3颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无名静脉，左侧进入左头臂静脉。本文档共55页；当前第8页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉解剖特点-4 右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。本文档共55页；当前第9页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉本文档共55页；当前第10页；编辑于星期一\12点21分本文档共55页；当前第11页；编辑于星期一\12点21分锁骨下静脉解剖本文档共55页；当前第12页；编辑于星期一\12点21分锁骨下静脉解剖特点-1

锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。本文档共55页；当前第13页；编辑于星期一\12点21分锁骨下静脉解剖特点-2

锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。本文档共55页；当前第14页；编辑于星期一\12点21分锁骨下静脉解剖特点-3 左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。本文档共55页；当前第15页；编辑于星期一\12点21分锁骨下静脉解剖特点-4 在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。本文档共55页；当前第16页；编辑于星期一\12点21分周围解剖关系前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。本文档共55页；当前第17页；编辑于星期一\12点21分股静脉解剖本文档共55页；当前第18页；编辑于星期一\12点21分股静脉周围解剖关系外侧：股动脉、股神经上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉本文档共55页；当前第19页；编辑于星期一\12点21分经皮穿刺中心静脉置管方法导引钢丝外置管法Seldinger细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。置入J型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。外套法置入中心静脉导管。本文档共55页；当前第20页；编辑于星期一\12点21分

锁骨下静脉置管术的进展本文档共55页；当前第21页；编辑于星期一\12点21分1.穿刺置管路的发展锁骨上进路发展锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处右锁骨上缘中、内1/3交点改进锁上进路锁骨中点外侧0.5~2cm上缘胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5~1cm处本文档共55页；当前第22页；编辑于星期一\12点21分锁骨下进路发展锁骨中点下缘。锁骨中、内1/3交点处下缘。锁骨中点外侧下缘。第2前肋与锁骨中线交点。锁骨中点外侧0.5～1cm，锁骨下1～2cm。本文档共55页；当前第23页；编辑于星期一\12点21分2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作首选右侧穿刺置管病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm肥胖型：锁骨中点外侧1~2cm,下2cm本文档共55页；当前第24页；编辑于星期一\12点21分进针方向：▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者)▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光辉、李忠华等)▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结本文档共55页；当前第25页；编辑于星期一\12点21分穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。本文档共55页；当前第26页；编辑于星期一\12点21分3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）穿刺针与冠状面夹角不宜>30°穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节本文档共55页；当前第27页；编辑于星期一\12点21分4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°-15°)针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔，减少了相关并发症本文档共55页；当前第28页；编辑于星期一\12点21分5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议根据病人体形选择进路（进针点）根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表标志穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~15°进针穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节本文档共55页；当前第29页；编辑于星期一\12点21分6.锁骨下静脉置管适应症成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全严重出血倾向者慎用高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路本文档共55页；当前第30页；编辑于星期一\12点21分经皮颈内静脉置管术穿刺定位标志本文档共55页；当前第31页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。本文档共55页；当前第32页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。本文档共55页；当前第33页；编辑于星期一\12点21分特别提示

颈内静脉也是有静脉瓣的颈内静脉的起始端膨大,称颈静脉上球,位于颈静脉窝内,右侧比左侧大,颈内静脉末端也有一个膨大,称颈静脉下球,位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头所形成的锁骨上窝的后方,在下球的上方有一对瓣膜,此外,颈内静脉在静脉角处或与距静脉角稍远外仍可出现静脉瓣,颈内静脉瓣多数为双叶瓣,这些特点在颈内静脉中,低位穿刺有时要注意,有时导管不易置入。本文档共55页；当前第34页；编辑于星期一\12点21分经皮颈内静脉置管进路近10年进路无创新高位前路：成功率高，特别安全高位后路高位中央进路低位后路低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选本文档共55页；当前第35页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉穿刺定位标志及进针方向进路进针点定位进针方向高位前路甲状软骨缘水平，胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧同侧乳头高位后路胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点的上方或下方穿刺针与胸锁乳突肌后缘成15°~30°角，指向胸骨结节本文档共55页；当前第36页；编辑于星期一\12点21分进路进针定位进针方向高位中路（1）胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的三角之顶点或稍下方指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面成20°~30°低位中路（1）胸锁乳突肌三角之中央与中线平行指向下向后,或向内与矢状线成10°~15°低位中路（1）锁骨结节、锁骨上缘处与中线平行指向下,向后,与冠状面成30°~40°本文档共55页；当前第37页；编辑于星期一\12点21分不同颈内静脉进路的优缺点进路优点缺点高位前路标志清楚，成功率高，误穿动脉容易压迫止血；血肿容易发现，不易损伤胸膜顶和肺尖要求病人头后仰、头固定，突出的下颌骨影响操作，头部活动不适高位后路穿刺操作较方便，颈内静脉体表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路误穿动脉发生率较高本文档共55页；当前第38页；编辑于星期一\12点21分进路进针定位缺点高位中央进路标志尚清楚，安全性较大颈动脉搏动欠清楚；低位中央进路对病人头体要求不高；标志清楚，成功率高颈动脉搏动欠清楚；误伤胸膜顶和肺尖；误穿动脉不易压迫；血肿容易压迫气道；低位后路标志清楚，操作方便，血管体表投影欠清楚；一次试穿成功率不及中央进路本文档共55页；当前第39页；编辑于星期一\12点21分颈内静脉置管适应症成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用本文档共55页；当前第40页；编辑于星期一\12点21分股静脉穿刺置管术本文档共55页；当前第41页；编辑于星期一\12点21分1.技术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45°进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下1~2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）本文档共55页；当前第42页；编辑于星期一\12点21分2.经皮股静脉穿刺置管优缺点优点缺点操作较简单置管经路长无气胸并发症可发生导管错位误穿动脉和出血易污染不宜长期留管本文档共55页；当前第43页；编辑于星期一\12点21分3.适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径本文档共55页；当前第44页；编辑于星期一\12点21分PCVC的安全问题本文档共55页；当前第45页；编辑于星期一\12点21分主要并发症

穿刺并发症留管并发症

误穿动脉导管错位血肿心包填塞气胸血栓形成血胸导管相关感染液胸导管断裂心律失常空气栓塞其它组织器官损伤空气栓塞本文档共55页；当前第46页；编辑于星期一\12点21分注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。本文档共55页；当前第47页；编辑于星期一\12点21分注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。固定导管时要注意：本文档共55页；当前第48页；编辑于星期一\12点21分并发症的防治气胸颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能。注意进针方向，避免粗暴操作。加强监测。在病人深吸气的情况下，如果是12号穿刺针直接与大气相通，在1秒钟内即可有100ml空气进入上腔静脉，进而造成致死性气栓。尤其是对于循环血容量不足的病人，其深吸气时候可能CVP的负值是很严重的本文档共55页；当前第49页；编辑于星期一\12点21分并发症的防治血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，