原发性骨质疏松症基层诊疗指南(2023年)

【基层常见疾病诊疗指南】原发性骨质疏松症基层诊疗指南〔2023〕一、概述〔一〕定义骨质疏松症〔〔一〕定义骨质疏松症〔osteoporosis〕是一种以骨量低、骨组织微构造损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病[1骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。〔二〕分类骨质疏松症按病因分为原发性和继发性两大类。 原发性骨质疏松症〔二〕分类骨质疏松症按病因分为原发性和继发性两大类。 原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症〔Ⅰ型〕、老年骨质疏松症〔Ⅱ型〕和特发性骨质疏松症〔包括青少年型〕。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明[1继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。 〔三〕流行病学骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共安康问题。我国50骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共安康问题。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.460岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出松性骨折〔或称脆性骨折〕指受到稍微创伤或日常活动中即发生的松性骨折〔或称脆性骨折〕指受到稍微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严峻后果。其中最常见的是椎体骨折。国内部骨折是最严峻的骨质疏松性骨折。争论显示，19901992年，50岁以上髋部骨折发生率男性为83人/1080人/10万人[2]；2023部骨折是最严峻的骨质疏松性骨折。争论显示，19901992年，50岁以上髋部骨折发生率男性为83人/1080人/10万人[2]；2023—2023年，此发生率增长为男性 129人/10万人，女性229人/10万人，分别增加了 1.61倍和2.76倍[4,5]。据估计，2023年我国主要骨质疏松性骨折〔腕部、椎体和髋部〕次数 约为约为269万例次，2035年估量约为483万例次，到2050年估量约达599约达599万例次[6残和致死的主要缘由之一。然而，必需强调骨质疏松症可防、可治。二、病因与发病机制原发性骨质疏松症的病因和发病机制未明。凡可使骨吸取增加和 /或骨形成削减的因素都会导致骨丧失和骨质量下降， 促进骨质疏松症及脆性骨折的发生、进展 [7]或骨形成削减的因素都会导致骨丧失和骨质量下降， 促进骨质疏松症及脆性骨折的发生、进展 [7]。〔一〕骨吸取及其影响因素 骨吸取主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些酶和细胞因子以溶解骨基质，矿物质被游离〔骨吸取〕泌某些酶和细胞因子以溶解骨基质，矿物质被游离〔骨吸取〕[7导致骨吸取增加的主要因素是性激素缺乏、活性维生素导致骨吸取增加的主要因素是性激素缺乏、活性维生素D缺乏和甲状旁腺激素〔甲状旁腺激素〔parathyroid hormone，PTH〕分泌增多以及细胞因子表达紊乱。性激素缺乏：雌激素缺乏使破骨细胞功能增加，骨丧失加速。雌激素削减降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丧失的病理变化雌激素缺乏使破骨细胞功能增加，骨丧失加速。雌激素削减降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丧失的病理变化[8这是脂肪组织中肾上腺雄激素转化为雌激素增多的结果。而雄激素缺乏在老年性骨质疏松症的发病中起了重要作用。素缺乏越严峻，骨丧失的量也越多。消瘦妇女更简洁患骨质疏松症 并有骨折；而肥胖者则相对较少，因其血浆游离雌激素水平较高， 这是脂肪组织中肾上腺雄激素转化为雌激素增多的结果。而雄激素缺乏在老年性骨质疏松症的发病中起了重要作用。活性维生素D缺乏和PTH分泌增多：[7PTH的敏感性增加。由于高龄和肾功能减退等缘由致肠钙吸取和 1-双羟维生素3生成削减，PTH[7PTH的敏感性增加。细胞因子表达紊乱：增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反响状 态。骨组织的白细胞介素〔IL〕-1、IL-6和肿瘤坏死因子增高，而护骨素削减，导致破骨细胞活性增加和骨吸取增加。护骨素削减，导致破骨细胞活性增加和骨吸取增加。4．其他因素：4．其他因素：年龄相关的生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动削减造成骨骼负荷削减，也会使骨吸取增加。年龄相关的生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动削减造成骨骼负荷削减，也会使骨吸取增加。〔二〕骨形成及其影响因素骨形成主要由成骨细胞介导。骨形成主要由成骨细胞介导。1．峰值骨量降低：1．峰值骨量降低：因素〔占 70%~80%〕打算，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象，以及发育、养分、生活方式和全身性疾病等相关。性成熟障碍可致峰值骨量降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增峰值骨量是影响成年后骨量的重要因素。青春发育期是人体骨量增 加最快的时期，约30岁左右到达峰值骨量。峰值骨量主要由遗传 因素〔占 70%~80%〕打算，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象，以及发育、养分、生活方式和全身性疾病等相关。性成熟障碍可致峰值骨量降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前[72．骨重建功能衰退：骨骼的完整性由不断重复、偶联的骨吸取和骨形成过程维持，此过程称为“骨重建“。成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成缺乏和骨骨骼的完整性由不断重复、偶联的骨吸取和骨形成过程维持，此过程称为“骨重建“。成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成缺乏和骨丧失。骨重建功能衰退可能是老年性骨质疏松症的重要发病缘由。 〔三〕骨质量下降骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化和生物学特性等[7伤累积、骨矿物质与骨基质的理化和生物学特性等[7降导致骨脆性增加和骨折风险增高。总之多重诱因可引发过度骨重建或骨重建过程中骨吸取和骨形成 失衡，造成骨量削减、骨质量下降，导致骨强度降低，最终发生骨质疏松症。失衡，造成骨量削减、骨质量下降，导致骨强度降低，最终发生骨质疏松症。三、危急因素及风险评估 骨质疏松症是一种受多种危急因素影响的简单疾病， 骨折是骨质疏松症的严峻后果。因此，临床上需留意识别骨质疏松症及骨质疏松性骨折的危急因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，削减骨折的发生。骨质疏松症的危急因素分为不行控因素与可控因松症的严峻后果。因此，临床上需留意识别骨质疏松症及骨质疏松性骨折的危急因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，削减骨折的发生。骨质疏松症的危急因素分为不行控因素与可控因素[1〔一〕骨质疏松症危急因素 1．不行控因素：主要有种1．不行控因素：主要有种族〔白种人患骨质疏松症的风险高于黄种人， 而黄种人高于黑种人〕、高龄、女性绝经、脆性骨折家族史。 2．可控因素：〔1〕〔1〕不安康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、日照削减、养分不良等。〔2〕削减、养分不良等。〔2〕影响骨代谢的疾病：甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、〔3〕影响骨代谢的药物：糖皮质激素、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物和过量甲状腺激素等[1糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性腹泻、吸取不良、 多发性骨髓瘤、淋巴瘤、卒中和慢性心、肺、肾疾病等 [1]〔3〕影响骨代谢的药物：糖皮质激素、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物和过量甲状腺激素等[1〔二〕跌倒及其危急因素 跌倒是骨质疏松性骨折的独立危急因素，跌倒的危急因素包括环 1．环境因素：1．环境因素：包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装 扶手等。2．自身因素：包括高龄、缺乏运动、平衡力量差、既往跌倒史、肌少症、视觉异2．自身因素：包括高龄、缺乏运动、平衡力量差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态特别、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物〔如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物〕等。〔三〕骨质疏松症风险评估工具〔三〕骨质疏松症风险评估工具骨质疏松症是受多因素影响的简单疾病，对个体进展骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治供给有益帮助。临床上评估骨质疏松风骨质疏松症是受多因素影响的简单疾病，对个体进展骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治供给有益帮助。临床上评估骨质疏松风和亚洲人骨质疏松自我筛查工具〔osteoporosisself-assessmenttoolforAsians，OSTA〕，作为骨质疏松症风险评估的初筛工具[10险的方法较多，推举国际骨质疏松基金会〔International和亚洲人骨质疏松自我筛查工具〔osteoporosisself-assessmenttoolforAsians，OSTA〕，作为骨质疏松症风险评估的初筛工具[10IOF骨质疏松风险一分钟测试题： 是依据患者的简洁病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者答复是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测是依据患者的简洁病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者答复是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简洁快速，易于操作，但仅用于初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断。见表 1。2．OSTA2．OSTA：OSTA主要是依据年龄和体重筛查骨质疏松症的风险，但因其所选用的指标过少，特异性不高，需结合其他危急因素进展推断，且仅适用于绝经后妇女。计算方法：计算方法：OSTA指数=[体重〔kg〕-年龄〔岁〕]×0.2定：指数>-1定：指数>-1为低风险，-4~-1为中风险，<-4为高风险。也可以通过简图〔图1〕依据年龄和体重进展快速查对评估。图1年龄、体重与骨质疏松症风险级别的关系示意图〔四〕骨质疏松性骨折的风险推测〔四〕骨质疏松性骨折的风险推测骨折风险推测工具〔fractureriskassessmenttool 址获得：“://sheffield.ac.uk/FRAX“：//sheffield.ac.uk/FRAX®/，通过对相关信息的简洁勾选，就可直接得出10年骨折确定风险。是依据患者的临床危急因素及股骨颈骨密度建立的模型，用于评估患者将来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折〔椎体、前臂、髋部或肩部〕址获得：“://sheffield.ac.uk/FRAX“：//sheffield.ac.uk/FRAX®/，通过对相关信息的简洁勾选，就可直接得出10年骨折确定风险。应用人群：〔1〕需要〔1〕需要FRAX®评估风险者：具有 1个或多个骨质疏松性骨折临床危急因素，未发生骨折且低骨量者〔 -2.5<t值≤-1.0〕，可通过frax®计算患者将来 10年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折〔2〕不需FRAX®评估者：临床上已诊断骨质疏松症〔即T值≤-2.5〕或已发生脆性骨折者，不必再用FRAX®评估骨折风险，应准时开头治疗。FRAX®工具不适于已承受有效抗骨质疏松药物治的概率。对于FRAX®评估阈值为骨折高风险者，建议进展骨密度〔2〕不需FRAX®评估者：临床上已诊断骨质疏松症〔即T值≤-2.5〕或已发生脆性骨折者，不必再用FRAX®评估骨折风险，应准时开头治疗。FRAX®工具不适于已承受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。3．结果判读：FRAX®推测的髋部骨折概率≥33．结果判读：FRAX®推测的髋部骨折概率≥320；FRAX®推测的任何主要骨质疏松性骨折概率为10%~20%时，为骨质疏松性骨折中风险；FRAX®推测的任何主要骨质疏松性骨折概率<10松性骨折低风险。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断〔一〕病史询问1．既往史：有无内分泌疾病史〔如甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、库欣综合征等〕以及血液病、结缔组织性腺功能减退症、糖尿病、库欣综合征等〕以及血液病、结缔组织病、肾脏疾病〔如慢性肾功能衰竭或肾小管性酸中毒〕、骨肿瘤、养分性疾病和胃肠疾病史，有无存在多种骨质疏松症危急因素〔如体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料等不良生病、肾脏疾病〔如慢性肾功能衰竭或肾小管性酸中毒〕、骨肿瘤、养分性疾病和胃肠疾病史，有无存在多种骨质疏松症危急因素〔如体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料等不良生活习惯〕。2．药物应用史：是否应用糖皮质激素、抗惊厥药、甲氨蝶呤、环孢素、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等药物。2．药物应用史：是否应用糖皮质激素、抗惊厥药、甲氨蝶呤、环孢素、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等药物。月经史、手术史：有无闭经史及绝经年龄，有无卵巢早衰及卵巢切除手术史，有无产后大出血史，有无其他妇科疾病史等。有无闭经史及绝经年龄，有无卵巢早衰及卵巢切除手术史，有无产后大出血史，有无其他妇科疾病史等。家族史：一级亲属是否有骨质疏松症或脆性骨折史。〔二〕临床表现骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为〔二〕临床表现骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“安静的疾病“或“静静静的流行病“。但随着病情进展，患者会消灭骨痛、脊 柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果 [1]。1．骨痛及乏力：1．骨痛及乏力：轻者无病症，仅在 X轻者无病症，仅在 X线摄片或骨密度测量时被觉察。较重患者常诉腰痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为布满性，无固定部位，体检不能觉察压痛区诉腰痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为布满性，无固定部位，体检不能觉察压痛区/点。乏力常于劳累或活动后加重，负重力量下降或不能负重。2．脊柱变形，身材缩短：2．脊柱变形，身材缩短：骨折：多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如盆骨、肋骨 甚至胸骨和锁骨等。脊柱压缩性骨折突出表现为身材缩短， 有时出甚至胸骨和锁骨等。脊柱压缩性骨折突出表现为身材缩短， 有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。并发症：驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难甚至紫绀等表现；髋 部骨折者常因感染、心血管病或慢官衰竭而死亡；长期卧床会加重骨丧失，并常因感染等使骨折极难愈合。部骨折者常因感染、心血管病或慢官衰竭而死亡；长期卧床会加重骨丧失，并常因感染等使骨折极难愈合。对心理状态及生命质量的影响： 骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被无视， 主要的心理特别包括恐惊、焦虑、抑郁、自信念丧失等。心理特别包括恐惊、焦虑、抑郁、自信念丧失等。〔三〕检查工程〔三〕检查工程1．根本检查工程：1．根本检查工程：有双能X线吸取检测法〔dualenergy x-rayabsorptiometry有双能X线吸取检测法〔dualenergy x-rayabsorptiometry，DXA〕。DXA骨密度测量可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性推测和药物疗效评估，也是流行病学争论常用的骨骼评估方法[1其主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择测桡骨远端 1/3符合以下任何一条临床指征，建议行骨密度测定建议行骨密度测定[165岁和男性≥70岁者。②女性<65岁和男性<70岁，有≥1个骨质疏松症危急因素者。 ③有脆性骨折史的成年人。 ④各种缘由引起的性激素水平低下的成年人。 ⑤X线影像已有骨质疏松转变者。⑤X线影像已有骨质疏松转变者。⑥承受骨质疏松症治疗、进展疗效监测者。⑦患有影响骨代谢疾病或有使用影响骨代谢药物史者。 ⑧IOF骨质疏松症一分钟测试题答复结果阳性者。 ⑨OSTA结果≤-1者。〔2〕〔2〕胸、腰椎X线侧位片及其骨折判定：椎体骨折常因无明显临床病症被漏诊，故需要在骨质疏松性骨折的危急人群中开展椎体骨折的筛查。常规胸、腰椎床病症被漏诊，故需要在骨质疏松性骨折的危急人群中开展椎体骨折的筛查。常规胸、腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%~2525%~40%及>40%[1一状况时，建议行胸、腰椎X线侧位片以了解是否存在椎体骨折腰1和胸12至腰5椎体[1X线侧位片可作为骨质疏松程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%~2525%~40%及>40%[1一状况时，建议行胸、腰椎X线侧位片以了解是否存在椎体骨折[1]：①女性≥70①女性≥70岁男性≥80岁椎体全髋或股骨颈骨密度 T值≤-1.0。②女性65~69岁，男性70~79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度 T-1.5③绝经后女性及>50岁的男性，具有以下任一特别危急因素：成年期〔≥50岁〕非暴力性骨折；较年轻时最高身高缩短≥4cm；1年内身高进展性缩短≥2cm；近期或正在使用长程〔>3个月〕糖皮质激素治疗。皮质激素治疗。〔3〕骨转换标志物〔骨代谢转换率评价〕：骨转换标志物是骨组织本身的代谢产物，分为骨形成标志物和骨吸取标志物，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，主要有血清碱性磷酸酶、骨钙素、血清Ⅰ型原胶原 清Ⅰ型原胶原 N-端前肽〔P1NP〕等；后者代表破骨细胞活性及骨吸取水平，主要有空腹 2骨吸取水平，主要有空腹 2h尿钙/肌酐比值〔UCa/Cr〕、血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联〔S-CTX〕等。动态状况[13,14]。原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度上升。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松，推断早期疗效及患者依从性，可作为更换治疗方案的辅在正常人不同年龄段，以及不同疾病状态时，血液循环或尿液中的骨转换标志物水平会发生不同程度的变化，代表了全身骨骼代谢的动态状况[13,14]。原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度上升。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松，推断早期疗效及患者依从性，可作为更换治疗方案的辅助参考，推断骨转换类型，推测骨丧失速率，评估骨折风险，了解 病情进展，选择干预措施，监测药物疗效等。 2．根本关心检查工程：〔1〕2．根本关心检查工程：〔1〕骨骼X线片：由于基层医院骨密度检测并未普及，X线平片仍不失为一种诊断骨质疏松症的常用的检查方法。但只有在骨量丢失>30X线片才会消灭骨质疏松症征象。另外，X线摄片所示的骨质密度不易量化评估，只能定性，故X线片不用于骨质疏松症的早期诊断。但依据临床病症和体征选择性进展相关部位的骨松症的早期诊断。但依据临床病症和体征选择性进展相关部位的骨骼骼X线片检查，可反映骨骼的病理变化，为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断供给依据。〔2〕试验室检查：包括外周血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水公平。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱磷和碱性磷酸酶水公平。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。如以上检查觉察特别，需转诊以进一步检查及鉴别诊断。性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。如以上检查觉察特别，需转诊以进一步检查及鉴别诊断。3．酌情检查工程：为进一步鉴别诊断，可选择性进展以下检查，如红细胞沉降率、性 腺激素、25腺激素、25-羟维生素D、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿本周蛋白，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。〔四〕诊断骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、 影像学检查及必要的生化测定。具体的病史和体格检查是临床诊断的根本依据。影像学检查及必要的生化测定。具体的病史和体格检查是临床诊断的根本依据。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面： 确定是否为骨质疏松症和排解继发性骨质疏松症。1．诊断线索：〔1〕绝经后或双侧卵巢切除后的女性。 〔2〕不明缘由的慢性腰背苦痛。〔2〕不明缘由的慢性腰背苦痛。〔3〕身材变矮或脊椎畸形。骨质疏松症家族史。脆性骨折史或脆性骨折家族史。 慢性疾病、长期养分不良。〔7〕存在多种骨质疏松症危急因素，如高龄、吸烟、制动、低体〔7〕存在多种骨质疏松症危急因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。2．诊断标准：主要基于2．诊断标准：主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折[1〔1〕基于骨密度测定的诊断 [1]：DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。骨密度通常用T值〔〔1〕基于骨密度测定的诊断 [1]：DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。骨密度通常用T值〔Tscore〕T值=〔实测值-同种族同性别安康青年人峰值骨密度〕/同种族同性别安康青年人峰值骨密度的标准差。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照 WHO推举的诊断标准[12]，基于DXA测量结果〔表 2〕：骨密度值低于同性别、同种族安康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1~2.5个标准差为低骨量；降低≥ 2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严峻骨质疏松。对于儿童、绝经前女性和 50岁以下男性，其骨密度水平的推断建 议用同种族的 Z值表示，Z值=〔骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值〕龄人骨密度均值〕/同种族同性别同龄人骨密度标准差 [1]。将Z值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围“或低骨量。①髋部或椎体脆性骨折。②骨密度测量符合低骨量〔-2.5<T值<-1.0〕，合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。〔2〕基于脆性骨折的诊断[1]①髋部或椎体脆性骨折。②骨密度测量符合低骨量〔-2.5<T值<-1.0〕，合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。3．病因诊断：查找其病因，并对骨折几率做出推测。查找其病因，并对骨折几率做出推测。原发性骨质疏松症的诊疗流程见图原发性骨质疏松症的诊疗流程见图2[1图2原发性骨质疏松症的诊疗流程图 〔五〕鉴别诊断原发性骨质疏松症的诊断必需在排解各种继发性骨质疏松症后，〔五〕鉴别诊断原发性骨质疏松症的诊断必需在排解各种继发性骨质疏松症后，方可成立。需与原发性骨质疏松症鉴别的疾病见表 3。五、治疗〔一〕治疗目标改善骨骼生长发育，促进成年期到达抱负的峰值骨量；维持骨量和五、治疗〔一〕治疗目标改善骨骼生长发育，促进成年期到达抱负的峰值骨量；维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丧失；避开跌倒和骨折。无论是哪种类型的骨质疏松，其治疗及预防的原则应是共性的[1,15〔二〕根底措施1．调整生活方式：〔二〕根底措施1．调整生活方式：〔1〕加强养分，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推举每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg入牛奶300ml或相当量的奶制品[16〔2〕充分日照：建议上午11：00到下午〔2〕充分日照：建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒 暴露皮肤于阳光下晒 15~30min〔取决于日照时间、纬度、季节等因素〕，每周 2等因素〕，每周 2次，以促进体内维生素 D的合成[17]，尽量不〔3〕规律运动：建议进展有助于骨安康的体育熬炼和康复治疗。运动可改善机体灵敏性、力气、姿势及平衡等，削减跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合骨质疏松症患者的运动包括负重运动涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需留意避开猛烈阳光照耀，以 防灼伤皮肤。〔3〕规律运动：建议进展有助于骨安康的体育熬炼和康复治疗。运动可改善机体灵敏性、力气、姿势及平衡等，削减跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推举规律的负重及肌肉力气练习，以削减跌倒和骨折风险。肌肉力气练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、 太极拳、瑜伽、舞蹈和乒乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨太极拳、瑜伽、舞蹈和乒乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开头的运动训练前应询问临床医生，进展相关评估。质疏松症患者开头的运动训练前应询问临床医生，进展相关评估。戒烟。限酒。避开过量饮用咖啡及碳酸饮料。 〔7〕〔7〕尽量避开或少用影响骨代谢的药物。2．骨安康补充剂：补充钙剂和维生素 D为骨质疏松症预防和治疗的根本需要 [1]。〔1〕钙剂：成人每日元素钙的摄入量为800〔1〕钙剂：成人每日元素钙的摄入量为800mg50岁及以上人群每日元素钙的摄入量为 1群每日元素钙的摄入量为 1000~1200mg[18]充分的钙摄入对获得抱负骨峰值、减缓骨丧失、改善骨矿化和维护骨骼安康有益。获得抱负骨峰值、减缓骨丧失、改善骨矿化和维护骨骼安康有益。养分调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400mg故尚需补充元素钙约500~600mg/d。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。其中碳酸钙含钙量高，吸取率高，易溶于胃酸，常见不良反响为上腹不适和便秘等。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。其中碳酸钙含钙量高，吸取率高，易溶于胃酸，常见不良反响为上腹不适和便秘等。常用碳酸钙D3片，每片含碳酸钙 1.5g〔相当于钙600mg〕/维生素D3125U，口服，每次1片，1~2次/d。高钙血症和高钙尿症时应避开使用钙剂防治骨质疏松症。补充钙剂高钙血症和高钙尿症时应避开使用钙剂防治骨质疏松症。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险[18〔2〕维生素D：充分的维生素D保持肌力、改善平衡力量和降低跌倒风险。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素保持肌力、改善平衡力量和降低跌倒风险。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D缺乏还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。推举成人维生素D摄入量为400U〔10μg〕/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200U/d[18D滴剂〔胶囊型〕，口服，每次 滴剂〔胶囊型〕，口服，每次 1粒，1~2次/d。65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸取障碍常有维生素D人因缺乏日照以及摄入和吸取障碍常有维生素D缺乏，推举摄入量为600U/d；可耐受最高摄入量为 2000U/d；建议酌情检测血清25-羟维生素D水平，以了解患者维生素 D的养分状态，指导维生素D的补充。临床应用维生素 D临床应用维生素 D制剂时应留意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度，防止发生高钙血症和高磷血症。〔三〕抗骨质疏松药物有效的抗骨质疏松药物可以增加骨密度， 改善骨质量，有效的抗骨质疏松药物可以增加骨密度， 改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要有：①经DXA检测骨密度确诊为骨质疏松症的患者。 ②已经发生过椎体或髋部脆性骨折者。 ③低骨量但具有高骨折风险或某些部位 〔肱骨上段、前臂远端或骨盆〕发生过脆性骨折的患者。盆〕发生过脆性骨折的患者。抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸取抑制剂〔双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调整剂等〕、骨形成促进剂〔甲状旁腺激素类似物〕、其他机制类药物〔活性维生素D及其类似物、维生素维生素K2类、锶盐等〕。1．双膦酸盐类：1．双膦酸盐类：是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。 通常首选使用具有是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。 通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。 〔1〕对低、中度骨折风险者〔如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史〕首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依〔1〕对低、中度骨折风险者〔如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史〕首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者〔如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者〕可考虑使用注射制剂〔如唑来膦酸等〕。〔2〕不同双膦酸盐抑制骨吸取的效力差异很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用剂量及用法也有所差异〔2〕不同双膦酸盐抑制骨吸取的效力差异很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用剂量及用法也有所差异[19口服双膦酸盐类是阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠，具体用法见表4。〔3〕〔3〕静脉常用药物唑来膦酸：国家食品药品监视总局〔CFDA〕酸静脉注射剂，5mg静脉滴注，至少15min以上，每年1次，药物使用前应充分水化。唑来膦酸钠最常见的不良反响是流感样症批准治疗绝经后骨质疏松症，有些国家还批准治疗男性骨质疏松症酸静脉注射剂，5mg静脉滴注，至少15min以上，每年1次，药物使用前应充分水化。唑来膦酸钠最常见的不良反响是流感样症状，包括骨骼、关节及肌肉的苦痛，发热，乏力。〔4〕〔4〕双膦酸盐类药物的治疗持续时间：患者使用阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐塞膦酸盐5年后或唑来膦酸 3年后，医生可依据将来发生骨折的临床风险打算是否连续治疗，须权衡持续降低骨折风险的好处和长于最高水平〔治疗前或治疗期间有骨质疏松性骨折史， 或在没有骨折的状况下T值<-3.5〕且正在使用阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐时，可考虑适当延长用药时间 [21]。大多数承受唑来膦酸〔 1于最高水平〔治疗前或治疗期间有骨质疏松性骨折史， 或在没有骨折的状况下T值<-3.5〕且正在使用阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐时，可考虑适当延长用药时间 [21]。大多数承受唑来膦酸〔 1次/年〕治疗3年的患者至少在接下来的 3年中无需连续输注唑来膦酸。 不过，对于骨折风险较高的患者〔例如从前已有椎骨骨折，或初始 疗程后股骨颈骨密度 T疗程后股骨颈骨密度 T值<-2.5〕，将唑来膦酸治疗维持 3年以上可能会带来肯定好处，但须权衡长期治疗的潜在利弊[22可能会带来肯定好处，但须权衡长期治疗的潜在利弊[22结合多种因素来确定何时恢复用药， 包括休药期的时长、骨密度的降低、骨折的临床危急因素、发骨质疏松性骨折和骨转换标志物 的上升[23]。〔5〕不良反响：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需留意可能〔5〕不良反响：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需留意可能会消灭一些不良反响：①胃肠道反响。②一过性“流感样“病症首次口服或静脉输注双膦酸盐可消灭一过 性“流感样“不良反响，如3d内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。他解热镇痛药对症治疗。③肾脏毒性：肌酐去除率③肾脏毒性：肌酐去除率<35ml/min患者禁用。④下颌骨坏死：对患有严峻口腔疾病或需要承受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。④下颌骨坏死：对患有严峻口腔疾病或需要承受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。⑤非典型股骨骨折：一旦消灭大腿或者腹股沟部位苦痛， 应进展双股骨X线摄片检查，一旦确诊应马上停用双膦酸盐类药物。 2．降钙素类：降钙素是一种钙调整激素，能抑制破骨细胞的生物活性、削减破骨2．降钙素类：降钙素是一种钙调整激素，能抑制破骨细胞的生物活性、削减破骨细胞数量，削减骨量丧失并增加骨量 [24]。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效[25[25目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼的患者应考虑在治疗前做皮试。降钙素类制剂应用疗程要视病情及50IU或隔日100IU皮下或肌内注射。总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反响，偶有过敏现象。一般状况下，本品治疗前并不需要做的患者应考虑在治疗前做皮试。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定，连续使用时间一般不超过 3个月[26]。3．性激素补充治疗：包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，能增加骨质疏松症患包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，能增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，抑制骨转换，削减骨丧失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效者腰椎和髋部骨密度，抑制骨转换，削减骨丧失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施[27〔1〕适应证：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关病症〔如〔1〕适应证：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关病症〔如潮热、出汗等〕、泌尿生殖道萎缩病症，以及期望预防绝经后骨质疏松症的妇女。有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方剂量；治疗方案个体化；坚持每年随访和安全性检测〔尤其是乳腺和子宫〕，每年进展利弊评估。案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应依据患者个体状况而定。建议激素补充治疗遵循以下原则：明确治疗的利与弊；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；坚持每年随访和安全性检测〔尤其是乳腺和子宫〕，每年进展利弊评估。体泌乳素瘤者属酌情慎用。〔2〕禁忌证：雌激素依靠性肿瘤〔乳腺癌、子宫内膜癌〕、血栓证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用。留意，应严格把握性激素治疗的适应证和禁忌证。 4．甲状旁腺激素类似物：如特立帕肽。连续小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生风险如特立帕肽。连续小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生风险[28常见的不良反响为恶心、肢体苦痛、头痛和眩晕。特立帕肽疗程不 应超过2年。停药后应序贯使用抗骨吸取药物治疗， 以维持或增加骨密度，停药后应序贯使用抗骨吸取药物治疗， 以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。5．活性维生素D及其类似物：因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，故得名为活性维生素D因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，故得名为活性维生素D及其类似物。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或削减的患者，具有提高骨密度、削减跌倒、降低骨折风险的作用[13目前用于治疗骨质疏松症的活性维生素 D及其类似物有 1α-羟维生素D3〔α-骨化醇〕生素D3〔α-骨化醇〕和1，25-双羟维生素D3〔骨化三醇〕两种，α-骨化醇适用于肝功能正常的患者。见表5。〔四〕使用抗骨质疏松症药物临床关注问题 1．骨折后抗骨质疏松药物的应用： 骨质疏松性骨折后应重视乐观赐予抗骨质疏松药物治疗， 包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。收抑制剂或骨形成促进剂等。抗骨质疏松药物联合和序贯治疗： 骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也 需药物联合或序贯治疗。 〔1〕〔1〕同时联合方案：钙剂及维生素 D作为根底治疗药物，可以与骨吸取抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合使用一样作用 机制的药物。个别状况为防止快速骨丧失，可考虑两种骨吸取抑制剂短期联合使用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌剂短期联合使用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代降钙素、双膦酸盐短期联合使用 [23]钙素、双膦酸盐短期联合使用 [23]。类似物〕的推举疗程仅为 18~24个月[29]，此类药物停药后应序用骨吸取抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效[30〔2〕序贯联合方案：以下状况要考虑药物序贯治疗：某些骨吸取类似物〕的推举疗程仅为 18~24个月[29]，此类药物停药后应序用骨吸取抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效[30〔五〕康复治疗主要包括运动疗法、物理因子疗法、作业疗法及康复工程等。主要包括运动疗法、物理因子疗法、作业疗法及康复工程等。1．运动疗法：1．运动疗法：运动疗法简洁有用，不仅可增加肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行力量，还可改善骨密度、维持骨构造，降低跌倒与脆性骨折风险等，发挥综合防治作用。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。对骨质疏松症有治疗效果的运动方式有：长期坚持的原则。对骨质疏松症有治疗效果的运动方式有：有氧运动：是指人体在氧气充分供给的状况下进展的体育锻 炼，如慢跑、游泳等。肌力训练：以较轻承重为主的渐进抗阻运动〔适于无骨折的骨质疏松症患者〕，如负重练习。骨质疏松症患者〕，如负重练习。〔3〕〔3〕冲击性运动：如体操、跳绳等。〔4〕平衡和敏捷性训练：如太极拳、舞蹈等，提高本体感觉，加〔4〕平衡和敏捷性训练：如太极拳、舞蹈等，提高本体感觉，加强平衡力量，降低跌倒风险。〔5〕振动运动：如全身性振动训练。 运动熬炼要留意少做躯干屈曲、旋转动作。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动〔如关节屈伸等〕在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动〔如关节屈伸等〕及骨折四周肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松；后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。 2．物理因子疗法：脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量2．物理因子疗法：脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量[31,32]；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻苦痛；对骨质疏松骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合[33激、针灸等治疗可增加肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。作业疗法：作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主， 包括指导患者正确的姿势，转变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者留意力，削减对苦痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑者留意力，削减对苦痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利心情。郁等不利心情。康复工程：行动不便者可选用拐杖、助行架等关心器具，以削减跌倒发生。此 外，可进展适当的环境改造如将楼梯改为坡道、浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解苦痛，矫正姿势，预防再次骨折等。外，可进展适当的环境改造如将楼梯改为坡道、浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解苦痛，矫正姿势，预防再次骨折等。总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官， 需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，乐观、标准、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生外，还可促进患者生活、工作力量的恢复。需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，乐观、标准、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生外，还可促进患者生活、工作力量的恢复。六、疾病治理〔一〕分级诊疗骨质疏松症的分级诊疗，即依据疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进展分级，不同级别的医疗机构担当不同疾病状况的治疗，骨质疏松症的分级诊疗，即依据疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进展分级，不同级别的医疗机构担当不同疾病状况的治疗，实现基层首诊和双向转诊，以有效利用卫生资源，做好骨质疏松症的防控和治理，同时提高基层医疗卫生气构开展骨质疏松症预防