心血管病合理用药

目录高血压病冠心病急性冠脉综合症稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死心律失常快速型室上性心律失常快速型室性心律失常缓慢型心律失常心力衰竭本文档共75页；当前第1页；编辑于星期一\15点26分高血压病本文档共75页；当前第2页；编辑于星期一\15点26分高血压患者众多：中国患病人数已接近3亿，每年新增1000万在我国心血管病防治中

高血压是重中之重高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。本文档共75页；当前第3页；编辑于星期一\15点26分我国当前高血压防治现状：喜忧参半出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性心血管事件呈上升趋势出血性心血管事件呈下降趋势(/10万)年份本文档共75页；当前第4页；编辑于星期一\15点26分中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室中国高血压患者脑卒中发生率高每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.本文档共75页；当前第5页；编辑于星期一\15点26分原因高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化本文档共75页；当前第6页；编辑于星期一\15点26分明确血压水平鉴别高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险高血压的诊断要点本文档共75页；当前第7页；编辑于星期一\15点26分血压水平的定义和分类

（2010年中国高血压防治指南）

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）正常血压<120 <80正常高值120-13980-89高血压1级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯性收缩期高血压≥140<90本文档共75页；当前第8页；编辑于星期一\15点26分高血压可怕吗？

血压高并不可怕，可怕的是高血压的靶器官损害！

本文档共75页；当前第9页；编辑于星期一\15点26分高血压的危害高血压心脏受损肾脏受损脑血管受损眼睛受损……本文档共75页；当前第10页；编辑于星期一\15点26分影响高血压病预后的因素本文档共75页；当前第11页；编辑于星期一\15点26分高血压危险程度分层

血压其它危险因素和病史1级2级3级

Ⅰ无其他危险因素

低危中危高危

Ⅱ1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或高危高危极高危

靶器官损害或糖尿病Ⅳ

并存的临床情况

极高危极高危极高危本文档共75页；当前第12页；编辑于星期一\15点26分诊断示例某一患者BP140/95mmHg，吸烟，诊断：高血压I级（中危）某一患者BP140/100mmHg，DM史，诊断：高血压II级（高危）180/110mmHg150/100mmHg通过病史、体检、实验室检查排除继发性高血压

本文档共75页；当前第13页；编辑于星期一\15点26分2010年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高血压防治指南修订讨论的重点1.一般高血压患者血压目标为<140/90mmHg2.高血压冠心病患者的血压目标为<130/80mmHg3.高血压伴慢性肾脏病的血压目标为<130/80mmHg对终末期肾脏病——肾透析者的血压目标.放宽至<140/90mmHg4.高血压伴糖尿病的血压目标为<130/80mmHg5.脑血管病后血压理想血压目标为<130/80mmHg；一般目标为<140/90mmHg6老年高血压（＞65岁）的血压目标为＜150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降低至＜140./90mmHg本文档共75页；当前第14页；编辑于星期一\15点26分非药物治疗措施减轻体重，BMI≤２４采用合理膳食*限制钠盐每人每日＜６克*减少脂肪占总热量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动,3-5次/周,20-60分钟/次保持心理平衡戒烟本文档共75页；当前第15页；编辑于星期一\15点26分高血压治疗药物种类利尿剂(Diuretics)钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂（β-Blocker）

α受体阻滞剂（α-Blocker）其他本文档共75页；当前第16页；编辑于星期一\15点26分2013欧洲高血压管理指南再次强调

降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗（推荐等级：IA）联合治疗的获益与血压降低程度成正比（推荐等级：IIbC）---有限制性---证据不足——优先推荐——不推荐本文档共75页；当前第17页；编辑于星期一\15点26分降压治疗原则早期平稳（尽量使用长效药物）联合本文档共75页；当前第18页；编辑于星期一\15点26分利尿剂噻嗪类利尿剂-----血钾降低，血钠降低，血尿酸升高双氢氯噻嗪6.25-25mgqd吲哒帕胺0.625-2.5mgqd襻利尿剂------血钾降低呋噻米20-80mgqd-Bid保钾利尿剂------血钾升高氨苯蝶定25-100mgqd-Bid醛固酮受体拮抗剂------血钾升高螺内酯20-40mgqd-Bid【优点】作用确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉【不良反应】可产生代谢性不良反应：电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症糖耐量：急剧降低血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小本文档共75页；当前第19页；编辑于星期一\15点26分β受体阻滞剂β受体阻滞剂----支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢心得安初始剂量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛尔25-50mgBid-Tid阿替洛尔6.25-12.5mgqd-Bid不良反应及相对禁忌症：加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征本文档共75页；当前第20页；编辑于星期一\15点26分钙通道阻滞剂二氢吡啶类（动脉>心脏）（面红、水肿、心悸）第一代：硝苯地平10-20mgBid第二代：新剂型尼群地平20-60mgBid第三代：氨氯地平2.5-10mgqd非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）苯烷胺类（动脉<心脏）第一代：维拉帕米90-180mgTid地尔硫焯类（动脉=心脏）第一代：地尔硫焯90-360mgTid【临床应用与评价】可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效，治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳，老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠【不良反应】面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留

较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物本文档共75页；当前第21页；编辑于星期一\15点26分血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利25-100mgBid-Tid依那普利5-40mgBid福辛普利5-10mgQd培哚普利2-4mgQd【优点】：1.降压谱较广2.能逆转“构形重构”3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能,不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性,停药无反跳现象【不良反应】:出现频繁的干咳，发生率为15%～30％.皮疹，血清钾的升高,神经源性水肿禁用于双侧肾动脉狭窄患者本文档共75页；当前第22页；编辑于星期一\15点26分血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂缬沙坦80-160mgqd适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反应： 禁忌症同ACEI，咳嗽少。可产生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。本文档共75页；当前第23页；编辑于星期一\15点26分复方制剂双氢氯噻嗪12.5mg+缬沙坦80mg（复代文）缬沙坦80mg+氨氯地平5mg（倍博特）国产本文档共75页；当前第24页；编辑于星期一\15点26分其他--国产复方降压制剂北京降压0号

利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片

利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠宁2.0mg/氯化钾、三矽酸镁各30mg/异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg本文档共75页；当前第25页；编辑于星期一\15点26分冠心病本文档共75页；当前第26页；编辑于星期一\15点26分冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病分类：急性冠脉综合征—由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症慢性稳定性冠心病—由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛本文档共75页；当前第27页；编辑于星期一\15点26分急性冠脉综合征

Acutecoronarysyndrome,ACS本文档共75页；当前第28页；编辑于星期一\15点26分ACS的概念ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。本文档共75页；当前第29页；编辑于星期一\15点26分1.ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不稳定型心绞痛（UA）ACS包括本文档共75页；当前第30页；编辑于星期一\15点26分ST段抬高的急性心肌梗死

症状及体征胸痛、胸部不适性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感持续时间:持续30分钟或以上位置:胸骨后（典型）诱因:劳累或情绪激动最常见缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征心尖区第一心音减弱S4心前区新出现的SM本文档共75页；当前第31页；编辑于星期一\15点26分ST段抬高的急性心肌梗死

心电图检查极早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演变：极早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置本文档共75页；当前第32页；编辑于星期一\15点26分MI的ECG演变过程本文档共75页；当前第33页；编辑于星期一\15点26分ST抬高心肌梗死—心电图检查本文档共75页；当前第34页；编辑于星期一\15点26分ST段抬高的急性心肌梗死

心肌坏死标志物检查肌钙蛋白（cTnT、cTnI）肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）本文档共75页；当前第35页；编辑于星期一\15点26分ST段抬高的急性心肌梗死

诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变本文档共75页；当前第36页；编辑于星期一\15点26分非ST段抬高的急性心肌梗死临床表现（症状、体征）同STEMI心肌坏死标记物变化同STEMI心电图表现为动态变化的ST段下移改变（而非ST段弓背抬高）本文档共75页；当前第37页；编辑于星期一\15点26分NSTEMI本文档共75页；当前第38页；编辑于星期一\15点26分不稳定心绞痛

类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型静息性心绞痛——休息时发作，持续20分钟初发心绞痛——1个月内新发生的心绞痛恶化劳力型心绞痛——既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度变异性心绞痛——持续>30分钟，ECGST抬高本文档共75页；当前第39页；编辑于星期一\15点26分不稳定心绞痛鉴别

与STEMI相同之处心前区痛的部位疼痛性质诱发因素体征与STEMI不同之处持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外）硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～5分钟内缓解心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）本文档共75页；当前第40页；编辑于星期一\15点26分ACS治疗原则STEMI：立即再灌注治疗（溶栓或PCI）NSTEACS：危险度分层：低危：早期保守，择期造影中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解-择期造影，不缓解-高危高危：早期介入。本文档共75页；当前第41页；编辑于星期一\15点26分ACS治疗原则镇静、止痛维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动

ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征强调“时间就是生命、时间就是心肌”本文档共75页；当前第42页；编辑于星期一\15点26分一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；3.绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；5.保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；本文档共75页；当前第43页；编辑于星期一\15点26分药物治疗的目的尽早实现再灌注（STEMI、NSTEMI高危）溶栓、PCI防止血管闭塞（NSTEACS中低危）抗血小板：ASA；ADP受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）；GPIIbIIIa受体抑制剂（替罗非班等）抗凝（肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等）抗缺血、保护心功能等本文档共75页；当前第44页；编辑于星期一\15点26分药物治疗的目的扩张动脉降低

动脉阻力降低后负荷降低

交感兴奋性降低心率

和心肌收缩力降低心脏负担左心室右心室舒张冠状动脉改善

冠脉血供扩张静脉降低

静脉回流降低前负荷本文档共75页；当前第45页；编辑于星期一\15点26分

硝酸酯类：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mgBid抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。降脂药：他汀口服，每晚一次β-受体阻断剂：美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量，阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mgTid；依那普利5mgBid；缬沙坦80mgqd钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、β阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物---地尔硫卓（口服常释剂型）30mgTid

药物治疗

本文档共75页；当前第46页；编辑于星期一\15点26分稳定型心绞痛概述稳定型心绞痛（SAP）是CHD的一种类型，是由于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛本文档共75页；当前第47页；编辑于星期一\15点26分

稳定性心绞痛定义：心绞痛发作1～3月无明显变化特点：部位：同ACS性质：同ACS持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟诱发方式：同ACS缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解诊断标准：典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性和心绞痛发作冠脉造影本文档共75页；当前第48页；编辑于星期一\15点26分SAP心电图的基本改变本文档共75页；当前第49页；编辑于星期一\15点26分

稳定性心绞痛药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林75-150mgqd，如无禁忌证，应终生服用

注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞调脂、稳定斑块：他汀20-40mgqn，原则上应长期服用

注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量降低心肌耗氧量：（β受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用

注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量预防和改善心室重构卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应长期使用注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓30mgTid消心痛等注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院本文档共75页；当前第50页；编辑于星期一\15点26分陈旧性心肌梗死概述急性心肌梗死6-8周后即进入陈旧性心肌梗死阶段陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图及其他特殊检查中发现异常也可能出现心绞痛也可能出现心力衰竭（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁MI）本文档共75页；当前第51页；编辑于星期一\15点26分陈旧性心肌梗死治疗避免劳累、情绪激动、感染规范的药物治疗：APS、β受体阻滞剂、调脂药物、ACEI、硝酸酯类定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治本文档共75页；当前第52页；编辑于星期一\15点26分心律失常本文档共75页；当前第53页；编辑于星期一\15点26分

根据心律失常发作时的心室率可将心律失常大致分为①快速性心律失常

见于各种心动过速、扑动和颤动快速室上性心律失常快速室性心律失常②缓慢性心律失常

见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞根据发作频率分类本文档共75页；当前第54页；编辑于星期一\15点26分心律失常的诊断（病史体征）病史

原发疾病诱发因素心律失常发作性质（频度、起止方式、对患者影响、对处理的反应）体检心率（60-100bpm)心律（规整、联律）心音（大炮音、分裂）血流动力学影响（BP、P、神志等）本文档共75页；当前第55页；编辑于星期一\15点26分心律失常的诊断（实验室检查）心电图：P波形态、是否规律、与QRS关系、P-R间期、房、室节律等动态心电图：间歇发作且不频繁时价值大本文档共75页；当前第56页；编辑于星期一\15点26分按心率快慢分类治疗快速心律失常——药物、消融、复律、除颤治疗缓慢心律失常——起搏治疗快慢综合症——起搏加药物治疗本文档共75页；当前第57页；编辑于星期一\15点26分抗心律失常药物的分类I类：钠通道阻滞剂Ia类：代表药物：奎尼丁Ib类：代表药物：利多卡因、美西律Ic类：代表药物：心律平II类：ß受体阻滞剂：美托洛尔、心得安、氨酰心安III类：延长复极药：胺碘酮IV类：钙拮抗剂：异搏定共同特点：负性心率作用、负性肌力作用因此：缓慢心率下心律失常、心力衰竭？本文档共75页；当前第58页；编辑于星期一\15点26分快速性室上性心律失常房性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mgTid、心律平150mgTid阵发性室上性心动过速发作时：心律平35-70mgiv胺碘酮150mgiv预防:美托洛尔12.5mgTid房扑、房颤发作时：心律平35-70mgiv或胺碘酮150mgiv控制心室率：西地兰0.2-0.4mgiv、美托洛尔12.5mgTid预防血栓：低分子肝素、华法令本文档共75页；当前第59页；编辑于星期一\15点26分本文档共75页；当前第60页；编辑于星期一\15点26分本文档共75页；当前第61页；编辑于星期一\15点26分快速性室性心律失常室性期前收缩频发时：美托洛尔12.5mgTid或美西律150mgTid或心律平150mgTid室性心动过速发作时：胺碘酮150mgiv或利多卡因50mgiv。血动学不稳定应立即电复律预防:美托洛尔12.5mgTid或胺碘酮0.1-0.2qdpo室扑、室颤发作时：应立即电复律并胺碘酮300mgiv预防发作：美托洛尔12.5mgTid或/和或胺碘酮0.1-0.2qdpo本文档共75页；当前第62页；编辑于星期一\15点26分Polymorphousventriculartachycardia(Torsadedepointes).

本文档共75页；当前第63页；编辑于星期一\15点26分Implantablecardioverterdefibrillator本文档共75页；当前第64页；编辑于星期一\15点26分药物应用于危及生命的心律失常治疗

并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生命的心律失常需要治疗并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常都是危险的因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后本文档共75页；当前第65页；编辑于星期一\15点26分抗心律失常药物的应用原则治疗原发疾病确认并去除诱发因素确定治疗目标（如减轻症状、纠正）注意抗心律失常药物的适应症重视抗心律失常药物的副反应（致心律失常作用，负性肌力、频率作用）本文档共75页；当前第66页；编辑于星期一\15点26分射频消融术（RFCA）可根治的室上速（首选治疗方法）

房室结折返性心动过速（99％）

WPW或房室折返性心动过速（99％）

典型心房扑动（95～100％）

房性心动过速（80～90％）能有效治疗的室上速

阵发性心房颤动（80%）

慢性心房颤动（60-80%）可根治的室性心律失常（首选治疗方法）：

特发性左室室速（98％）

特发性右室室速（97％） 束支折返性室速（98％） 顽固性室性早搏（90％）本文档共75页；当前第67页；编辑于星期一\15点26分缓慢性心律失常窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等阿托品0.3-0.6mgtid,0.5-1mgih/ivβ兴奋剂：异丙肾0.5-10μg/minivgtt房室传导阻滞（II度以上）心率过慢时：异丙肾0.5-10μg/minivgtt急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗长期慢性患者病因解除后仍然心率缓慢者应考虑永久起搏器治疗。本文档共75页；当前第68页；编辑于星期一\15点26分本文档共75页；当前第69页；编辑于星期一\15点26分心力衰竭本文档共75页；当前第70页；编辑于星期一\15点26分概述心力衰竭是严重威胁人类生命的主要病症，也是多种心血管疾病的终末表现在先进的介入、手术及药物的干预下，使