护理质量管理评价标准

PAGEPAGE20护理部护理质量管理目标护理管理质量考核≥95分;合格率≥95%分级护理合格率≥95%特级护理标准考核≥90分；合格率≥90%Ⅰ级护理标准考核≥95分；合格率≥90%Ⅱ、Ⅲ级护理标准考核≥98分；合格率≥95%（三）重点病人护理项目考核≥90分；合格率≥90%；达标率100%1、高危患者跌倒/坠床风险评估率100%；2、高危患者压疮风险评估率100%；3、危重患者风险评估率100%；4、重点环节交接率100%（四）特殊科室护理质量管理考核评估合格率≥90%（五）护理文书质量标准考核≥95分；合格率≥95%（六）护理人员三基三严考核≥80分；合格率100%；护理技术操作考核≥80分；合格率达100%（七）护理服务暨整体护理质量考核≥95分；合格率≥98%1、满意度服务评价考核≥95分；合格率≥95%2、护理有效投诉为0（八）院感、消毒技术标准考核≥95分；合格率达100%（九）护理安全质量管理考核≥95分；合格率达100%1、急救物品的管理考核100分；合格率100%2、急救仪器的使用及保养、备用考核≥98分；合格率100%3、护理病人的身份识别确认考核100分；合格率100%4、护理不良事件上报标准考核≥95分；合格率100%5、护理差错事故发生数为06、非难免性压疮发生数为0（十）核心制度执行标准考核≥95分；合格率100%护理部质量管理项目考核评价护理管理质量考核≥95分为合格；合格率≥95%病区护理管理质量评议100分考核项目分值扣分人员组织管理15分1护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象5一项不符合扣0.2分2依法执业，人员安排合理，分层级使用护士，职责明确；实施弹性排班制，按实际工作需求合理排班模式；科室应有人力应急调配方案，且实施有效，能满足临床工作需要并兼顾护士意愿5一处不符合或未执行各扣0.53护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员；分工实现扁平化，责任到人，落实床旁护理5一项不符合扣0.2分科室质量组织管理40分4工作计划重点及专业特色突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结5一项不符合扣0.2分5定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档5一项不符合扣0.5分6质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进；危急值报告登记规范10一项不符合扣0.5分7科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程：执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施10无措施不得分，措施不当扣0.5分8病房有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬5一项不符合扣0.5分9制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度5一项不符合扣0.5分病区环境管理15分10办公室、治疗室，处置室、备品室清洁、整齐、物品摆放有序，厨上、窗台禁放杂物。治疗室、换药室：清洁区、污染区界限分明有标牌。5一项不符合扣0.2分11病室每日通风1—2次，物品定点规整放置，窗台、地面无杂物；床头柜整齐，床底无杂物，物品摆放整齐；窗帘应保持清洁，悬挂整齐。5一项不符合扣0.2分12病区环境的走廊、厕所等区域，有防滑、防跌倒等安全温馨提示阳台、走廊无烟头、痰迹，厕所墙壁清洁、地面无积水，无臭味，便池无尿碱、无粪迹。5一项不符合扣0.2分考核项目分值扣分物资及药物20分13物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；可控成本无超标3一项不符合扣0.2分14高危药品／基数药定位、定数、有标识，标签醒目，用后及时补充3一项不符合扣0.2分15毒麻药专人管理，专柜专锁，班班交接并签字3无措施不得分，措施不当扣0.5分16药物存放符合要求，使用正确，抗生素应用规范，用药剂量准确，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善处理3一项不符合扣0.2分17抢救物资管理规范，定位，定数，处于备用状态，卡片、标签明显5一项不符合扣0.5分18医用冰箱专人管理、清洁、物品分类存放符合要求3一项不符合扣0.2分感染管理10分19无菌物品／溶液存放符合标准，无过期、失效；一次性物品规范存放3一项不符合扣0.2分20重复使用的护理物品用后处理正确，洁净存放2一项不符合扣0.2分21院感监测资料齐全，未达标者有整改措施及效果追踪2一项不符合扣0.2分22医疗废物处理正确，登记及交接清楚3一项不符合扣0.2分门诊护理质量管理评议100分考核项目分值扣分组织管理50分1护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象5一项不符合扣0.5分2依法执业，人员安排合理，分层使用护士，职责明确；弹性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿5一项不符合扣0.5分3工作计划重点及专业特色突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结5一项不符合扣0.2分4定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档5一项不符合扣0.2分5质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进；危急值报告登记规范5一项不符合扣0.5分6科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施5一项不符合扣0.5分考核项目分值扣分组织管理50分7有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬5一项不符合扣0.2分8制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度5一项不符合扣0.5分9护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员5一项不符合扣0.5分10各诊室整洁安静，就诊秩序良好，无病人躺卧候诊椅5一项不符合扣0.2分物资及院内感染管理20分11物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；做到物资计划领用，可控成本无超标6一项不符合扣1分12抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，标签醒目4一项不符合扣0.5分13无菌物品、溶液存放符合要求，无过期、失效；一次性物品规范存放4一项不符合扣0.5分14消毒液配置正确，浓度符合要求；重复使用的物品用后处理正确，清洁存放；院感监测资料齐全，未达标者有整改措施及效果追踪4一项不符合扣0.5分15严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染，做好传染病及疑似传染病预检分诊，及时登记并上报；医疗废物处理正确，登记及交接清楚4一项不符合扣0.5分专科业务管理30分16就诊标识醒目，做好开诊准备，缩短就诊时间；护士了解本咨询台、所属诊室情况，包括当日诊室开放数，某专科的医生数或医生姓名6一项不符合扣1分17护士主动指导病人就诊，及时发现危、急、重症病人并积极处理6服务不主动，处理病人不合要求扣1-2分；未处理不得分18咨询护士热情接待病人，耐心解答病人问题；在诊疗过程中注意保护病人隐私和安全6一项不符合扣1分19护士能运用护理程序对病人实施整体护理；开展有专科特色的健康宣教，定期举办讲座6一项不符合扣0.5分；开展不实际酌情扣1-2分；无开展实效性健康教育不得分20病人家属对护理服务满意6降低1%点扣0.5分护士长护理管理质量评价100分考核项目分值扣分组织管理50分1依法执业(严禁超范围执业和无执照护士单独执业)5一处不合要求扣1分2护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，坚守岗位，无扎堆闲聊现象5一处不合要求扣1分3人员安排合理，分层使用护士，各班职责明确，无薄弱环节5一处不合要求扣1分4工作有计划重点及专业特点突出，落实好；各项工作按计划完成，登记及时准确，按时完成小/总结5一处不合要求扣1分5科室质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，持续质量改进5一处不合要求扣1分6执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件等)有监测、分析及改进措施5一处不合要求扣1分7各种资料规范存档；危急值报告登记、处理符合要求5一处不合要求扣1分8护理级别与其病情和自理能力相符，级别标识与医嘱吻合5一处不合要求扣1分9护士长／专业组长熟悉病房重点病人情况，并根据需要合理调配人员；护士有具体分管的床位，落实床旁护理5一处不合要求扣1分10病室整洁、安静、有序，安全通道畅通；陪护数量不影响护理工作5一处不合要求扣1分物资及药物管理30分11物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；成本控制好，可控成本无超标4一处不合要求扣1分12物品存放有序符合要求，床号、姓名标识清楚，用药剂量准确4一处不合要求扣1分13基数药定位、定数，标签醒目，用后及时补充4一处不合要求扣1分14毒、麻药专人管理，专柜专锁，班班交接并签字4一处不合要求扣1分15高危药物定位、定数、标识醒目4一处不合要求扣1分16药物使用正确，抗生素应用规范，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善处理4一处不合要求扣1分17抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目4一处不合要求扣1分18医用冰箱专人管理，清洁，物品分类存放符合要求2一处不符合扣0.5分医院感染管理20分19无菌物品/溶液存放符合要求，无过期、失效4一处不合要求扣1分20一次性物品分类管理，规范存放，领用量与实用量吻合4一处不合要求扣1分21重复使用的护理物品用后处理正确，洁净存放4一处不合要求扣1分22院感监测资料齐全，未达标者有整改措施及效果追踪4一处不合要求扣1分23医疗废物处理正确，登记及交接清楚4一处不合要求扣1分(二)分级护理质量评价合格率≥90％；1、特级护理标准质量考核≥90分；合格率≥90％2、I级护理标准质量考核≥95分；合格率≥90％3、II、III级护理标准质量考核≥98分；合格率≥95％基础护理质量管理评议100分考核项目分值扣分护理单元10分1床单位物品齐全，床上用品舒适，床单平整、干燥、整洁；每周至少更换一次床单、被套、衣服，污染时随时更换。4一项不符合扣0.5分2无碎屑、血渍、尿渍及杂物。2一项不符合扣0.2分3病人着病员服，病员服清洁，平整。2一项不符合扣0.2分4特殊病人设油布、中单。2一项不符合扣0.2分入院指导10分5新入院病人24小时内完成卫生处置(特殊情况除外)，住院期间卫生处置日常化。2一项不符合扣0.2分6健康教育内容及形式适合病人康复的需求；护理措施执行结果有评价。4不执行不得分，达不到要求扣0.5分7入院介绍及时恰当100％，病人及家属熟悉介绍内容，知晓率80％以上。4不执行不得分，达不到要求扣0.5分基础护理质量50分8执行分级护理，解决病人的各种护理要求。10一项护理措施不到位扣0.59各项护理措施落实到位，准确有效，病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。10一项护理措施不到位扣0.510各种引流管按标准妥善固定，每小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅；尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间；各种管道的引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并记录更换日期、时间。10记录不及时或不全面一项扣0.5分11按时服药，服药到口，病人床边无剩余药品。10一项护理措施不到位扣1分12保持病人“七洁四无”，即头发、口腔、面部、皮肤、会阴、手足、床单位清洁；无压疮、无坠床、无护理并发症、无差错事故。10落实不到位一处扣0.5分，出现并发症、差错事故不得分病情掌握30分13分管护士熟悉危重病人的病情：知道病人的姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。5一项不熟悉扣0.5分考核项目分值扣分病情掌握30分14了解病人各项主要检查阳性指标，知道病情观察的要点，病情观察到位。10不了解扣0.5分；不知道病情观察要点不得分；掌握不全酌情扣15了解病人各项治疗措施，病人用药的目的、药物的主要作用和副作用、用药的注意事项。5不了解扣0.5分16病情变化时，护理措施及时得当，有效果。5措施不到位扣1分17床边交接班落实到位。5未执行交接班不得分；交接班不到位扣1分（三）重点病人护理项目考核≥90分；达标率100％；危重病人护理考核≥90分；合格率≥90％1、高危患者跌倒/坠床风险评估率100%；2、高危患者压疮风险评估率100%；3、危重患者风险评估率100%；4、重点环节交接率100%重点病人护理质量管理评议100分重点病人考核项目分值扣分护理记录15分1病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划；3未按时完成不得分2护理措施完整、准确；4一项不符合或不正确扣0.5分3护理计划按照医嘱及病情变化及时修改；4一项不符合或不正确扣0.5分4护理记录规范；4一项不符合或不正确扣0.5分基础护理15分5床铺整洁、干燥、平整、无杂物4一项不符合扣0.2分6床头柜清洁、整齐；3一项不符合扣0.2分7床下无杂物、物品规范放置；4一项不符合扣0.5分8落实病人“七洁四无”，做好口腔护理，皮肤护理、会阴护理等基础护理工作5一项不符合扣0.5分重点病人考核项目分值扣分护理评估20分9卧位舒适、安全，有安全防范措施；4一项不符合扣0.2分10进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；4一项不符合扣0.2分11落实压疮防治措施；4一项不符合扣0.2分12带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；4一项不符合扣0.2分13保持肢体功能位置，预防垂足发生；4一项不符合扣0.2分护理技术20分14保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整规范，导管、湿化瓶定期更换；5一项不符合扣0.5分15各种引流管、导管位置正确、妥善固定、通畅，定时更换；按时记录出入液量；5一项不符合扣0.5分16膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识；5一项不符合扣0.5分17鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换，操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作；5一项不符合扣0.5分病情观察20分18病人T≥37.5℃每日测量体温4次；T≥39℃随时测并有处理；有降温处理措施，并有复测记录；5一项不符合扣0.2分19准时记录病情动态变化；10一项不符合扣0.5分20责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、治疗及特殊检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化；5一项不符合扣0.5分仪器使用掌握10分21保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作。10一项不符合扣0.5分(四)特殊科室护理质量管理考核≥90分；合格率≥90％；急诊护理质量管理评价100分考核项目分值扣分病区管理45分1护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象3一项不符合要求扣0.5分2依法执业，人员安排合理，分层使用护士，职责明确；弹性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿3一项不符合要求扣0.5分3工作计划重点及专业特色突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结3一项不符合要求扣0.5分4定时召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档6一项不符合要求扣0.5分5质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查有记录，有可追溯的机制，持续质量改进；危急值报告登记规范5一项不符合要求扣0.5分6科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施8一项不符合要求扣0.5分7制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度；病房有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬6一项不符合要求扣0.5分8护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员6一项不符合要求扣0.5分9各分区（室）管理有序，就诊秩序良好，加强陪伴管理5一项不符合要求扣0.5分物资及药物管理20分10物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；可控成本无超标；医用冰箱管理符合要求；毒麻药专人管理，专柜专锁，班班交接并签字5一项不符合要求扣0.5分11在诊治过程中注意保护病人的安全和隐私5一项不符合要求扣0.5分12药物存放符合要求，使用正确，抗生素应用规范，用药剂量准确，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善处理5一项不符合要求扣0.5分13抢救物资管理规范，设备性能良好，定位/数，处于备用状态，标识醒目5一项不符合要求扣0.5分医院感染14无菌物品/溶液存放符合标准，无过期、失效；一次性物品规范存放5一项不符合要求扣0.5分15严格执行分诊预检流程，能对特殊感染病人进行分诊隔离5一项不符合要求扣0.5分考核项目分值扣分管理15分16重复使用的护理物品用后处理正确，洁净存放；医疗废物处理正确，登记及交接清楚；院感监测资料齐全，未达标者有整改措施和效果追踪5一项不符合要求扣0.5分专科业务管理20分17抢救工作组织完善，各区分工协调好，就诊工作突出“急”字，急诊高危病人在绿色通道停留时间≤60分钟5一项不符合要求扣0.5分18预／分诊准确率≥90％；出诊及时，用物准备符合要求记录完整5一项不符合要求扣0.5分19护士技术操作熟练，与医生配合好，病人沟通好；护士巡视观察病人或床旁监护病人，发现问题及时处理5一项不符合要求扣0.5分20特殊病人转诊过程中护士医师护送，措施得当，与转入科室护士交接清楚5一项不符合要求扣0.5分消毒供应中心护理质量管理考核评价100分考核项目分值扣分组织管理45分1护理人员着装规范，按要求穿戴防护用具，符合行业标准；文明用语，遵守劳动纪律4一项不符合要求扣0.5分2依法执业，人员安排合理，分层使用护士，职责明确；弹性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿4一项不符合要求扣0.5分3工作计划重点及专业特点突出，落实好，及时准确作好记录，按时完成各项小结、总结5一项不符合要求扣0.5分4定期召开优质护理阶段小结／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档4一项不符合要求扣0.5分考核项目分值扣分组织管理45分5质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进5一项不符合要求扣0.5分6科室有护理风险防范措施及意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(过期包、错／湿包、清洗、消毒／灭菌不合格、意外事件等)有监测、分析及改进措施4一项不符合要求扣0.5分7科室有开展优质护理服务检查考核记录，体现多劳多得与优劳优酬5一项不符合要求扣0.5分8制定专科护理制度、规范、流程、标准，常规等并及时更新；完善护理人员绩效考核制度5一项不符合要求扣0.5分9护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员4一项不符合要求扣0.5分10布局、流程合理，三区划分明确，物流、人流无交叉，无逆行5一项不符合要求扣0.5分物资及医院感染管理30分11各类物资专人管理，有出入库盘点记录；物资计划领用无积压，贵重物资定期清点有记录，一次性物品“三证”齐全；可控成本无超标5一项不符合要求扣0.5分12各区设有专人管理；无菌物品管理规范，无过期、失效5一项不符合要求扣0.5分13一次性物品存放规范；重复使用的物品清洗规范，符合要求4一项不符合要求扣0.5分14对清洗消毒质量效果有监测记录，各项指标符合要求5一项不符合要求扣0.5分15各种灭菌器的各种监测指标符合要求，资料齐全，专人管理3一项不符合要求扣0.5分16特殊污染物品专人处理，标识清楚，使用专用器具进行清洁消毒处理5一项不符合要求扣0.5分17院内感染各项监测指标符合要求，未达标者有整改措施和效果追踪3一项不符合要求扣0.5分专科业务管理25分18各级人员熟悉科室核心制度、操作流程、消毒灭菌及院内感染控制相关知识；各种仪器设专人操作和管理，定期检查维护，并有记录5一项不符合要求扣0.5分19常规物品基数能满足临床需要，无过期／湿包及不符合规范要求的灭菌包5一项不符合要求扣0.5分20物品下收下送及时，无欠收、漏收、漏送5一项不符合要求扣0.5分21能有效满足临床紧急需要，及时跟进临床个性化物资需求5一项不符合要求扣0.5分22临床科室对供应室服务满意5一项不符合要求扣0.5分手术室护理质量管理评价100分考核项目分值扣分组织管理50分1护理人员着装规范，外出更衣，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象5一项不合要求扣0.5分2依法执业，人员安排合理，分层使用护士，职责明确；弹性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿5一项不合要求扣0.5分3工作计划重点及专业特色突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结5一项不合要求扣0.5分4定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档5一项不合要求扣0.5分5科室质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进5一项不合要求扣0.5分6科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施5一项不合要求扣0.5分7有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬5一项不合要求扣0.5分8制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度5一项不合要求扣0.5分9护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员；5一项不合要求扣0.5分10分区管理规范、环境整洁安静，井然有序；员工进出手术室更衣换鞋；病人穿病号服，控制闲杂人员5一项不合要求扣0.5分物资及医院感染管理30分11物资专人管理，规范存放、有定期清点记录；可控成本无超标；手术间用物齐备，性能良好、适用，卡数相符5一项不合要求扣0.5分12加强协作，实施手术部位感染预防工作，包括正确备皮、有效控制血糖、合理使用抗生素、预防术中低体温等5一项不合要求扣0.5分13无菌物品/溶液存放符合要求，无过期、失效；一次性物品规范存放5一项不合要求扣0.5分14对感染和特异性感染手术，所用器械、敷料要有严格消毒处理措施；手术后手术间地面和空气严密消毒5一项不合要求扣0.5分15重复使用的护理物品用后处理正确，洁净存放；医疗废物处理正确，登记及交接清楚5一项不合要求扣0.5分16院感监测资料齐全，未达标者有整改措施和效果追踪5一项不合要求扣0.5分专科业务管理20分17术前访视制度落实并有记录；手术安全核查单按要求填写规范4一项不合要求扣0.5分18专业护士熟悉手术室病人情况，关心病人，做到“八知道”，即知道病人病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术及麻醉方式4一项不合要求扣0.5分19病人准备符合要求，体位正确、安全，约束得当，有保护病人隐私和安全的措施4一项不合要求扣0.5分20根据医嘱，护士正确实施治疗，标本处理规范；护理记录真实、准确4一项不合要求扣0.5分21病人了解手术注意事项，对护理服务满意4一项不合要求扣0.2分血液透析中心护理质量管理评价100分考核项目分值扣分组织管理50分1护理人员着装规范，外出更衣，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象5一项不符合要求扣0.5分2依法执业，人员安排合理，分层使用护士，职责明确；弹性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿5一项不符合要求扣0.5分3工作计划重点及专业特色突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结5一项不符合要求扣0.5分4定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档5一项不符合要求扣0.5分5科室质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进5一项不符合要求扣0.5分6科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施5一项不符合要求扣0.5分7有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬5一项不符合要求扣0.5分8制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等并及时更新；完善护理人员绩效考核制度5一项不符合要求扣0.5分9护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员5一项不符合要求扣0.5分10分区管理规范，环境整洁安静；严格限制人员进出；工作人员和病人通道独立无交叉，入透析区换鞋5一项不符合要求扣0.5分物资及药物30分11物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；可控成本无超标6一项不符合要求扣0.5分12基数药定位、定数、有卡片，标签醒目，用后及时补充6一项不符合要求扣0.5分13药品存放符合要求，使用正确，抗生素应用规范，用药剂量准确，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善处理6一项不符合要求扣0.5分14抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目6一项不符合要求扣0.5分15医用冰箱专人管理、清洁、物品分类存放符合要求6一项不符合要求扣0.5分医院感染管理20分16认真执行《血液透析质量控制管理规范》《医务人员手卫生规范》等5一项不符合要求扣0.5分17无菌物品/溶液存放符合要求，无过期、失效；一次性物品规范存放5一项不符合要求扣0.5分18护士正确实施血液透析、掌握并发症及处理；开展有特色的健康教育4一项不符合要求扣0.5分19两个病人透析之间对透析机、物体表面、地面及床单位等进行消毒处理，传染病病人透析分区、专机4一项不符合要求扣0.5分20消毒液配置正确，浓度符合要求，重复使用的物品用后处理正确，洁净存放1一项不符合要求扣0.5分21院感监测资料齐全，未达标者有整改措施及效果追踪；医疗废物处理正确，登记及交接清楚1一项不符合要求扣0.5分（五）护理文书质量标准考核≥95分；合格率≥95%护理文书质量管理评价100分考核项目分值扣分体温单20分1页面整洁、无皱褶、破损4一项不符合要求扣0.5分2入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假外出等按要求填写43按要求记录／绘制体温、脉搏、呼吸44新入、转入病人当日有血压、体重记录，以后每周至少有一次血压体重记录45正确填写大便次数、出入量等4医嘱单及执行单30分6页面整洁，无漏项6一项不符合要求扣0.5分7按要求执行医嘱，查对准确6一项不符合要求扣1分8特殊标记正确，如皮试标识等6一项不符合要求扣1分9打印后责任护士在医嘱单相应位置签全名；医嘱单留存规范6一项不符合要求扣0.5分10医嘱执行规范，抗生素执行时间准确6一项不符合要求扣1分护理记录50分11页面整洁，无漏项5一项不符合要求扣1分12语句通顺、医学术语准确、无错别字5一项不符合要求扣0.5分13首次护理记录应在病人入院后本班内完成；按照需要给予特别指导和专科评估，体现专科特色5一项不符合要求扣0.5分14手术病人各种管路护理正确，并准确记录引流物的颜色、性状、引流量等5一项不符合要求扣0.5分15危重病人病情相对稳定时，至少每天记录一次；安置心电监护仪、使用呼吸机的病人病情相对稳定时，至少每班记录一次；病情变化随时记录5一项不符合要求扣0.5分16准确记录生命体征及出入量；记录体现专科特色；反映病人的心理状态5一项不符合要求扣0.5分17动态记录压疮及压疮易患病人的皮肤状况、卧位和翻身情况5一项不符合要求扣0.5分18因抢救原因未能及时书写危重病人护理记录的，应在抢救结束后6小时内(本班)据实补记，并加以注明5一项不符合要求扣0.5分19病历首页出院时间与护理评估单／体温单一致5一项不符合要求扣0.2分20遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好5一项不符合要求扣0.2分（六）护理人员三基三严考核合格率达100%；护理技术操作合格率达100%护理技术操作质量考评100分考核项目分值扣分准备15分1护士仪表端庄，服装整洁3不符合标准扣1分2评估及准备病人恰当4评估不合要求酌情扣1-2分3评估及准备用物恰当4一项不符合要求扣1分4评估及准备环境符合要求4不符合标准扣1分过程60分5严格执行查对制度10每漏一次查对扣2分6操作程序符合操作规范10不符合流程要求一处扣1分7操作方法正确5一处错误扣1分8操作熟练协调5不熟练酌情扣分9无菌观念／清污概念清楚10不合要求酌情扣分10体现人性化服务，妥善遮蔽/保护病人隐私3一项不合要求扣1分11落实病人知情同意，注重病人安全／舒适10一项不符合要求扣2分12护士职业防护符合要求5一项不合要求扣1分13记录准确及时2漏项签字不得分；不合要求扣1分评价25分14健康教育落实(操作前解释、操作中指导；操作后嘱咐)5一项不合要求扣1分15与病人沟通良好，病人满意5一项不合要求扣1分16用物处理正确(一次性、可回收用物)5一项不合要求扣1分17相关理论知识掌握(目的、要点、注意事项、并发症的预防与处理规范等)5一项不合要求扣1分18整体质量和效果符合要求5一项不合要求扣1分（七）护理服务暨整体护理质量考核≥95分；合格率≥98%1.满意度服务评价得分≥95分；合格率≥98%住院病人满意率达95%，出院病人满意率达95%，健康教育知晓率达100%2.护理有效投诉为0整体护理服务考核评价100分考核项目分值扣分基本要求10分1病房安静、安全、整洁有序2一项不合要求扣0.2分2不依赖病人家属或自聘护工护理病人4一项不合要求扣0.5分3根据病人病情护理难度技术要求和护士能力合理分工，满足临床工作需要4一项不合要求扣0.5分基础项目40分4病人床单被套平整、干燥、无渣屑及污迹4一项不合要求扣0.5分5住院病人做到“三短”(指甲、趾甲、胡须短)“七洁”(面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、床单位)5一项不合要求扣0.5分6有预防压疮／跌倒／坠床／烫伤及其他护理不良事件的护理措施5一项不合要求扣0.5分7压疮／跌倒／坠床高危病人有评估、措施落实，警告标识清楚；有保证病人安全和保护隐私的措施5一项不合要求扣0.5分8各种导管及引流管有标识，固定妥当、清洁、通畅5一项不合要求扣0.5分9病人卧位舒适，符合治疗护理的要求；佩戴腕带／使用约束带规范、松紧适宜；危重病人及特殊诊疗病人穿病员服5一项不合要求扣0.5分10病人的治疗护理及时、准确，符合医嘱执行规范，交接班清楚；护理级别与其病情和自理能力相符，标识与医嘱吻合5一项不合要求扣0.5分11护士熟悉分级护理制度，按照护理级别护理病人，发现病情变化做到“三及时”(及时报告医生／配合处理／准确记录)4一项不合要求扣0.5分12总体护理质量和效果好2一项不合要求扣0.2分护理程序应用30分13根据病人具体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；掌握病人“九知道”，健康教育落实6一项不合要求扣0.1分14护理诊断／问题准确规范，与病人需求符合6一项不合要求扣0.5分15护理措施切实可行，并结合专科特点，为病人提供个性化服务，工作内容包括：病情观察、基础护理、治疗、康复指导、心理支持6一项不合要求扣0.5分16护士长每天评估科室重点病人，有调整护士的原则，有指导护士的规定6一项不合要求扣0.5分考核项目分值扣分护理程序应用30分17护理记录及时、准确，反映病人的动态变化6一项不合要求扣0.5分效果评价20分18病人知晓自己的责任护士5一项不合要求扣0.5分19病人了解住院期间的安全注意事项及主要检查、用药5一项不合要求扣0.5分20病人掌握相关护理知识／家属掌握照顾病人注意事项5一项不合要求扣0.5分21病人对住院期间护理人员的态度满意5一项不合要求扣0.5分(八)院感、消毒技术标准考核≥95分；合格率100%消毒隔离质量管理考评100分考核项目分值扣分床单元处理10分1病床湿式清扫，一床一套，床头柜一柜一巾(每天擦拭一次)，用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用5抽查一项不合要求扣0.5分2终末处理及时；出院、转科病人病床单元用500mg／L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床单元用2000mg／L含氯消毒液擦拭5抽查一项不合要求扣0.5分无菌技术消毒30分3换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程10不合标准一件或一处扣1分4实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手10不合要求及手卫生执行不合要求，酌情扣1-4分5无菌包应小于30cm×30cm×50cm；内放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期顺序专柜保存；物品符合消毒，灭菌要求10不合要求，每项扣1分物品消毒处理20分6凡病人用过的湿化瓶每日更换（一次性湿化瓶按要求更换），按照要求消毒，备用于清洁盘中4一项不合要求扣0.5分7电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下按时消毒，瓶外标明消毒日期4不合要求一个扣0.2分8体温表用后及时用500mg／L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次，每周大消毒一次4不合要求扣1-2分9可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；每病人使用之间更换4不合要求扣1分10血压表袖带、氧气袋、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭4不合要求扣0.5分考核项目分值扣分职业防护20分11生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本；5一项不合要求扣0.5分12医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防；5漏报或不掌握扣1分；掌握不全扣0.5分13病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不得在病区、走廊清点；5不合标准扣1分14一次性物品不得重复使用：使用后的一次性利器入利器盒，放至3／4更换5多次使用不得分；使用不规范酌情扣，每次0.5-1分环境消毒20分15治疗室／换药室／检查室：(1)严格区分清洁区、污染区(2)每日用消毒液擦拭治疗台、拖地两次，并有专用抹布，拖把有标识(3)每天用紫外线照射消毒>30min／次，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭(4)无菌溶液开启有日期、时间(不得超过24小时)；抽出的药液置入无菌盘不得超过2小时(5)无菌钳、镊定期消毒，干燥保存，打开后有效期4小时(6)物品摆放规范20一处不合要求扣1分（九）护理安全质量管理合格率100%1．急救物品的管理得分100