医院全面质量管理考核方案

PAGEPAGE7医院全面质量管理考核方案为强化医院质量管理，确保医院的正常工作秩序，从严治院，建立健全医院内部约束机制，充分调动全院职工的工作积极性，以精湛的医术和优质的服务加强医院内涵建设，提升医院核心竞争力。对医院各项工作制定科学目标，进行量化，全面提高医院管理水平，推动医院健康有序发展，特制定本方案。一、指导思想以科学发展观重要思想为指导，切实履行“以病人为中心”的办院宗旨，结合三级甲等医院、医院管理年活动的规范性要求，结合城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度改革的实施，结合我院质量控制和日常管理的实际情况和医院发展目标，建立科学、合理、规范、有序的考核机制，按照“职责明确，指标清晰，量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬”的原则，对全院各级各类人员和科室的工作进行考核。二、考核组织机构（一）医院工作考核领导小组组长：副组长：成员：主要职责：审议修定并通过医院全面质量管理考核方案及相关措施，研究决定考核工作中重大事项。（二）下设考核办公室副院级（设在全质办）主任：副主任：护士长：主要职责：负责起草医院全面质量管理考核方案及相关措施，并组织实施，定期向考核领导小组汇报考核工作。不断总结经验进行改进，并完成考核领导小组交办的其它考核工作事务。（三）建立多部门质量管理协调机制，设专业考核组织专业考核组长：主要职责：起草本专业工作考核方案及相关措施，制定本专业考核标准，并组织实施，不断总结经验，进行整改，根据本专业考核标准完成月考核工作，并于每月20日前将考核结果、存在问题、扣分原因、扣分值报考核办汇总，经院考核领导小组审批后实施奖罚。（四）科室一般工作人员考核小组（并科室质量控制考核小组）为使本方案得到有效实施和对职工进行科学的管理，从而做到全面监控，实行院科两级考核制度。各科室根据《医院全面质量管理考核方案》和《科室质量控制考核小组工作要求》制定科室考核方案，成立科室质量控制考核小组，报院考核办公室备案。主要职责：对科室日常工作进行经常性考核，尤其对工作质量进行监控。科室质量控制考核小组做到每月至少活动一次，按照质控小组工作要求，每月进行检查考核，对发现的问题提出整改措施，及时改进，并认真做好活动记录。三、制定考核标准（一）科室考核标准1、医疗质量考核标准2、护理质量考核标准3、院内感染控制考核标准4、门诊质量考核标准5、医德医风考核标准6、劳动人事管理考核标准7、纪检监察管理考核标准8、行政综合管理考核标准9、设备管理考核标准10、后勤保障考核标准11、安全保卫管理考核标准12、微机信息管理考核标准13、科研工作考核标准14、经济目标管理考核标准15、离休病人住院管理考核标准16、新农合住院病人管理考核标准17、医保住院病人管理考核标准18、综合目标管理考核标准19、职能科室考核标准20、新闻宣传工作考核标准21、党支部工作考核标准（二）个人考核标准1、职能科室中层干部、医疗医技科室主任考核标准（执行医疗质量考核标准、职能科室考核标准）。2、党支部书记、共产党员考核标准。同时执行《党支部、共产党员考核管理办法》。3、科室护士长考核标准。4、各科室参照医院《科室一般工作人员考核指导意见》，制定《科室职工个人考核办法》，并报人事科备案。（三）标准依据1、《支部等级化管理标准、共产党员标准、职能科室中层干部、科主任、科室护士长职责》。2、各部门质量考核标准主要依据《三级甲等医院标准》和《医院管理评价实施细则》及行业其他管理标准制订。3、综合目标管理：①医疗医技科室目标包括效益指标、质量指标、科研教学、行政管理、综合评价、科室事业发展指标6项。②职能科室目标包括职责定性、年度计划定量两项。③工作量、工作效率指标以前3年平均数为基数。④月考核目标有：各考核部门对医疗医技科室的考核内容、投诉到医院及上级部门的医患纠纷（患者投诉到党办、院办、监察、医教、护理等与直诉院领导时）；医疗事故；各科室便民措施；因违章操作损害设备次数；法定传染病漏报；科室退药率；上级检查被罚；科室对职工考核情况等。医疗科室年底考核目标：床位使用率、床位使用较上年增长率、床位周转率、门诊人次较上年增长率、出院人数较上年增长率等医疗指标。医技科室年底考核目标：检查检验人次较上年增长率、医疗科室满意率等指标。四、考核办法医院对各临床医技科室和职能后勤科室、职能后勤科室中层干部、临床医技科室主任、护士长进行考核，其他工作人员由科室组织考核。党支部、支部书记、共产党员考核按照党支部、共产党员考核管理办法及考核标准考核。（一）考核方式根据科室不同特点和日常工作内容轻重缓急，对其核心指标进行不同方式考核。1、月考核医疗医技科室和职能后勤科室月考核内容，责任考核部门负责考核范围、考核形式，按照各自的考核标准完成月考核。2、季考核由质量管理委员会完成。包括：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、院内感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会、卫生管理委员会、安全管理委员会、医学伦理委员会、药事管理委员会、全面质量管理委员会。各委员会按照各自的工作方案、质量控制标准，每季度开展一次质量控制活动，于季度末20日前将考核结果报全面质量管理委员会，由全面质量管理委员会按照三级甲等医院要求完成质量联查工作，形成联查报告，并提出改进措施，季考核结果向全院通报。3、半年考核由考核办公室牵头，结合医教科、护理部、院感办、门诊部等考核部门对医院半年考核工作进行分析汇总。4、年度考核根据月、季考核、半年考核、综合目标的总评分结果、奖励项目的总分做为年度考核的主要考核依据。（二）评分办法1、对医疗科室汇总评分办法①月考核总分（A）除以12乘以权重②综合目标总分（B）乘以权重③奖励项目总分（C）（指新技术、新项目等）公式：A÷12×0.4+B×0.6+C=年度总评分2、对医技科室汇总评分办法①月考核总分（A）除以12②奖励项目总分（C）（指新技术、新项目等）公式：A÷12+C=年度总评分3、对职能后勤科室汇总评分办法①月考核总分（A）除以12②奖励项目总分（C）（获得市级以上荣誉、奖励等）公式：A÷12+C=年度总评分4、各项考核标准所占权重①医疗质量考核标准0.2；②护理质量考核标准0.15；③院内感染控制考核标准0.12；④医德医风考核标准0.08；⑤门诊质量考核标准0.05；⑥劳动人事管理考核标准0.05；⑦纪检监察管理考核标准0.05；⑧行政综合管理考核标准0.05；⑨医保住院病人管理考核标准0.05；⑩新农合住院病人管理考核标准0.05；⑾离休病人住院管理考核标准0.05；⑿安全保卫管理考核标准0.02；⒀设备管理考核标准0.02；⒁微机信息管理考核标准0.02；⒂科研工作考核标准0.02；⒃新闻宣传工作考核标准0.02。五、奖惩（一）全院实行科室收支核算提奖，考核扣奖方式实现奖惩（不含医院单项奖奖励办法中规定的八项单项奖）。（二）科室提奖依据医疗、医技科室、职能、后勤科室按年终累计考核的总成绩排序。科室考核结果为科室提奖依据：1、连续两年年终考核90分以上且考核排序在前25%的医疗医技科室原提奖比例提高1%；连续两年年终考核70分以下且考核排序在后25%的医疗医技科室原提奖比例下降1%；其余医疗医技科室原提奖比例不变。2、连续两年年终考核90分以上且考核排序在前25%的职能、后勤科室，奖励经费2000元。连续两年年终考核70分以下且考核排序在后25%的职能、后勤科室予以2000元处罚。3、提奖比例及奖罚数额由考核办公室根据考核结果测算，报考核领导小组审批后实施。（三）先进集体和个人1、先进集体：临床科室中的前10名、医技科室中的前3名、职能科室中的前5名、后勤科室中的前2名为先进集体。2、优秀个人：由科室考核工作小组根据医院有关要求组织评定，优秀个人即先进工作者；优秀护士长由护理部从护士长考核前6名中产生；先进集体中的正职为优秀科主任、优秀管理干部。（四）职能后勤科室正副职、科主任、护士长年度累计考核总分在70分以下者予以当年警示；连续两年70分以下者自行辞职，并取消下一届行政竞聘职务资格。（五）单项奖设新技术新项目、论文专著、科研、重大手术、继续教育、突出事迹、新闻宣传、效益八项奖。八项奖详见单项奖奖励实施办法。（六）奖金核算继续执行现行方法，各部门月考核每扣1分罚50元。（七）科室或个人被一票否决者，取消当年评先选优资格。一票否决内容有：未完成经济收入指标；发生重大安全问题，给医院造成较大经济损失；发生医疗纠纷，对医院造成重大经济损失及负面影响，或发生卫生部界定的4个等级中任一等级医疗事故的科室；违规违纪给予党政纪处分。中共党员违反纪律规定被处分取消评优资格，所在支部取消先进党支部评选资格。六、考核程序（一）月考核内容由责任考核职能科室（专业考核组）每月不定期按照《标准》进行考核，并将考核结果（表）于当月20日前报考核办公室。各科室对考核结果需与考核办进行沟通的应在每月25日前办理。考核办汇总，考核办公室主任审阅后进行月报公示，并与月奖金挂钩。（二）年度考核。1、年终考核评分汇总排序，以行政设置为单位进行计总分及排序。①临床科室：肾病血液病科、特诊二内分泌科、肿瘤内科、心内一科、神经内科、呼吸内科、消化科、儿科、老年病科、急诊科、ICU、心内二科、特诊科、理疗科、感染性疾病科、骨科、泌尿科、心外科、神经外科、肿瘤外科、妇科、产科、眼一科、眼二科、口腔科、耳鼻喉科、血管科、普外科、肝胆科、肛肠科、手术室、皮肤科、美容科。②医技科室：放射科、检验科、输血科、功能科、内窥镜室、核医学科、病理科、药剂科、核磁、CT室、放疗科、供应室、保健科、介入诊治室、制剂室、营养科。③后勤保障科室：设备科、基建科、动力科、房管科、综合科、总务科、车队。④行政职能科室：院长办公室、党办室、老干部科、审计科、人事科、医教科、护理部、全质办、门诊部、医保办、院感办、财务科、保卫科、信息科、监察室、司法鉴定、特诊接待中心、农合办、宣传科、院誌办。（三）由考核办公室牵头组织依《方案》议定考核项目进行考核，考核结果向考核领导小组汇报，经审议后按年度进行公示，奖惩与年度考核结果挂钩。各项奖励由考核办汇总呈考核领导小组研究通过，经院党委审批后进行大会表彰和奖励。1、年终汇总项目报告程序：各项报告在次年1月15日前上报考核办。①先进集体、优秀科主任、优秀管理干部、单项奖获奖单位的产生由全质办报告；②职工先进个人由人事科报考核办；③科研、论文、专著获奖项目、重大手术项目、新技术新项目、继续教育项目由医教科报考核办；④优秀护士长、护理继续教育项目由护理部报考核办；⑤院长特别奖由院长办公室报考核办。2、年终其他表彰的有关规定：①年底全院各科室取得的社会部门给予厅市级以上的“先进集体、先进个人或科研奖等荣誉及表彰证书”（以下简称荣誉证书等）于次年1月15日前由行政归口主管部门（党办、院办、工会、人事、