室性心律失常处理

关于室性心律失常处理第1页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三EpidemiologyMechanismsandsubstratesClinicalpresentationsGeneralevaluationTherapiesoutline第2页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三PVCandNonsustainedventriculartachycardiaSustainedVTBundle-branchre-entranttachycardiaBidirectionalVTTorsadesdepointesVentricularflutterVentricularfibrillation♥

Monomorphic♥

Polymorphic♥Monomorphic♥

PolymorphicEpidemiologyofVA&SCD

第3页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三SCD的定义(1)临床上有心脏骤停的证据(2)症状发作后1小时内死亡

(3)不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

两者的定义有所不同Suddencardiacdeath(SCD)第5页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三美国SCD的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.HeartRhythmSociety2005;AmericanCancerSociety2005,CDC2003Est.MorepeoplediefromSuddenCardiacDeaththanfromAIDS,BreastCancerandLungCancercombinedSCD第6页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三SCD发生率1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.2ACC/AHA/ESCguideline2006EtiologyofSuddenCardiacDeath2,3最大范围认可的SCD的年发生率为300000-350000(0.1%-0.2%/年)在西方国家由CHD引起的心源性猝死占80％ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses第7页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三中国SCA的发病情况中国人口基数大>100万每年SCA发病人数SCD发生率：54.4万/年健康报2007年2月13日第8页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三

SCA高危因素♥

LVEF低下♥冠心病（CAD），心梗后♥心梗后伴LVEF低下–LVEF<20%,死亡率为45%/年♥曾经发生过SCA或VT事件♥有SCA家族史♥扩张型心肌病伴心衰♥遗传异常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第9页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三VentricularFibrillationCoronaryArteryDiseaseDilatedCardiomyopathyHypertrophicCardiomyopathyViral

MyocarditisChannelopathyCommotioCordisWolf-ParkinsonWhiteSyndromeValvularHeartDiseaseElectrocutionDrugsSuddenInfantDeathSyndrome第10页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三BayésdeLunaA.AmHeartJ.1999;117:151-159.心动过缓

17%VF

62%原发性VT

8%尖端扭转性VT13%与SCA有关的心律失常第11页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%

SCA成功复苏与时间的关系%

Success*Non-linear

第12页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三病理机制(Mechanismsandsubstrates）

室性心律失常(发生机制仍然不完全清楚)

目前认为主要折返运动自律性早期后除极（EAD）晚期后除极（DAD)

最主要的细胞电生理机制室速、室颤第13页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三AutomaticityAbnormalAccelerationofPhase4第14页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三TriggeredFogoros:ElectrophysiologicTesting.3rded.BlackwellScientific1999;158.早期后除极晚期后除极第15页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三室性心律失常和心源性猝死的临床表现

Hemodynamicallystable

(palpitations，dyspnea,chestpain)♥

Asymptomatic♥

Minimalsymptoms：Hemodynamicallyunstable

♥Presyncope♥Syncope♥Suddencardiaarrest

♥Suddencardiacdeath第16页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三室性心律失常的一般评估

GeneralEvaluationofPatientswithDocumentedorSuspectedVentricularArrhythmia第17页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三室性心律失常危险分层新型植入记录器无创评价

静息心电图

运动试验

动态心电图--

病史和体格检查GeneralEvaluationFDA批准

压力反射灵敏度（BRS）心率震荡（HRT）心率变异性（HRV）

SAECG和TWAACC//AHA//ESCguideline2006第18页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三几种心电图技术对室性心律失常危险分层第19页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三心率震荡对急性心肌梗死后危险性评价多变量分析结果：只有EF值与TO、TS两项异常对死亡有重要预测价值第20页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三

左室功能和影像

超声心动图检查--EF最强预测指标

DilatedcardiomyopathyIschemiccardiomyopathyHypertensionwithmoderatetosevereLVHValvularheartdiseaseArrhythmogenicrightventricular cardiomyopathy(ARVC)BrugadasyndromeHighHighHighHighModeratePoorDiseaseEntityDiagnosticAccuracy第21页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三心脏MRI-重要价值尤其致心律失常右室心肌病冠脉节段及钙化程度定量超声心动图心脏CT-不适合MRI检查不能用GeneralEvaluation第22页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三门控核医学成像技术核医学技术心肌灌注SPECT评估MI存活心肌左室EF值准确计算

GeneralEvaluation第23页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三有创评价诱发VT指导射频消融电生理检测评估反复VT评价药物疗效SCD的风险冠状动脉造影诊断性评价SCA幸存者第24页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三宽QRS心动过速ECG诊断胸前导联有1个或以上的QRS波不呈RS(即呈QR,QS,R型)，强烈支持室速；若均不呈RS波，则诊断室速的特异性为100%；若胸前导联有RS波，且R-S间期(QRS起点到S波底)>100ms，可诊断室速；若能确定存在房室分离，则室速诊断可成立；若VI导联呈rS,且r-S>70ms，V6起始为正向波，且R/S<1,可诊断室速第25页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三室性心律失常治疗(TherapiesforVA)目的♥严重室性心律失常--减轻症状，改善生存--处理♥室早根本原因（产生或加重室早）第26页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三TherapiesforVA权威性教学个人经验≈1900‘S以科学为本的病因学病例对照试验≈1970‘S以证据为本结合临床用药临床终点研究

+临床试验≈1995模式演变第27页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三TherapiesforVAand

PreventionofSCD

一般处理、病因治疗药物治疗

抗心律失常药物

β阻滞剂、胺碘酮和索他洛尔

非抗心律失常药物

电解质抗栓和抗血小板药物η-3脂肪酸脂类植入性和体外心脏复律装置消融

措施第28页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三AntiarrhythmicDrugs♥Amiodarone♥Sotalol♥BetaBlockers第29页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三AmiodaroneIII类抗心律失常药物不影响QT离散度----一般不诱发Tdp不加重或诱发心衰终止室速/室颤—首选（特殊类型室速除外）心外的副作用第30页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三Amiodarone比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用比较胺碘酮与安慰剂对心梗后死亡率的影响CAMIAT试验EMIAT试验ALIVE试验第31页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三ALIVE试验试验于1995-2001年进行共入选347例病人,年龄67±14岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例用药前两组临床参数比较，除用药外无差异第32页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三051015202530354045所有病人室颤停搏或PEA有循环恢复无循环恢复胺碘酮组利多卡因组P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08入院存活率ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响第33页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三ALIVE试验结果051015202530早用药组晚用药组早用药组：派遣至用药<24分钟晚用药组：派遣至用药>24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分胺碘酮组利多卡因组入院存活率试验药物对入院存活率的影响NEngJMed,2002;346(12):884-90第34页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三ALIVE试验结论院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因。越早使用胺碘酮，短期效益越大。根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明：院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征第35页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三CAMIAT/EMIATTrials胺碘酮降低心梗后心律失常死亡，但不降低总死亡率第36页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三AmiodaroneCAMIATandEMIAT显示:陈旧心肌梗塞非缺血性扩张性心肌病胺碘酮总死亡率没影响左室功能心源性猝死有效治疗VA的药物第37页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三Sotalol♥索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，但致心律失常作用更强;♥应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常；♥没有明显的改善生存的作用。KuhlkampVetal.JAmCellCardiol1999,33:46第38页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三

BetaBlockers过度Ca++释放

抑制交感风暴室颤阈值60%～80%中枢性抗心律失常K+外流Na+内流标本兼治BetaBlockers第39页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三BetaBlockers

BetaBlockers&VT，VFVentricularEctopicBeatsIncidenceofSCD第40页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三Effectsof

Beta-BlockersinMADIT-ⅡβblockersreducetheriskforVTorVFandimprovesurvivalinICD-treatedpatientswithischemiccardiomyopathy(BrodineWNetal.j.Am.Coll.Cardiol.2005;67;108-119)第41页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三第42页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三BetaBlockers作为安全有效的抗心律失常药物

β-阻滞剂被认为抗心律失常治疗的中流砥柱第43页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三

Conclusions

除β-阻滞剂外，抗心律失常药物不作为室性心律失常和SCD的一级预防ACC//AHA//ESCguideline2006第44页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三♥

电解质:钾、镁Non-antiarrhythmicDrugs♥抗栓和抗血小板药物:

阿司匹林肝素等抗凝SCD抗血小板♥

ACEI&

ARB:逆转重塑改善心肌基质SCD第45页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三♥

Statins:

减少电学不稳定的高危心脏病患者致死性室性心律失常的发生

♥η-3Fattyacids:

预防人类SCD的作用,但是，数据还有相互抵触之处

Non-antiarrhythmicDrugs第46页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三心源性猝死（SCD）的预防--ICD一级预防（PrimaryPrevention）

有危险因素但尚未有快速室性心律失常发作二级预防

(SecondaryPrevention)

已有威胁生命的室性心律失常史第47页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三第48页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三MADIT—MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial

心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-19401991年-1996年心肌梗死后连续的NSVT

<LVEF35%NYHAI-III

诱发室速不被普酰胺抑制第49页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三结论：心梗后的VT高危患者，ICD治疗与传统药物治疗相比，有效降低54％的总死亡率和75％的心律失常死亡率。54%75%MADIT对死亡率的影响总死亡率心律失常死亡80%60%40%20%0%第50页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三MUSTT入选标准冠心病EF<40%无症状的非持续性VT(>3beats，

<30sec，rate>100bpm)电生理检查诱发VT第51页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx(46%)ClassIAA(26%)NoRx(9%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指导治疗抗心律失常药物（158例，45%）ICD组161例（46%）第52页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三MUSTT5年随访结果

总死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001随访时间(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第53页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三MUSTT结论♥未诱发出VT的患者仍存在很高的死亡率（5年内24%心律失常死亡率和44％总死亡率）

♥

ICD治疗显著降低诱发出VT患者的死亡率:--心律失常死亡率或心脏骤停(降低73%–76%)--总死亡率(降低55%–60%)♥

5年总死亡率药物组55％，ICD组24％，

EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.2000;342:1937-45.第54页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三SCD-HeFT试验：缺血心肌病高危患者非缺血心肌病高危患者比较ICD胺碘酮获益第55页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三SCD-HeFT入选方案第56页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三Bardyetal.,etal.NewEnglJMed.

352(3):225SCD-HeFT对死亡率的影响第57页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三SCD-HeFT结果♥ICD死亡17%，胺碘酮死亡22%，安慰剂死亡24%♥ICD与安慰剂比较，P=0.007♥胺碘酮与安慰剂比较，P=0.53第58页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三COMPANION(CRT+埋藏式除颤器)心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心2000-2002COMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure第59页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三COMPANION：

病死率或HF入院率（联合终点事件的％）CRT-D降低病死率第60页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三二级预防第61页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三国内31家医院选择1073例心脏猝死高危患者144例植入ICD929例未植入ICD随访10.4个月ICD死亡3例,非心源性死亡非ICD死亡82例,是ICD组的4.2倍健康报2007年2月第62页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三临床试验表明♥

I类AAD不能用于室性心律失常的远期防治♥

II类β受体阻滞剂，可用于远期防治猝死♥

III类胺碘酮可降低心律失常死亡，对总死亡影响不大，只用于二级预防。♥猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮,或ICD植入后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数。♥心功能差者，CRT+ICD

得益更大。第63页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三临床试验表明ThereisnoevidencethatsuppressionofNSVThasafavorableeffectonprognosisinpatientswithHF.Thus,asymptomaticNSVTshouldnotbetreatedbyantiarrhythmicmedication.IfNSVTcausessymptomsthatrequiretherapy,amiodaroneisprobablythesafestagenttousefortreatment.SCDaccountsforapproximately50%ofdeathsinpatientswithHF.However,thereislittleevidencethatempiricantiarrhythmictherapycanreducetheriskofSCD.ACC/AHA/ESCGuidelines.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140第64页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三消融(Ablation)♥

SCD低风险♥♥束支折返性室速----消融右束支，成功率高，预后差不主张消融无症状、非频发室性早搏持续性单形室速非持续性单形室速（有症状）频发室性早搏（有症状）技术成熟预激综合症房颤室颤（心脏骤停幸存者）第65页，讲稿共73页，2023年5月2日，星期三♥

消融浦肯野氏纤维电位--室性心律失常