惊恐障碍诊断和循证治

关于惊恐障碍诊断和循证治第1页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三主要内容惊恐障碍的临床特点惊恐障碍的诊断惊恐障碍的治疗艾司西酞普兰治疗惊恐障碍第2页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的概念惊恐障碍（Panicdisorder）：反复发作的、毫无预料的惊恐发作，病人持续的担心再次发作；可以伴发也可以不伴发广场恐惧。第3页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三常见精神障碍的终生患病率Kessler1994;Kessler1995;DSM-IV-TR™2000.全球：1.6%—2.2%第4页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的临床特点（1）惊恐发作广场恐惧共病第5页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的临床特点（2）惊恐发作严重躯体躯体症状的各种组合：主要为心血管系统症状、神经系统症状、呼吸系统、胃肠道系统症状各种症状可单独出现，也可同时出现、或相继出现。极度焦虑或惊恐：恐惧和害怕与症状相对应发作性、强度高，持续时间短第6页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的有关症状咽喉阻塞或异物感心慌、心跳加快多汗双下肢发软恶心或腹部不适感发颤或发抖呼吸困难、窒息感、喘气胸痛，胸部压迫感或不适感头昏、头晕、昏倒失衡感或不稳定感身体某些部位发麻或刺痛潮红、发热或发冷感对健康过分担忧现实解体人格解体濒死感，或感到某些可怕的事情要发生失控感或发疯感广场或独处的恐惧性回避行为无明显原因、突然、无法预料的恐惧感第7页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的临床特点（3）广场恐惧（可伴有，也可不伴有）：患者生活受到场所的限制：由（继发性）预期性焦虑所致；由于某些特定场合发生频率较高。第8页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的临床特点（4）：共病情况惊恐障碍的共病情况：常因重性抑郁、酒精或药物滥用等，病情更加复杂：很少不伴其他精神问题多伴发抑郁，双相障碍，其他焦虑障碍，及酒精滥用等儿童青少年患者倾向慢性病程，合并行为问题增加自杀风险第9页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍对患者的影响躯体和心理健康低下酒精和药物滥用自杀风险增加职业和婚姻功能受损37%的患者因病失去工作或者辞职25%的患者因病离婚。BrJPsychiatry1995;166(suppl27):23-28JClinPsychiatry1999;60(supply18):16-21第10页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三焦虑性障碍的病程特点（CourseofIllness）PanicGADNormalanxietyleveltimeAnalyseThis,RobertDiNero“Worry”第11页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的自然病程惊恐障碍的自然病程一般经过6个阶段：有限的、很少的症状发作；典型惊恐发作；疑病症表现；有限情况的恐怖症性回避；广泛性的恐怖症性回避；继发性抑郁症。病程进展可迅速（几天—几周），也可进展缓慢（几月—几年）。第12页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的预后约30％的患者缓解，在随后的数年内没有发作35％的患者可以显著的改善，但是症状波动起伏不伴广场恐怖、社交焦虑和广泛性焦虑的患者预后较好PeterPRoy-Byrneetal,TheLancet,

2006(22)：1023-1032

第13页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的就诊情况：就诊途径就诊求医频繁反复去急诊反复做昂贵的诊断性检查误诊、漏诊、误治严重。60%10-30%10%10-30%10-30%U.S.Pharmacist,September2004

第14页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍诊断概念的变迁曾用诊断:心脏激惹、DaCosta综合症、神经性循环衰弱、心脏跳动紊乱和疲劳综合症、心脏神经官能症等；Wood（1941）的研究，提出令人信服的证据，认为是一种焦虑障碍，从此归入广泛性焦虑或恐惧性焦虑障碍DSM-Ⅲ（1980）：创建新的诊断分类，即惊恐障碍，包括伴有或不伴有广泛焦虑的惊恐发作，排除了广场恐惧症的惊恐发作；DSM-Ⅳ（1994）：所有频繁的惊恐发作，无论有无广场恐惧，都归为惊恐障碍；ICD-9：无惊恐障碍的诊断，ICD-10有惊恐障碍的诊断，但不用于有明显广场恐惧症的焦虑和回避的患者CCMD-3：神经症分类的焦虑症包括惊恐障碍和广泛性焦虑。第15页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的诊断详细的病史全面的体格检查必要的实验室及辅助检查诊断标准：DSM-Ⅳ、

ICD-10、CCMD-3第16页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的诊断标准：DSM-ⅣA.至少两次未期望的惊恐发作，至少出现下列症状的4种，症状突然出现，在10min内达到高峰：（l）心悸，心慌、或心率增快；

（2）出汗；

（3）颤抖；

（4）觉得气短或气闷；

（5）窒息感；

（6）胸痛或不舒服；

（7）恶心或腹部难受；

（8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒；

（9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）；

（10）害怕失去控制或将要发疯；

（11）害怕即将死亡；

（12）感觉异常（麻木或刺痛感）；

（13）寒颤或潮热。

第17页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的诊断标准：DSM-ⅣB.至少这种发作有一次伴随有1个月(或1个月以上)的下列情况之一:持续担心再次发作担忧发作意味着什么事或发作本身的后果与发作相关的明显的行为改变C.症状非药物、物质或躯体疾病引起D.非其它精神障碍或焦虑障碍E.可伴有广场恐惧症,也可不伴有广场恐惧症。第18页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍分型根据惊恐障碍发作情景分型：不可预料型(无线索)情境相关型(有线索)情境易感型(情景倾向）根据惊恐障碍是否伴有广场恐惧分为：惊恐障碍伴有广场恐惧惊恐障碍不伴有广场恐惧第19页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的鉴别诊断胸痛：心绞痛、心肌梗塞、肋骨炎、胸膜炎、肺炎等；气短：过度换气、肺梗塞、充血性心衰、胸膜炎、肺炎、哮喘、慢阻肺等；心悸或心率加快：阵发性心动过速、室上性心动过速、甲亢、低血糖等；头晕、不稳定感或昏倒：体位性低血压、贫血、眩晕、内耳炎等；麻木、刺痛：过度换气等……………..。第20页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的治疗治疗目标：临床治愈，预防复发控制惊恐发作解决预期焦虑减少恐怖回避预防复发。第21页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三JClinPsychiatry2003;64[suppl15]:40–45CanJPsychiatry,Vol49,Suppl1,March2004惊恐临床治愈标准（RemissionofPanicDisorder）

主观标准客观标准第22页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍的治疗方法非药物治疗病人教育咨询或支持性心理治疗认知治疗行为治疗药物治疗抗焦虑药物抗抑郁药物其它药物第23页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍（PD）循证治疗急性期治疗：12周（A）SSRIs：escitalopram,citalopram,fluoxetine,

fluvoxamine,paroxetineandsertraline(Ia)TCAs：clomipramine,imipramine(Ia)BDZs：alprazolam,clonazepam,diazepamandlorazepam(Ia)SNRI：venlafaxine(Ib)去甲肾上腺素再摄取抑制剂：reboxetine(Ib)MAOI：brofaromine(Ib)BaldwinDS,etal.JournalofPsychopharmacology19(6)(2005)567–596第24页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍（PD）循证治疗beta-blocker:propranolol(Ib)*丁螺环酮（buspirone）(Ib)*antihistaminesorantipsychotics(IV)*第25页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三惊恐障碍（PD）循证治疗长期治疗：6个月（A）SSRIs：Citalopram，Fluoxetine，Paroxetine，Sertraline(Ib)TCA：Clomipramine，Imipramine(IV)CBT(Ia)预防复发：SSRIs：Fluoxetine，Paroxetine，Sertraline(Ib)TCA：Imipramine(Ib)CBT(Ib)BaldwinDS,etal.JournalofPsychopharmacology19(6)(2005)567–596第26页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三PD治疗的起始剂量和靶剂量Rubinchiketal.PrimCareCompanionJClinPsychiatry2005;7:100–105第27页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三艾司西酞普兰治疗焦虑性障碍的适应症欧洲：2002年：惊恐障碍（PD）2003年：社交焦虑障碍（SAD）2004年：广泛性焦虑障碍（GAD）2007年：强迫症（OCD）美国FDA：2002年8月：广泛性焦虑障碍（GAD）中国SFDA：2007年：惊恐障碍（PD）第28页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三PD药物循证治疗小结治疗前，评价治疗的益处和风险（S）SSRIs是治疗惊恐障碍的一线药物（A）BDZs治疗多数焦虑性障碍有效，但需要短期应用，难治性案例除外，主要原因是副反应和依赖问题（C）TCAs、MAOIs和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根据各种焦虑性障碍循证依据，同时注意评价风险和益处（S）抗抑郁药物，特别是SSRIs和万拉法星注意检测初期的副反应（S）治疗1周后停用抗抑郁药物和BDZ注意检测撤药反应（S）BaldwinDS,etal.Evidence-basedguidelinesforthepharmacologicaltreatmentofanxietydisorders:recommendationsfromtheBritishAssociationforPsychopharmacology.JournalofPsychopharmacology19(6)(2005)567–596第29页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三开启抗焦虑治疗的新大门

—聚焦艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的效果和安全性

第30页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三艾司西酞普兰——惊恐障碍（PD）艾司西酞普兰的疗效如何？艾司西酞普兰的安全性如何？艾司西酞普兰对PD其它方面如何？

聚焦以下研究：StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156LiborioRetal.JClinPsychopharmacol2006;1:67-70第31页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三艾司西酞普兰治疗PD－研究设计（1）随机，双盲，安慰剂对照，可变剂量，多中心研究；分艾司西酞普兰，西酞普兰，安慰剂3组；纳入标准：DSM-IV诊断标准的PD，伴或不伴广场恐怖，至少4次发作；排除标准：抑郁，双相，精神分裂症，强迫障碍和其他严重精神疾病。物质依赖，怀孕，躯体疾病，实验室检查不正常等；治疗期间禁用精神药物，除失眠时用唑吡坦。StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第32页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三药物治疗剂量Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327-201 4 10周基线10周双盲治疗PBOCIT20–40mgPBOPBOESC10–20mgPBO初始剂量1片/天(PBO，ESC5mg/天，CIT10mg/天)1周末，剂量加至2片/天(PBO，ESC10mg/天，CIT20mg/天）4周后，剂量可以加至4片/天（PBO，

ESC20mg/天，CIT40mg/天）5mg10mg第33页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三评价指标Sheehan惊恐和预期焦虑量表（PanicandAnticipatoryAnxietyScale,PAAS）惊恐和广场恐惧量表：P&A量表CGI-I、CGI-SHAM-AQ-LES-Q（生活质量和满意度问卷）：16条目，评分1-5，从很糟糕-很好生命体征和各项化验。StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第34页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三结果ITT人群总共351例，69%共病广场恐怖最终平均剂量：ESC10.8mg，CIT21.3mgStahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第35页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三基线特点ESC

(N=125)CIT

(N=112)PBO

(N=114)平均年龄(年)37.537.138.6性别(%f女性)57.6%61.1%55.3%平均发作次数/周5.04.95.1P&A量表25.024.625.0预期焦虑持续时间(所占比例)45.7%44.7%42.4%HAMA15.615.617.6CGI严重度4.34.34.4Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第36页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三完成率比较75.8668.160.5020406080完成率ESC(N=125)CIT(N=112)PBO(N=114)StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第37页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

P=0.013

P=0.004

脱落率比较StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第38页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三疗效——

CGI比较ESCvsPBO，P<0.01

CITvsPBO，P<0.05StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第39页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三疗效——P&A总分***p0.05vsPBO**p<0.01vsPBO基线P&A分:PBO25.0,CIT24.6,ESC25.0********ESC

(N=125)CIT

(N=112)PBO

(N=114)Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第40页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三疗效——发作频率ESCvsPBO，P<0.05

ESCvsCIT，P>0.05基线:PBO5.1,ESC5.0,CIT4.9StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第41页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三疗效——预期焦虑Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327-24.3-22.1-11.7-30-25-20-15-10-50预期焦虑比例%PBO

(N=114)ESC

(N=125)CIT

(N=112)*基线PBO42.4,ESC45.7,CIT44.7

p0.05vsPBO第42页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三疗效——缓解率Fullremitters:0panicattacksandCGI-I=1*p<0.05Stahletal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327*第43页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三不良反应*任何一组发生率大于10%StahlSMetal.JClinPsychiatry2003;64:1322–1327第44页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三艾司西酞普兰对惊恐障碍患者生活质量作用的研究（2）符合DSM-IVPD诊断标准艾司西酞普兰，西酞普兰，安慰剂3组；评定工具：P&A量表、Q-LES-Q量表。BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第45页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三艾司西酞普兰对惊恐障碍治疗效果ESC，CITvsPBO，*P<0.05，

ESCvsCIT#P<0.05***#*****BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第46页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三生活质量的改善ＥＳＣ５２．７±８．２，ＣＩＴ５１．５±８．２P<0.05BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第47页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三00.10.20.30.40.50.6工作能力经济状态功能状况家庭关系外出能力家务活动休闲能力生活状况情绪躯体健康性功能社会关系工作生活幸福感满意治疗总分Q-LES-Q条目与PBO比较*******************ESC比PBO优越**ESC和CIT比PBO优越生活质量的改善BandelowBetal.Pharmacopsychiatry2007;40:152–156第48页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三艾司西酞普兰治疗老年PD－研究设计（3）基于社区的开放研究；入组标准：65岁以上、入组前两周内每周至少一次惊恐发作；排除标准：精神分裂症、双相、强迫障碍、抑郁、酒精依赖和其他严重精神疾病；评定工具：HAMD、HAMA和Cooper

DisabilityScaleLiborioRampello.JClinPsychopharmacol2006;1:67-70第49页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三艾司西酞普兰（n=20）西酞普兰（n=20）P值*年龄71(65-78)70.5(65-77)NS男性1213NS女性87NS病程（月）8.89±2.328.28±1.78NS发作次数（每周）3.78±1.213.39±0.85NS入组患者总体特征2组间差异无统计学显著性*NS提示为无显著性LiborioRampello.JClinPsychopharmacol2006;1:67-70第50页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三周A惊恐发作频率（周）的变化艾司西酞普兰治疗组治疗2周后，周恐慌发作率即有显著下降（与基线相比，P<0.001；

与西酞普兰组相比，P<0.001）

西酞普兰治疗组在治疗4周后，周恐慌发作率才有相似下降（与基线相比，P<0.001）恐慌发作率（周）艾司西酞普兰10mg西酞普兰20mg0246814320第51页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三B周Hamilton焦虑程度评分Hamilton焦虑程度评分变化艾司西酞普兰治疗组治疗2周后，焦虑程度评分即有显著改善（与基线相比，P<0.001；

与西酞普兰组相比，P<0.001）

西酞普兰治疗组在治疗4周后，焦虑程度评分才有显著改善（与基线相比，P<0.001）02