内科护理学项目七内分泌及代谢疾病患者的护理：糖尿病患者的护理

糖尿病护理及健康指导诊断及治疗糖尿病概述临床表现1糖尿病概述概念糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和（或）作用缺陷导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。糖尿病的分型1型糖尿病（T1DM)免疫介导性特发性2型糖尿病（T2DM)其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病绝大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，发病机制是某些外界因素（如病毒感染、化学毒物和饮食等）作用于有遗传易感性的个体，分为以下5个阶段：遗传易感期启动自身免疫反应出现免疫异常进行性β细胞功能丧失临床糖尿病1型糖尿病发病机制目前病因和发病机制仍然认识不足，可能是一种特异性疾病。自然病程包括以下几个阶段：胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷糖耐量降低和空腹血糖调节受损临床糖尿病2型糖尿病发病机制2临床表现临床表现代谢紊乱症候群急性并发症慢性并发症感染低血糖症代谢紊乱症候群多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少）皮肤瘙痒其他症状

：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力模糊等。糖尿病急性并发症糖尿病高渗高血糖综合征糖尿病酮症酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA)临床表现早期：主要表现为乏力和“三多一少”症状加重。失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）。晚期：严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷。最后各种反射迟钝甚至消失，病人出现昏迷。血糖：多为16.7～33.3mmol/L。高渗高血糖综合征（HHS）

多见于老年2型糖尿病病人，起病隐匿、缓慢，超过2/3的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症。临床表现：

早期：多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退

病程进展：严重脱水和神经精神症状

晚期：昏迷、抽搐、尿少甚至尿闭，无酸中毒样深大呼吸

血糖：33.3～66.6mmol/L

足

糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病下肢血管脑

心脏

糖尿病慢性并发症慢性并发症大血管病变

微血管病变神经病变糖尿病大血管病变主要表现为动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性脑血管病、高血压、下肢血管病变等。下肢血管病变主要是指下肢动脉粥样硬化病变（LEAD），大多数无症状，足部动脉搏动明显减弱或消失，后期部分病人可出现缺血性静息痛，10%～20%有间歇性跛行表现。糖尿病微血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病微血管病变糖尿病肾病（DN）：常见于糖尿病病史超过10年者，其发生发展分为5期糖尿病视网膜病变（DR）：常见于糖尿病病史超过10年者。分为6期、2大类，Ⅰ～Ⅲ期为非增殖期视网膜病变（NPDR），Ⅳ～Ⅵ为增殖期视网膜病变（PDR）糖尿病神经病变

呈手套或袜套式对称分布，下肢较上肢严重

先出现肢端感觉异常（麻木、烧灼、针刺感或踏棉花感），随后有肢体疼痛，夜间及寒冷季节加重；后期感觉丧失Charcot关节

无痛性心肌梗死、心脏骤停等

胃轻瘫、腹泻、便秘等

尿潴留、尿失禁

体温调节和出汗异常

对低血糖不能正常感知自主神经病变周围神经病变糖尿病足（DF)定义与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。诱因趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。临床表现足部畸形、皮肤干燥和发凉、酸麻、疼痛等，重者可出现足部溃疡与坏疽。Wagner分级感染泌尿系统感染最常见，尤其见于女性病人。真菌性阴道炎也常见于女性病人。肺炎球菌感染的高风险人群，糖尿病合并肺结核的发生率也显著增高。疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可导致败血症或脓毒血症足癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见。牙周炎的发生率也增加，易导致牙齿松动。低血糖症诊断标准：糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L。诱因①使用外源性胰岛素或胰岛素促泌剂；②未按时进食或进食过少；③运动量增加；④酒精摄入，尤其是空腹饮酒；⑤胰岛素瘤等疾病；⑥胃肠外营养治疗等。临床表现①交感神经兴奋：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰冷等。②中枢神经症状：思维和语言迟钝、视物不清、幻觉、性格改变、认知障碍，昏迷等。实验室及其他检查血糖测定：静脉血浆葡萄糖测定、毛细血管血葡萄糖测定和24小时动态血糖测定口服葡萄糖耐量试验（OGTT)糖化血红蛋白A1（HbA1）测定：反映取血前8～12周血糖的平均水平胰岛B细胞功能检查：胰岛素释放试验和C肽释放试验。其他：血脂、血酮、血钾、血钠、抗体、基因、X线、彩超等3诊断及治疗糖尿病诊断标准心理疏导自我监测健康教育药物运动医学营养糖尿病治疗治疗要点治疗要点健康教育：糖尿病管理团队医学营养治疗（MNT)：维持理想体重，保证未成年人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平，减缓B细胞功能障碍的进展运动治疗：适量、经常性和个体化。循序渐进，并长期坚持药物治疗口服降糖药胰岛素促泌剂非磺脲类磺脲类DPP-4抑制剂胰岛素增敏剂双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂胰岛素治疗GLP-1受体激动剂治疗口服降糖药胰岛素促泌剂磺脲类主要副作用低血糖格列奈类控制餐后血糖，DPP-4抑制剂长期安全性未知，1型糖尿病禁用胰岛素增敏剂双胍类肥胖患者一线用药，主要副作用为消化道症状，偶有乳酸酸中毒噻唑烷二酮禁用于心力衰竭、严重骨质疏松或骨折病史、肝病病人α-糖苷酶抑制剂主要副作用为腹胀、排气增多胰岛素治疗适应证：1型糖尿病；各种严重的糖尿病伴急﹑慢性并发症或处于应激状态；2型糖尿病血糖控制不满意者，B细胞功能明显减退者，新诊断并伴有明显高血糖者，无明显诱因出现体重显著下降者。新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病病人。胰岛素治疗制剂类型：根据来源不同可分为：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素和胰岛素类似物。按作用快慢和维持时间长短可分为：超短效（速效）胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。胰岛素治疗使用方法：

基础胰岛素治疗：继续原有口服降糖药治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。

强化治疗：常用方案有3种：

每天多次注射胰岛素：基础+餐时胰岛素1～3次/天注射。2～3次/天预混胰岛素：预混人胰岛素2次/天，预混胰岛素类似物2～3次/天。

持续皮下胰岛素输注（CSII）：也称胰岛素泵GLP-1受体激动剂给药方式：皮下注射常见副作用：胃肠道症状（如恶心、呕吐等）慎用于1型糖尿病或DKA的治疗，有胰腺炎病史者禁用长期使用安全性未知糖尿病酮症酸中毒治疗补液：抢救DKA的首要和关键措施。小剂量胰岛素治疗：按0.1U/（kg·h）的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴或静脉泵入。纠正电解质及酸碱平衡失调：补钾、补碱。防止诱因和处理并发症。4护理及健康指导护理评估病史

患病及治疗经过、心理-社会状况身体评估

一般状况、营养状况、皮肤、黏膜、眼部、神经、肌肉实验室和其他检查护理诊断营养失调：低于或高于机体需要量

与胰岛素分泌或作用缺陷有关。有感染的危险

与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。潜在并发症：糖尿病足、低血糖、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征护理措施饮食护理运动护理口服用药的护理使用胰岛素的护理糖尿病足的护理急性并发症的护理饮食护理制订总热量：根据病人性别、年龄、理想体重、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量。食物组成：主食分配：病情稳定的病人可按每天3餐1/5、2/5、2/5或各1/3分配；注射胰岛素或口服降糖药且病情有波动的病人，可每天进食5～6餐。三大营养素碳水化合物(%)蛋白质(%)脂肪(%)基本比例55～65<1520～30饮食护理优质蛋白质超过50%。显性蛋白尿的病人蛋白质摄入量应限制在每天每公斤理想体重0.8g，但从肾小球滤过率下降起，推荐蛋白质摄入量为每天每公斤体重0.6g。饱和脂肪酸不超过7%，胆固醇小于300g/d膳食纤维14g/1000kcal严格限制各种甜食每周定期测量体重1次戒烟限酒。每天食盐＜6g运动护理运动方式：有氧运动为主，每周最好进行2次抗阻运动。运动强度：活动时病人的心率达到个体60%的最大耗氧量（心率=170-年龄）。运动时间：餐后1小时（以进食开始计时）。每周至少150分钟，每次30～40分钟，包括运动前准备活动和运动结束整理运动时间。运动前后要加强血糖监测。当空腹血糖＞16.7mmol/L，应减少活动。口服用药的护理磺脲类于早餐前半小时服用，严密观察药物引起的低血糖反应。水杨酸类、β受体阻滞剂等可增强磺脲类降糖作用。噻嗪类利尿药、糖皮质激素等可降低磺脲类降糖作用双胍类餐中或餐后服药或从小剂量开始α-糖苷酶抑制剂类第一口淀粉类食物同时嚼服从小剂量开始，逐渐加量出现低血糖，处理时应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食淀粉类食物或蔗糖无效噻唑烷二酮类密切观察有无水肿、体重增加、缺血性心血管疾病及骨折的风险等，一旦出现应立即停药使用胰岛素的护理注射部位的选择注射部位轮换严格无菌操作：针头一次性使用常用胰岛素注射部位使用胰岛素的护理胰岛素不良反应：

低血糖反应过敏反应：表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹。处理措施包括更换胰岛素制剂、使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗。注射部位皮下脂肪萎缩或增生：采用多点、多部位皮下注射和针头一次性使用可预防其发生。停止该部位注射后可缓慢自然恢复。水肿：可自行缓解。视力模糊：多为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。感染的护理病情监测