中国经皮冠状动脉介入治疗指南()张华

张华

武警陕西省总队医院中国经皮冠状动脉介入

治疗指南(2021)中华心血管病杂志2021年1月第37卷第1期中华医学会心血管分会中华医学会心血管病杂志编辑委员会ACC/AHA/SCAIESC概述血管重建策略选择PCI方法的选择冠状动脉成像及血液动力学评价PCI术的药物治疗比照剂复杂病变和特殊人群的PCI并发症及处理

I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类:指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。Ⅲ类:指那些己证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。推荐类别

证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C:仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回忆性研究、注册研究。证据水平血管重建策略选择慢性稳定性冠心病急性冠脉综合症

非STEACSSTE急性MI一、慢性稳定性冠心病:PCI是缓解慢性稳定性冠心病患者病症的有效方法之一。与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率。但有证据说明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物治疗具有优势。PCI应主要用于有效药物治疗的根底上仍有病症的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。

指征推荐类别证据水平证据来源有较大范围心肌缺血的客观证据

IAACME,ACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架

IABENESTENT,STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置人支架

IASAVED,VENESTENT慢性完全闭塞病变Ⅱa

C外科手术高风险患者Ⅱa

BAWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIⅡaBBARI,ARTS,Hoffman,Takagi,Daemen多支病变合并糖尿病ⅡbC经选择的无保护左主干病变ⅡbBSYNTAX,MAIN-COMPARE慢性稳定性冠心病PCI推荐指征二、非ST段抬高ACS:首先进行危险分层这类患者PCI指征要建立在危险分层根底上。(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临MI表现。(2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低(注2mm)持续不恢复或范围扩大。(3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭或心源性休克表现。(4)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤抖。极高危患者(符合以下1项或多项):(1)心肌生物标志物升高。(2)心电图有ST段压低(<2mm)。(3)强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分数(LVEF)<40%。(8)糖尿病。(9)肾功能不全(肾小球滤过率<60ml/min)。中、高危患者(符合以下1项或多项):

指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者行紧急PCI（2h内）Ⅱa

BISAR-COOL,BARI对中、高危患者行早期PCI（72h内）

I

AFRISCⅡ,TACTICS-TIMI18,Hoffman,RITA3对低危患者不推荐常规PCIⅢ

C对PCI患者常规支架置入

I

C非ST段抬高ACS患者PCI推荐指征三、急性STEMI:循证医学证据说明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响:患者发病时间梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度患者年龄及合并疾病、用药情况，医生经验及导管室人员熟练配合程度进门-球囊扩张(door-to-balloon,D-to-B)时间。3.1直接PCI:对所有发病12h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI，对于STEMI患者直接PCI是最有效降低死亡率的治疗。尤其是发病3h以内患者，如需延迟PCI而患者无榕栓禁忌证那么应立即行静脉溶栓治疗。对于胸痛根本已缓解，冠状动脉剩余狭窄轻，TIMI血流3级的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择PCI。

指征推荐类别证据水平证据来源所有STEMI发病12h内,D-to-B时间90min内,有经验的术者和团队

IAPAMI,GUSTO,PRAGUE,DANAMI溶栓禁忌证患者I

C发病>3h的患者更趋首选PCIIC心源性休克,年龄<75岁,MI发病<36h,休克<18hIBSHOCK有选择的年龄>75岁心源性休克,MI发病<36h,休克<18h,权衡利弊后可考虑PCIⅡa

BDauerman发病12-24h,仍有缺血证据,或有心功能障碍,血流动力学不稳定,或严重心律失常ⅡaC患者血流动力学稳定时,不推荐直接PCI干预非梗死相关动脉ⅢC发病>12h无症状,血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCIⅢC常规支架置入I

ASuryapranata,PAMISTENT,StoneSTEMI患者直接PCI推荐指征

3.2转运PCI:主要适用于患者所处的医院无行直接PCI的条件，而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但发病已>3h，尤其为较大范围MI和(或)血液动力学不稳定的患者。在我国转运PCI更应提倡，使PCI惠及更多的患者。(Ⅰ类推荐，证据水平B)

3.3补救PCI:补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对

IRA所行的PCI。溶栓剂输入后45-60min患者胸痛无缓解和心电图示ST

段无回落临床提示溶栓失败。补救PCI对STEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。补救PCI有较高的血栓和出血的风险。

指征推荐类别证据水平证据来源溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血症状或表现

IBKing,Gershlick合并心原性休克，年龄<75岁、发病<36h、休克<18h

IBGershlick,MERLIN发病<12h合并心力衰竭或肺水肿

IBGershlick,MERLIN年龄>75岁心原性休克，MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑补救PCIⅡa

BDauerman血液动力学或心电不稳定Ⅱa

CSTEMl补救PCI的推荐指征3.4易化PCI:易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物。以ASSENT4为代表的临床研究结果说明，易化PCI结果劣于直接PCI。因此，目前已完全否认了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略(Ⅲ类推荐，证据水平B)。PCI与单纯药物治疗

和CABG的比较单纯药物治疗适合于：无大面积心肌缺血证据非前降支开口或近端的不能血管重建的单支血管病变二级分支血管病变病变狭窄

<50%的患者。PCI适于：中等范围以上心肌缺血或有存活心肌的证据，伴有前降支受累的单支或双支血管病变，能到达完全血管重建者PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变能够进行完全性血管重建的多支病变有外科手术禁忌证或外科手术高危，或要接