经方剂量临床合理应用体会课件

经方剂量临床合理应用体会

1前言2经方特点经方是医圣仲景之方，历史悠久，应用广泛，积累了丰富的经验；经方药精力专，配伍严谨，符合《内经》理论。经方药味少，组方精当，便于临床应用与科学研究

《伤寒杂病论》以小方为主，50％小于4味，90％小于8味。3目前临床上，经方少，时方多最直接的原因——临床医生没有体会到经方的疗效4如何提高临床疗效

合理用量是重要途径之一5经方剂量临床合理应用思路1.三因制宜，精辨病机2.抓主症，执简驭繁3.熟谙药性，随证施量4.回归本原，保证安全5.注重煎服，合理配伍6.药理回归，今为今用61.三因制宜，精辨病机

现代人饮食习惯、生活方式、居住环境改变，以及现代医学诊疗手段的进步阻断了许多疾病的自然进程，同时由于东西方医学对疾病的命名方式不同等多方面原因，导致诸多现代疾病很难与经方原文完全一致。故处方用药应当因时因地因人制宜，精辩病机，其用量的变化，要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，病机之变化，结合时地而定，不可拘执。7病例一过敏性鼻炎8周某，女，42岁。主诉：鼻流清涕，喷嚏连连反复发作2年。现病史：2年前患者无明显诱因出现鼻痒连及双眼双耳，影响睡眠，晨起喷嚏不断，每日流清涕不止，后头空痛，遇风冷或吸入凉气则发作不已，得热则好转。素日怕冷甚，舌淡、少苔、脉浮。9西医诊断：过敏性鼻炎中医诊断：鼻鼽中医辨证：肾阳不足，卫表虚弱治法：温阳固表。处方：麻黄附子细辛汤加减。10处方

生麻黄6g附子12g细辛3g川芎12g白芷12g白蒺藜15g鹅不食草30g苍耳子12g薄荷6g（后下）

11患者服用2剂后喷嚏已止，其他诸症皆减轻，服药10剂药后诸症消失，告愈。随访，一直未复发。按：麻黄附子细辛汤治疗少阴表虚证，本案过敏性鼻炎表现出一派阳虚表寒之象，故可用以治之。12病例二小儿呕吐、消瘦13孙某，女，9岁反复呕吐4年余。现病史：2003年夏因生食黄瓜引起呕吐，不能饮食，输液维持，以抗生素治疗6天后好转。一周后呕吐复发。此后呕吐一周，好转一周周期性发作。2004年行“胃空物吻合术”2次，未见明显好转。2007年呕吐有所好转，仍输液维持，能少量进食，每次呕吐后可缓解10-20日。刻下症：恶心、呕吐伴胃脘疼痛，凌晨3点发作，呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物及黄色粘液，呕吐后仍可睡眠，消瘦无力。纳少，恶食生冷，只饮热水，眠差，大便无力，1-2日一行，质不干，小便可。身高：100cm体重：13kg出生时体重：2kg14中医诊断：呕吐胃失和降西医诊断：胃动力不足胆囊炎胆结石15治法：和胃降逆，理气健脾16

小半夏汤、枳术丸合连苏饮加减清夏3g干姜3g黄连3g枳实3g炒白术9g二丑各1.5g红参2g17用药特点清夏、干姜：小半夏汤——祛痰止呕枳实、炒白术：枳术丸——理气健脾黄连、苏叶：连苏饮——行气止逆二丑：通下以降逆红参：益气以健脾，治久虚之人18疗效服药2月后，胃痛消失，呕吐发作程度减轻，眠纳好转，大便无力症状好转，体重增加4斤服药一年后，呕吐消失，体重增加15斤

随访至今，现已正常上学19治疗特点思路广泛：通下以止上逆治疗次序明确：先固脾胃，再治肝胆药剂选用考究：汤药，散剂，丸药药效特点不同，临床使用亦有所差异20中医药诊疗模式：是在辨类病基础上（定病位，分阶段），区分证候（病性）的对症治疗。中医学治疗的优势：治症＋治证＋治病中医方剂的形成：单方－－小方－－复方主症——核心病机的提示2.抓主症21君臣佐使《神农本草经》：“上药一百二十种为君，主养命；中药一百二十种为臣，主养性；下药一百二十种为佐使，主治病；用药须合君臣佐使。”方剂学术语。系方剂配伍组成的基本原则。《素问·至真要大论》：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。

22君臣佐使君——指方剂中针对主证起主要治疗作用的药物。臣——指辅助君药治疗主证，或主要治疗兼证的药物。佐——指配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣药的毒性，或起反佐作用的药物。使——指引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。以治疗伤寒表证的麻黄汤为例，麻黄发汗解表为君药，桂枝助麻黄发汗解表为臣药，杏仁助麻黄平喘为佐药，甘草调和诸药为使药。一方之中，君药必不可缺，而臣、佐、使三药则可酌情配置或删除。23君臣佐使君：治症药臣：辅治症药或兼治它症佐：调证药使：引经药242.抓主症1、黄连阿胶汤证：心烦（失眠）2、小半夏加茯苓汤证：震水（喜呕胃凉）3、黄芪桂枝五物汤：痛（凉、麻、木、）4、三黄汤：秘（臭）5、葛根芩连汤：粘臭便6、麻黄附子细辛汤：清涕7、大柴胡汤：热（肝胆胃肠）8、半夏泻心汤：痞满（寒－热，虚－实错杂）9、增液承气汤：羊粪蛋25病例三失眠26现病史：发现糖尿病4年余。患者于2003年无明显诱因出现失眠，消瘦、体重逐渐下降20斤，本地医院就诊，查FBG18mmol/L,PBG20mmol/L,诊断为2型糖尿病，先后使用二甲双胍及胰岛素,FBG10mmol/L,PBG16mmol/L左右。症见：入睡困难，寐浅易醒，自觉手足发胀，双下肢水肿，视物模糊，小便色黄，有泡沫。高某男49岁27既往史：否认遗传史：有家族糖尿病史。身高180cm，体重85kg，BMI=26舌质干红，有裂纹，苔黄厚;脉沉弱28西医诊断：失眠中医诊断：不寐29处方黄连12g肉桂2g云茯苓30g猪苓30g玄参30g生地30g生大黄3g桃仁9g南沙参30g天花粉30g30患者服药28剂治疗前治疗后FBS10mmol/L7-10mmol/LPBS2h16mmol/L12-13mmol/L症状入睡困难，寐浅易醒，易烦躁，自觉手足发胀，双下肢水肿。睡眠改善90％，入睡较容易，手足发胀及双下肢水肿均消失。疗效31黄连肉桂云苓猪苓玄参生地南沙参天花粉桃仁················辛润通络生大黄················疏通肾络育阴利水交通心肾、引火下行用药特点323.熟谙药性，人药结合，随证施量熟悉药物性味归经、药性、有毒无毒，针对药物的特异性，通过合理用量，配伍及煎服方法，在提高疗效的同时，去其偏性。组方中整方的剂量与临床效果密切相关。一般来说，危重疑难疾病及急重症期用量宜大，汤剂荡之；慢症调理用量宜小，丸散缓图。中病即减（止）：根据患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后，适时调整用药剂量。组方配比关系的改变，治疗方向亦随之改变。一般来说，增加君药，主症治疗效果在一定程度上明显增强；改变组方中其他药味用量，主攻方向亦随之改变。33

“凡服药多少,要与病人气血相依。盖人之禀受本有强弱,又贵贱苦乐,所养不同,岂可一概而论。”当用大剂量畏而不用,反用小剂量,则杯水车薪,药不胜病;当用小剂量反妄用大剂量,则过尤不及,甚或变生危证。——《圣济总录》34病例四糖尿病酮症35高某男48岁现病史：患者就诊1月前因口渴、消瘦、乏力检查发现尿酮150mg/dl，即刻FBG24.4mmol/l，诊断为2型糖尿病，糖尿病酮症。遂转急诊输液治疗，治疗结束血糖8.4mmol/l，尿酮体(-)。此后患者反复发作2次糖尿病酮症，FBG波动于22-26mmol/l，每次均以胰岛素治疗，酮体转阴后停用。就诊1周前患者开始口服降糖西药，具体药物不详，仅服药3天，因效果不佳，患者自行停药。36刻下症：口干渴甚，极欲饮水，易汗出，小便频多，乏力，消瘦明显，20日内体重下降10kg。胸闷，胃胀，视物模糊，矢气多，大便干燥。

舌质暗，苔少，舌下静脉增粗，脉沉略数。

就诊当日检查：FBG20mmol/l，尿常规示，酮体50mg/dl。37西医诊断：糖尿病合并酮症

中医诊断：消渴三焦火毒，热灼津伤证。38处方三黄汤合白虎汤、小陷胸汤加减黄连90g黄芩60g生大黄6g（单包）生石膏60g生知母60g天花粉30g清半夏9g（单包）瓜蒌仁30g生山楂30g干姜12g

×14剂水煎服39治法：苦寒直折、泻火涤痰滋阴40疗效（服药21剂）治疗前治疗后血糖FBG20mmol/lFBG6.3mmol/lPBG5.6mmol/l酮体50mg/dl复查两次尿常规，酮体均为阴性症状口渴欲饮，乏力，胸闷，胃胀，矢气多，大便干燥。口渴减轻90%，胸闷、胃胀及矢气多消失，大便正常。41后续治疗

调整处方加减服用2个月后，血糖平稳，FBG6.3mmol/l左右，PBG6.6mmol/l左右，查HbA1c6.2%。故改以丸剂缓慢调理。42辨治要点火热初盛而口不渴，三黄汤主之。超大剂量黄连90克，苦寒直折热势。火热炽盛而口渴，白虎汤主之。小陷胸汤：清热涤痰，缓解胸闷、胃胀。生山楂，苦酸制甜，消食导滞。天花粉：助知母养阴生津。43临床应用体会苦寒伤胃、佐以辛温

黄连等苦寒药物的剂量较大，为避免苦寒伤胃，常佐以辛温药物，如干姜等，制其苦寒之性，防止苦寒败胃。中病即减、改以丸剂

李东垣言：“汤者荡也，去大病用之”，“丸者缓也，舒缓而治之”。急、危、重证及糖尿病血糖居高不下等情况，先以汤剂大剂量，峻急猛攻，直挫病势，待病势缓解，如血糖控制平稳，改丸药以稳定病情。44病例五元气欲脱45现病史：主因“2型糖尿病、低钠血症（重度）、巨幼红细胞性贫血（重度）、肺部感染”，在当地医院治疗未效，病情逐渐加重，转入我院治疗。入院时检查：患者极度痛苦虚弱面容，严重贫血貌，意识欠清，时有谵语，烦躁不安，四肢湿冷，呼吸短促，喘憋尚能平卧；两肺底可闻及湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律。心电图示：ST-T改变，低电压。患者女61岁46

检查血糖肾功能血常规FBG22.12mmol/LBUN：13.03mmol/LCr：70.72μmol/LUA：363μmol/LWBC:6.4×10^9/LRBC：0.92×10^12/LHGB：38g/LPLT：53×10^9/L心率呼吸血压114次/分24次/分85/60mmHg47西医诊断：

2型糖尿病低钠血症（重度）巨幼红细胞性贫血（重度）肺部感染

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患者入院后给予对症处理，积极抢救，经降糖、纠正水及电解质失衡、少量输血及强心利尿、抗感染等治疗，血糖降至正常范围，低钠血症得以纠正，但心力衰竭症状未见好转，且出现大小便失禁。中药治疗前49病机：心肾阳衰，元气欲脱治法：益气温阳固脱50

处方山萸肉60g红参30g51急煎1剂，取汁150ml;症状：患者下午服药半剂，3小时后，精神明显好转，对答流利切题。嘱其将所余的半剂中药服完，当晚大小便失禁消失，次日全天无大便。遂给予山萸肉、红参量减半再进2剂。患者肺底湿性啰音减少，心力衰竭得以纠正出院。生命体征：心率86次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg

疗效52山萸肉60g：大补肾中之元气，收敛耗散之宗气；红参30g：大补心阳，生心血；二药合用，固脱之效卓著；中病即止，急性期过后即停温阳固脱中药。用药特点534.回归本原—《伤寒论》药物剂量考《伤寒论》药物剂量的争论由来已久，有以其一两为今1.6克、3克、6-9克、13.92克、15.625克、18克等，令人莫衷一是。

——明确《伤寒论》的药物剂量有助于更好地继承和发展仲景学术思想，提高中医药临床疗效。54《伤寒论》剂量研究结果1文献研究表明《伤寒论》1两=15.625克3合理配伍、重视药物的炮制煎煮和服用方法可以提高用药安全性2方药实测证明《伤寒论》经方实际药量较现代常用量大55《伤寒论》药物剂量失真错在四大家

梁·陶弘景唐·孙思邈明·李时珍清·汪昂因李时珍、汪昂的著作影响深远，这种认识广为流传，而该药量与《伤寒论》经方的真实药量相去甚远，仅为仲景用量的1/5。56梁·陶弘景

《神农本草经集注·序列》云：“古秤唯有铢、两，而无分名。今则以十黍为一铢，六铢为一分，四分位一两，十六两为一斤”。57唐·孙思邈

《千金方·序列》在转引陶氏这段原文后又加了一段注文：“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两，今依肆分为壹两秤为定”。这就是“神农秤”之说的由来。与《汉书·律历志》“一□容千二百黍，重十二铢，二十四铢为两，十六两为斤”，即一铢为一百黍相比，所谓“神农秤”正好相当于通用秤的十分之一。按照汉代通用秤计算，仲景之一两越15克左右，而按“神农秤”计算，则为1.6克。58明·李时珍

《本草纲目》认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”。59汪昂

《汤头歌诀》亦有“大约古用一两，今用一钱足矣。”

60《伤寒论》中非衡器计量药物的实测（表一）药名原文用量所在方剂实测重量《药典》最大用量药物产地药物来源大枣30枚炙甘草汤120g15g河北鼠李科附子3枚桂枝附子汤36g15g四川毛莨科半夏半升小柴胡汤67g9g贵州天南星科杏仁70个麻黄汤23g9g内蒙蔷薇科石膏12枚鸡子大木防已汤832g60g河北硫酸盐类矿物硬石膏族芒消1升大陷胸汤154g12g陕西含硫酸盐的天然矿物芒硝族桃仁50个桃核承气汤17g9g河北蔷薇科五味子半升小青龙汤44g9g辽宁木兰科61《伤寒论》中非衡器计量药物的实测（表二）药名原文用量所在方剂实测重量《药典》最大用量药物产地药物来源吴茱萸2升当归四逆加吴茱萸生姜汤208g4.5g贵州芸香科虻虫30个抵当汤5g1.5g河北虻科昆虫复带虻的雌虫体水蛭30个抵当汤108g3g河北水蛭科动物蚂蟥赤小豆1升麻黄连轺赤小豆汤150g30g河北豆科麦门冬1升竹叶石膏汤108g12g四川百合科栝楼实1枚小陷胸汤30g15g河北葫芦科注：1.“升”据东汉1升合今200毫升计算

2.考虑汉代鸡蛋较现代为小，故石膏重量以现在鸽子蛋计算。鸽子蛋平均短径2.2cm长径3～4.1cm3.《药典》最大量参照2005年《中华人民共和国药典》

62经方药物剂量问题产生的后果用药剂量减少，药味增多对一些急危重症的临床疗效降低63病种药物平均用量（用量范围g）药典最大用量倍数

糖尿病

黄连25.54（3-120）24（2-5）黄芩30.48（9-60）7（3-9）知母30.78g（9-60）5（6-12）天花粉29.92g（9-60）4（10-15）肾病

水蛭7.02g（1.5-30）10（1.5-3）

周围神经病变制川乌16.16g（3-60）20（1.5-3）桂枝23.38g（6-45）5（3-9）失眠

酸枣仁31.84g（15-180）12（9-15）经方用量临床应用范围645.注重煎服，合理配伍

合理配伍、重视药物的煎煮和服用方法，能够大大提高临床用药的安全性。

煎煮时间：川乌、草乌、附子用至15g必须先煎4h，用至30g必须先煎8h左右，且口尝至不麻。

服用方法：少量频饮，小量试服，一可观察药证是否相合，有无剧烈反应；二可通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度。大乌头汤与白蜜同服。桂枝汤药后啜热粥。

合理配伍：苦寒伤胃，佐以辛温；清热泻火，不忘收敛。

65病例六难治性糖尿病胃瘫66卫某女54岁主诉：严重恶心呕吐伴消瘦2年。现病史：患者1999年因消瘦乏力，查FPG19mmol/l,被诊为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近两年频繁出现严重恶心呕吐，发作时不能进食任何食物，亦不能饮水，仅靠静脉高营养维持。体重由126斤下降至82斤，伴大便秘结，最长时数周一行，非泻药不下。曾求诊于多家权威医院，用多种胃肠动力药，均未获效。67刻下症：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色黯淡无光，颧高颊削，频繁恶心呕吐，呕吐咖啡色胃液。平素便秘，数日不解，甚则非开塞露不能，畏寒肢冷。胃脘中振水声常持续整晚。由家人背入诊室，患者表情痛苦，无力言语，只能由家人代诉。68西医诊断：糖尿病合并重度胃瘫中医诊断：呕吐

脾肾阳衰，升降失司诊断：69处方附子理中汤、旋覆代赭汤合四君子汤加减

淡附片30g

干姜15g

茯苓120g炒白术30g红参15g

代赭石15g旋覆花15g黄连30g

清夏30g炙甘草15g生大黄15g肉苁蓉30g

水煎服（单煎兑入）（先煎8h）（单包）（包煎）70

疗效患者服药2剂后，呕吐即止，少量进食，大便始通。一月后复诊时，其间仅有一次轻微呕吐（乃注射胰岛素引起的低血糖所致）。停用胰岛素后未再发生呕吐。治疗已获效，因而一鼓作气，附子增量至60g。

三诊时患者体重已由82斤增至96斤,精神饱满，面色红润，活动自如，与前后判若两人。随访患者呕吐未作，体重增至106斤。71临床应用体会1.煎服方法：附子先煎8h，一剂药多次频频饮服，大黄单包，根据大便次数调整剂量2.反药、佐药的应用：附子、半夏，大剂量黄连佐以干姜